La néonatologie est une spécialité infirmière dédiée aux soins des nouveau-nés, en particulier ceux nés prématurément ou présentant des complications nécessitant une attention immédiate. Ce cours vise à fournir aux infirmiers les connaissances et compétences nécessaires pour assurer une prise en charge optimale de ces patients vulnérables.
Définition de la Prématurité et Considérations Légales
Les enfants nés avant 37 semaines d'aménorrhée sont considérés comme prématurés. Il est crucial de noter que l'espérance de vie de ces enfants peut se situer entre 22 et 24 semaines. En France, la déclaration de naissance est obligatoire dès 22 semaines d'aménorrhée.
Préparation et Surveillance en Réanimation Néonatale
La réanimation néonatale est un service de soins intensifs pour les prématurés et les nouveau-nés nécessitant une assistance immédiate après la naissance ou dans les premières semaines de vie (jusqu'à 4 semaines). Cette unité est essentielle pour les nouveau-nés confrontés à des problèmes de santé graves, tels que des pathologies respiratoires, infectieuses, neurologiques, digestives, métaboliques ou des malformations. Au-delà des soins spécialisés, l'unité offre un soutien et un accompagnement continus aux familles. En France, sur les 830 000 naissances annuelles, entre 20 000 et 25 000 nouveau-nés requièrent une prise en charge en réanimation néonatale. Parmi eux, un peu plus de deux mille ne survivent pas au-delà de 28 jours.
Matériel de surveillance prêt :
- Scope cardio-respiratoire : avec cordon et 3 électrodes dans la couveuse, alarme en dessous de 80 bpm et au-dessus de 200 bpm, alarme pour une apnée supérieure à 10 à 15 secondes.
- Oxymètre de pouls : mesure de la saturation en O2 de l'hémoglobine.
- Respirateur : air humidifié et réchauffé. Les pressions et l'O2 sont des prescriptions médicales. HOOD (oxygénation à haut débit) peut être utilisé.
- Aspirateur : réglé à -300 mmHg, prêt en permanence. Les sondes d'aspiration sont à usage unique.
Voies d'abord :
- KT périphérique ou KT veineux ombilical (en stérile) : peut rester 5 à 10 jours.
- KT central possible : risque infectieux élevé.
Un score supérieur à 5 signe une détresse respiratoire nécessitant une prise en charge active précoce. Il est impératif de vérifier la perméabilité des voies aériennes supérieures et de l'assurer avec désobstruction rhino-pharyngée (sérum physiologique ou aspiration).
Thermorégulation et Environnement du Nouveau-né
Les centres de thermorégulation des nouveau-nés, surtout chez les prématurés, sont immatures, ce qui entraîne une mauvaise régulation de la température corporelle. Une couveuse est conçue pour fournir un environnement stable et contrôlé aux nouveau-nés, en particulier s’ils sont nés prématurément ou ont des besoins médicaux spécifiques immédiatement après la naissance.
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- Couveuse ouverte : offre un accès facile et direct au nouveau-né pour les soins et les interventions médicales.
- Couveuse fermée : utilisée pour les nouveau-nés ayant une capacité particulièrement réduite à maintenir leur température.
Il est essentiel de respecter le sommeil et le besoin de calme de l'enfant. Pour les plus petits, un box individuel est préférable pour préserver les moments de repos sans soins et limiter l'éclairage agressif.
Alimentation et Digestion
Au début, l'alimentation entérale peut être limitée. La pose de la sonde par la bouche, le plus rapidement possible, sur une déglutition de l'enfant, est une pratique courante.
Dans un contexte de réanimation néonatale, l’allaitement est fortement encouragé et soutenu en raison de ses bénéfices nutritionnels et immunologiques, particulièrement pour les nouveau-nés prématurés ou en état critique. Dès les premières heures suivant la naissance, il est important de commencer à stimuler la lactation. Le colostrum, bien que produit en petite quantité, est extrêmement riche en nutriments et doit être donné au nouveau-né sans délai. L’équipe de réanimation néonatale, y compris les infirmières et les puéricultrices, fournira un accompagnement personnalisé pour la mise en place et le maintien de l’allaitement. Tout le matériel nécessaire pour l’expression et le stockage du lait est mis à disposition dans le service. Les étudiant(e)s doivent former les mères aux bonnes pratiques de collecte, d’étiquetage, de conservation et de transport du lait. Si l’allaitement maternel n’est pas possible ou non désiré, il est important de proposer des alternatives adaptées.
