La trisomie 21, ou syndrome de Down, est une anomalie chromosomique qui touche environ 1 grossesse sur 400. Elle est due à la présence de trois chromosomes 21 au lieu de deux dans les cellules de l'individu. Un dépistage de la trisomie 21 est systématiquement proposé à toutes les femmes enceintes, quel que soit leur âge, afin d'évaluer la probabilité que l'enfant à naître soit atteint de cette anomalie. Il est essentiel pour les futurs parents de bien comprendre les différentes étapes de ce dépistage, l'interprétation des résultats et les implications émotionnelles qui peuvent en découler.
Le dépistage prénatal de la trisomie 21
Le dépistage prénatal de la trisomie 21 est un ensemble d'examens proposés aux femmes enceintes pour évaluer le risque que leur bébé soit porteur de cette anomalie. Il ne s'agit pas d'un diagnostic, mais d'une évaluation statistique. Ce dépistage se déroule généralement en plusieurs étapes :
Dépistage combiné du premier trimestre
Réalisé entre la 11e et la 14e semaine de grossesse, ce dépistage associe :
- Une échographie mesurant la clarté nucale (épaisseur de la nuque du fœtus). La mesure échographique de la clarté nucale (C.N.) est effectuée entre 11 et 13 SA et 6 jours. Il existe en effet, chez tous les embryons et de façon transitoire, entre la 11ème et la 13ème semaine d'aménorrhée, un œdème dans la partie postérieure du cou, entre la peau fœtale et les tissus rétro-cervicaux.
- Une prise de sang analysant les marqueurs sériques maternels, tels que la PAPP-A (pregnancy associated plasma protein A) et l'hCG (hormone choriogonadotrope). Ultérieurement (1987), le taux de l'hormone choriogonadotrope, sécrétée par le tissu endocrine placentaire, fut repéré comme un autre marqueur sérique maternel de la trisomie 21. Le sérum de la femme enceinte portant un fœtus atteint de trisomie 21 présente un taux anormalementélevé d'hormone choriogonadotrope. En 1990, deux auteurs proposèrent d'utiliser le dosage spécifique de la chaîne ß libre de l'hCG, produite par "nicking" (coupure) de l'hCG intacte (deux sous-unité a et deux sous-unités b) sécrétée par le syncytiotrophoblaste. La concentration sanguine de la chaîne ß libre de l'hCG augmente jusqu'à la 10ème semaine au cours d'une grossesse "normale" puis diminue régulièrement jusqu'au terme. En 1988, un autre marqueur fut mis en évidence, il s'agit de l'œstriol non conjugué. L'œstriol est une hormone stéroïde synthétisée par l'unité fœtoplacentaire et son origine est strictement fœtale.
- La prise en compte de l'âge maternel. L'incidence de la trisomie 21 varie en fonction de l’âge maternel, le risque de naissance d’un enfant atteint de trisomie 21 augmentant de façon exponentielle avec l'âge de la mère. En effet, à 20 ans le risque est de 1/1537, alors qu’il est de 1/214 à 38 ans.
Le résultat de ce dépistage est exprimé sous la forme d'un risque statistique, par exemple 1/100, 1/1000, etc.
Dépistage prénatal non invasif (DPNI)
Si le dépistage combiné révèle un risque intermédiaire (généralement entre 1/51 et 1/1000), un test ADN libre circulant (ADNlc), ou DPNI, est proposé. Ce test consiste en une simple prise de sang chez la mère pour analyser l'ADN fœtal présent dans son sang. Le test ADN LC T21 recherche une surreprésentation statistique du nombre de copies du chromosome 21 au sein de l’ADN libre circulant dans le sang maternel. « Cet ADN libre circulant est un mélange d’ADN issu de cellules maternelles et d’ADN issu majoritairement des cellules trophoblastiques ou placentaires et dans une moindre mesure de la lyse ou apoptose des cellules fœtales passées dans la circulation sanguine maternelle par voie transplacentaire », précise le Dr Delaveyne. La fraction fœtale représente environ 10 % de l’ADN LC. L’ADN fœtal libéré dans la circulation sanguine maternelle est un ADN dégradé détectable dès la 5e-6e SA. Le principe général des tests ADN LC T21 : rechercher une surreprésentation statistique du nombre de séquences d’ADN fœtal du chromosome 21.
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Le DPNI présente une fiabilité supérieure à 99% pour la détection de la trisomie 21. Les faux négatifs sont évalués à 0,08 % seulement. « Les faux positifs sont beaucoup moins nombreux qu’avec les procédures de dépistage en vigueur depuis 2009 », précise le Dr Delaveyne. Les résultats sont généralement disponibles en 5 à 15 jours.
Le diagnostic prénatal de la trisomie 21
Le diagnostic prénatal permet de confirmer ou d'infirmer avec certitude la présence d'une anomalie génétique chez le fœtus. Il repose sur des examens invasifs donnant accès aux cellules fœtales :
- L'amniocentèse : prélèvement de liquide amniotique, réalisé entre 15 et 18 semaines d'aménorrhée. Elle consiste à prélever du liquide amniotique. Elle est également réalisée en guidant une aiguille qui traverse l’abdomen et l’utérus sous échographie. Elle peut être effectuée après la biopsie. Elle est moins risquée ; le prélèvement contient des cellules fœtales qui seront cultivées et dont on étudiera les chromosomes. Cet examen peut se réaliser à partir de 15 SA, c’est-à-dire au début du deuxième trimestre de votre grossesse.