Accompagnement des parents en service de suites de couches ou au domicile :
- C’est le lait le plus adapté pour le nouveau-né. En effet, sa composition est conforme à ses besoins nutritionnels et évolue au cours de la tétée, de la journée et au fil des jours. Les premières gouttes de lait jaune d’or s’appellent le colostrum. La première tétée doit se faire dans la première heure si possible. L’allaitement peut se faire au sein ou au biberon en tirant son lait à l’aide d’un tire lait. Il existe différents types de lait. En première intention, le nouveau-né boira du lait 1er âge jusqu’à 6 mois.
Le change
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- Il est conseillé de réaliser le changement de couche régulièrement, en fonction des tétées toutes les 3-4 heures.
- De l’eau tiède (avec du savon si besoin) ou du liniment peuvent être utilisés. Les lingettes sont à réserver lors de sortie sans point d’eau.
- Le cordon ombilical est mis à l’extérieur de la couche.
Le soin du cordon
- Il est préconisé de le laisser sécher à l’air en le gardant propre. En cas de suintement ou de contact avec des selles ou des urines, nettoyez à l’aide de savon et d’eau ou d’antiseptique. Le clan peut être enlevé lorsque le cordon est sec (48-72h de vie). Il tombera au bout d’une à deux semaines pour former l’ombilic.
Le bain
- Il est réalisé de préférence après 24 heures de vie. Le premier mois, un bain tous les 2-3 jours est suffisant. La température de l’eau est de 37°C.
La désobstruction rhino-pharyngée ou lavage de nez
- Elle sert à fluidifier et évacuer les sécrétions nasales. A réaliser si l’enfant est encombré ou si l’air est sec, toujours avant le repas pour éviter les régurgitations.
L’administration de vitamines
- La vitamine D est administrée une fois par jour jusqu’à18-24 mois dans le cadre de la prévention du rachitisme.
- La vitamine K est donnée à la naissance et J3 chez tous les enfants puis à 1 mois dans le cadre d’un allaitement maternel afin de prévenir le risque hémorragique.
Surveillance Neurologique et Soins Spécifiques
La surveillance neurologique inclut souvent une échographie transfontanellaire. La manipulation du nouveau-né doit être effectuée rapidement, avec douceur et en préparant le matériel à l'avance.
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Prise en Charge de la Douleur et de l'Inconfort
La prise en charge de l’inconfort et de la douleur du nouveau-né en réanimation néonatale est une priorité pour l’équipe soignante, qui reste constamment attentive au bien-être et au confort du bébé pendant son séjour.
- Succion non nutritive : le besoin de succion est un mécanisme de réconfort important pour les nouveau-nés.
- Enveloppement et cocon : créer un environnement rassurant par l’enveloppement du bébé dans un lange, en position de flexion avec les mains proches du visage, peut l’aider à se sentir en sécurité.
- Prévention et gestion de la douleur : l’évaluation régulière de la douleur est essentielle. Si nécessaire, un traitement antalgique peut être administré pour soulager le bébé. Des moyens non médicamenteux sont également utilisés pour limiter la douleur et l’inconfort pendant les soins.
- Le toucher contenant : les nouveau-nés prématurés ont une peau extrêmement sensible ; par conséquent, bien que les caresses puissent sembler inconfortables, un toucher doux et contenant peut être très apaisant.
Accueil et Participation des Parents
L'accueil des parents est primordial. Il est essentiel de les faire participer au maximum à la vie de l'enfant, de ne rien leur cacher et de les convaincre qu'aucune information ne leur sera dissimulée.
Rôle de l'Infirmier(e) en Réanimation Néonatale
Le rôle de l’infirmier(e) en réanimation néonatale comprend l’utilisation de divers dispositifs médicaux de pointe, l’application rigoureuse de protocoles de soins et la surveillance continue pour détecter tout signe avant-coureur de complications mettant la vie du bébé en danger. Les nouveau-nés admis dans ce service peuvent venir de diverses unités hospitalières telles que la néonatalogie, le bloc obstétrical, la maternité, les urgences pédiatriques, la pédiatrie ou à la suite d’un transfert inter-hospitalier par le service mobile d’urgence et de réanimation (SMUR) pédiatrique. En ce qui concerne la charge de travail, la loi impose la nécessité d’au moins un infirmier ou une infirmière, spécialisé(e) en puériculture ou expérimenté(e) en néonatologie pour deux nouveau-nés hospitalisés en réanimation néonatale. Le travail en réanimation néonatale se déroule tout au long de l’année, nécessitant une couverture continue, y compris les week-ends et jours fériés.
Prématurité et Ventilation
Prématurité : les bébés nés prématurément (avant 37 semaines de grossesse) sont particulièrement à risque en raison de leur développement incomplet, notamment au niveau pulmonaire, cardiovasculaire et neurologique.
- Ventilation non invasive (VNI) : moins invasive, elle est fréquemment utilisée pour soutenir les nouveau-nés ayant des difficultés respiratoires modérées.
- Ventilation invasive (VI) : dans les cas plus sévères, la ventilation invasive peut être nécessaire.
Organisation des Soins Néonatals en France
Le système de gradation défini par le plan de périnatalité de 1994 et les SROSS représente la pierre angulaire de l’organisation des soins néonatals et obstétriques en France.
- Les centres de type II assurent 24h/24 la surveillance et les soins spécialisés des nouveau-nés à risque, dont l’état s’est déstabilisé après la naissance.
- Les centres de type III prennent en charge la surveillance et les soins spécialisés des nouveau-nés qui présentent des détresses graves ou des risques vitaux nécessitant des soins de réanimation.
Gestion de l'Urgence et Hygiène
- Gestion de l’urgence : maîtriser les procédures et protocoles d’urgence spécifiques au service.
- Règles d’hygiène et d’asepsie : l’adhésion stricte aux règles d’hygiène et d’asepsie est primordiale pour prévenir les infections nosocomiales.
Modifications Physiologiques à la Naissance
A la naissancea. Modifications physiologiques
- Chez le nouveau-né à terme sain, des modifications physiologiques s’effectuent lors du passage de la vie fœtale à la vie extra utérine, entre autre au niveau du :Système cardio-vasculaire : Afin de permettre un équilibre à la circulation sanguine, deux shunts sont mis en place, déviant la plus grande partie du sang de la circulation pulmonaire. En effet pendant la vie fœtale, cette circulation ne peut absorber la totalité du débit sanguin. Il existe une communication directe entre l'oreillette droite et gauche, permettant au sang de l'oreillette droite de passer directement dans l'oreillette gauche à travers le foramen ovale, shuntant ainsi les poumons. Le sang circule également en quantité réduite de l'oreillette droite à travers les valvules tricuspides dans le ventricule droit. Le sang va shunter les poumons en passant du tronc pulmonaire dans l'aorte directement à travers le canal artériel.Le canal artériel, présent pendant la vie fœtale disparaît définitivement vers la 3ème semaine de vie et le foramen ovale se ferme vers le 4ème mois de vie.Système respiratoire :A la naissance, la respiration passe d’une respiration intermittente à des mouvements réguliers et efficaces. Lors du passage dans la filière génitale, une éjection d’une partie du liquide trachéale est effectuée. Le reste de celui-ci est éliminé dans les heures suivant l’accouchement par résorption veineuse et lymphatique. Le surfactant pulmonaire présent dans les alvéoles empêche un collapsus expiratoire.
Le nouveau-né à terme, respirant et ayant un bon tonus, est ensuite positionné en peau à peau sur le ventre de sa mère après un séchage soigneux.
- La mise en place d’un bonnet et d’un bracelet d’identification sont systématiques afin d'éviter les déperditions de chaleur et d'assurer la sécurité de celui-ci.Une tétée d’accueil est proposée à toutes les mères. Si cette dernière accepte, le professionnel laisse le nouveau-né ramper jusqu’au sein par lui même. Une aide peut être apportée. La sage femme pratique un premier examen du nouveau-né : vérification de la perméabilité des choanes, de l’œsophage, de l’anus et dépiste d’éventuelles malformations visibles. Le tonus et les reflexes archaïques sont testés. La Vitamine K est également administrée en prévention du risque hémorragique.Le nouveau-né présente une peau fine. Un fin duvet ou lanugo peut être présent. Il est très souvent recouvert d’une pellicule blanche principalement au niveau des plis cutanés, appelé vernix caseosa.
Les complications éventuelles concernant le nouveau-néPendant l’accouchement
- L’accouchement peut être accompagné d’une aide instrumentale dans le cas d’une souffrance fœtale, mais aussi pour aider à l’expulsion du nouveau-né suite à un retard d’expulsion, un épuisement maternel ou à un effort de poussée et des contractions inefficaces.Il peut également être réalisé via une césarienne si le pronostic maternel et/ou fœtal est engagé.Post partum immédiatUne mauvaise adaptation à la vie extra-utérine entraine des gestes de réanimation plus ou moins importants en fonction des besoins du nouveau-né. Ils sont réalisés en l’absence de mouvements respiratoires efficaces, présence d’une cyanose et/ou de bradycardie. Ils comportent : une aspiration rhinopharyngée, une stimulation, une ventilation en pression positive au masque et un massage cardiaque externe.Voici une liste non exhaustive des situations qui peuvent être rencontrées :La plus fréquente est l'asphyxie du nouveau-né, qui nécessite des manœuvres de réanimation plus ou moins importantes en fonction de la sévérité de celle-ci. La prématurité. Les nouveau-nés qui naissent avant 37 semaines d'aménorrhées sont considérés comme prématurés. En fonction de leur terme de naissance, leur prise en charge varie énormément. La plupart de ces enfants nés avec des complications, se retrouvent hospitalisés dans un service de néonatologie.Pour la majorité des naissances, les enfants abordent une bonne adaptation à la vie extra utérine. Vient donc ensuite un accompagnement en service de maternité, ou bien à domicile pour les mères ayant fait ce choix.