- La choriocentèse (ou biopsie du trophoblaste) : prélèvement de villosités choriales, effectuée plus précocement, entre 11 et 14 semaines. il s’agit d’un prélèvement direct des villosités du chorion (aussi appelé trophoblaste et futur placenta). En cas de risque combiné décelé très important, elle peut être réalisée tôt au 1er trimestre, à partir de 11 SA. Une aiguille, à travers la peau du ventre et du muscle utérin, vient prélever un petit morceau du futur placenta. Le médecin guide l’aiguille avec l’échographe pour faire le prélèvement au bon endroit sans blesser le fœtus. Ce prélèvement doit être fait par un praticien entraîné dans un centre spécialisé (centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal - CPDPN).
- La cordocentèse : prélèvement sanguin au cordon, plus rare et réalisée après 20 semaines.
Ces examens comportent un léger risque de fausse couche (0,3 à 1% selon les études récentes) et ne sont proposés qu'en cas de risque élevé ou suspicion forte d'anomalies chromosomiques.
L'analyse des cellules fœtales permet d'établir un caryotype, qui révèle la présence éventuelle d'un chromosome 21 surnuméraire (diagnostic de la trisomie 21) ou d'autres anomalies chromosomiques potentielles. En cas de résultat positif au DPNI, un diagnostic invasif (amniocentèse ou choriocentèse) reste nécessaire pour confirmer avec certitude la présence d'une anomalie chromosomique.
Interprétation des résultats du dépistage de la trisomie 21
Les résultats du dépistage de la trisomie 21 sont généralement exprimés sous forme de ratio, comme 1/300 ou 1/50. Ce chiffre indique la probabilité que le bébé soit porteur de la trisomie 21. Plus le dénominateur est élevé (1/1000 par exemple), plus le risque est faible. À l'inverse, un ratio comme 1/50 indique un risque plus important.
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Selon les recommandations actuelles, un risque inférieur à 1/1000 est considéré comme faible, tandis qu'un résultat supérieur ou égal à 1/50 est considéré comme élevé.
Cas pratiques :
- Risque de 1/850 au dépistage combiné : Ce risque est considéré comme intermédiaire. Un test ADN libre circulant (ADNlc) est proposé. Si le DPNI est négatif, le dépistage s'arrête là. S'il est positif, une amniocentèse est recommandée pour confirmer le diagnostic.
- Risque élevé au DPNI : Une confirmation diagnostique par amniocentèse est nécessaire pour établir avec certitude la présence ou l'absence de cette anomalie chromosomique.
- Anomalie à l'échographie : La détection d'une anomalie cardiaque fœtale lors d'une échographie nécessite une prise en charge spécifique, même si les tests sanguins sont normaux. Une consultation en centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal (CPDPN) sera organisée.
Il est important de noter que le dépistage n'est qu'une estimation statistique et qu'un résultat "à risque" n'est pas un diagnostic.
Délais et communication des résultats
Les délais d'obtention des résultats varient selon les examens. Pour les marqueurs sériques du premier trimestre, comptez généralement 48 à 72 heures après la prise de sang. Le test ADN libre circulant (DPNI) nécessite environ 5 à 10 jours ouvrables après réception par le laboratoire. Les résultats d'un caryotype, réalisé après une amniocentèse ou une choriocentèse, demandent plus de patience : entre 2 et 3 semaines en fonction des laboratoires.
Votre médecin ou sage-femme vous communiquera les résultats dès leur réception.
Implications émotionnelles du dépistage de la trisomie 21
Le parcours de dépistage et de diagnostic prénatal peut générer des émotions intenses. Il est important de se faire accompagner par des professionnels de santé, tels que votre médecin, votre sage-femme ou les équipes spécialisées des centres pluridisciplinaires de diagnostic prénatal (CPDPN). Des psychologues dédiés peuvent également vous apporter un soutien.
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En tant que future mère, vous avez le droit d'être informée de façon claire et complète avant chaque examen, et vous êtes libre de refuser tout examen de dépistage ou de diagnostic, même recommandé.
Le rôle du DPNI (dépistage prénatal non invasif)
Le DPNI est un test de dépistage avancé qui repose sur l'analyse de l'ADN fœtal libre circulant dans le sang maternel. Il offre une fiabilité exceptionnelle, avec une sensibilité et une spécificité supérieures à 99,8% pour le dépistage de la trisomie 21.
Le DPNI est particulièrement recommandé dans plusieurs situations : risque intermédiaire après dépistage par marqueurs sériques (entre 1/51 et 1/1000), grossesses multiples, antécédents de grossesse avec trisomie 21, ou lorsque l'un des parents est porteur d'une anomalie chromosomique impliquant le chromosome 21.
Son coût est d'environ 390€, mais il est pris en charge par l'assurance maladie depuis janvier 2019 pour les indications médicales mentionnées ci-dessus.
Questions fréquemment posées
- Le dépistage de la trisomie 21 est-il obligatoire ? Non, le dépistage est proposé, jamais imposé. Votre consentement éclairé est indispensable et protégé par la loi.
- Le DPNI est-il un diagnostic ? Non, bien qu'il soit très fiable, il reste un test de dépistage avancé. Tout résultat positif doit être confirmé par un examen diagnostique invasif comme l'amniocentèse.
- Peut-on refuser un diagnostic prénatal ? Oui, même face à un résultat de dépistage évocateur, vous restez entièrement libre d'accepter ou de refuser la réalisation d'un diagnostic prénatal.
- Quels sont les délais d'obtention des résultats du DPNI ? Le délai varie entre 5 et 15 jours après le prélèvement sanguin.
- Faut-il être à jeun pour la prise de sang du dépistage de la trisomie 21 ? Non, le dosage sanguin ne nécessite pas d'être à jeun.
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