Surveillance du nouveau-né
Surveillance du nouveau-né
- Lors du séjour à la maternité, plusieurs surveillances sont nécessaires.Le nouveau-né va devoir réguler sa température en fonction des conditions extérieures. La prise de la température est réalisée en axillaire, de manière rapprochée après la naissance puis lorsqu’une bonne thermorégulation est acquise, au minimum une fois par jour. La cible est une température entre 36°5C et 37°5C. En dessous, le nouveau-né est souvent marbré. Le mettre en peau à peau puis l’habiller plus chaudement. Au deçà, le découvrir.Les premiers jours, les nouveau-nés vont perdre du poids dû à l’élimination du méconium et à la résorption d’œdèmes. Une perte jusqu’à 10% du poids de naissance est physiologique. La pesée est donc réalisée tous les jours. A partir de J3-J4, le nouveau-né doit reprendre du poids environ 20-30g par jour.Concernant l’élimination, les premières urines doivent être émises dans les 24 premières heures. Des cristaux d’urate peuvent colorés les urines en rose-orange.Les premières selles appelées méconium doivent être éliminées dans les 48 premières heures. Elles sont gluantes, de couleur noir-verdâtre. L’aspect des selles va se modifier au fil des jours en fonction de l’alimentation.Des selles de couleur jaune, ocre bronze ou vert sont normales. Elles peuvent être plus ou moins grumeleuses.Un enfant sain présente une coloration rosée. Son comportement est adapté aux sollicitations, le changement de phases de vigilance est harmonieux. Il peut présenter des trémulations. Ci ces dernières sont fréquentes et intenses, une cause métabolique telle qu’une hypocalcémie, une hypoglycémie ou un syndrome de sevrage est à éliminer.L’ictère est une pathologie liée à la destruction des globules rouges. Lorsqu’ils meurent, de nombreuses transformations au niveau de la rate aboutissant à une dégradation de l'hémoglobine et à la libération de la bilirubine. Cette dernière doit être transformée dans le foie et stockée dans la vésicule biliaire pour être par la suite éliminé du corps par les urines et les selles. L’immaturité du foie peut entrainer une accumulation de la bilirubine dans l’organisme induisant une coloration cutanée jaune-orange.En première intention, le dépistage se fait de manière visuelle à la recherche de cette coloration cutanée associé à une mesure à l’aide d’un bilirubinomètre transcutanée 1 à 2 fois par jour. Dans un second temps, une bilirubinémie peut être réalisée. Un érythème toxique : survient en général entre 24 et 72 heures de vie. C’est un érythème plus ou moins diffus qui peut être accompagné de pustules épaisses et jaunâtres. De l’acné : survient dans les premiers mois de vie.
Dépistages
- Deux dépistages doivent être faits chez tous les nouveau-nés et notés dans le carnet de santé :
Préparation à la sortie de la maternité
- Avant la sortie, le pédiatre réalise un examen clinique et ophtalmologique du nouveau-né qu’il renseignera dans le carnet de santé. Il réalise l’ordonnance de sortie.De plus, la partie sortie de maternité est à compléter. Des conseils de sortie doivent être donnés.
Conseils aux stagiaires en réanimation néonatale
- Faites preuve de curiosité : soyez proactifs dans votre apprentissage, posez des questions et cherchez à comprendre les fondements des soins prodigués.
- Demandez systématiquement de l’aide en cas de doute : il n’y a pas de place pour l’improvisation dans ce service hautement spécialisé. La moindre erreur peut avoir de graves conséquences.
- Saisissez l’opportunité d’apprendre avec l’équipe multidisciplinaire : profitez de l’expertise et de l’expérience des professionnels de santé qui travaillent autour de vous. N’hésitez jamais à solliciter les membres de l’équipe pour des explications ou des démonstrations pratiques.
Le stage en réanimation néonatale offre aux stagiaires une immersion dans un environnement hautement spécialisé, leur permettant de développer des compétences dans la prise en charge de nouveau-nés. Ils apprendront à gérer des situations d’urgence vitales, à interpréter des signes vitaux complexes et à appliquer des soins spécifiques aux prématurés et aux nourrissons malades.
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