L'Assistance Médicale à la Procréation (AMP), souvent désignée par l'acronyme PMA (Procréation Médicalement Assistée), englobe un ensemble de pratiques cliniques et biologiques où la médecine intervient pour faciliter la procréation. Ces techniques visent à aider les individus et les couples confrontés à des problèmes d'infertilité ou à des situations médicales spécifiques qui rendent la conception naturelle difficile, voire impossible.
Définition Générale de la PMA
Selon l’article L2141-2 du code de la santé publique, l'assistance médicale à la procréation a pour objet de remédier à l'infertilité d'un couple ou d'éviter la transmission à l'enfant ou à un membre du couple d'une maladie d'une particulière gravité. Le caractère pathologique de l'infertilité doit être médicalement diagnostiqué.
Conditions Légales et Éthiques
La loi encadre strictement la PMA, en définissant les conditions dans lesquelles elle peut être mise en œuvre. Un couple composé de 2 êtres vivants, l'homme et la femme formant le couple doivent être vivants, en âge de procréer et consentir préalablement au transfert des embryons ou à l'insémination.
Plusieurs situations font obstacle à l'insémination ou au transfert des embryons :
- Le décès d'un des membres du couple
- Le dépôt d'une requête en divorce ou en séparation de corps
- La cessation de la communauté de vie
- La révocation par écrit du consentement par l'homme ou la femme auprès du médecin chargé de mettre en œuvre l'assistance médicale à la procréation.
Évolution Législative et Accès à la PMA
La loi de bioéthique de 2021 a marqué un tournant en élargissant l'accès à la PMA à toutes les femmes, qu'elles soient en couple (avec un homme ou une femme) ou célibataires. Les personnes receveuses doivent être en âge de procréer et effectuer leur démarche dans le cadre médical et légal de l'assistance médicale à la procréation.
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L’autoconservation des gamètes à but non médical est désormais possible :
La congélation et la conservation de ses propres gamètes (ovocytes ou spermatozoïdes) pour éventuellement les utiliser plus tard sont désormais possibles :
- Pour les femmes : à compter du 29ème anniversaire et jusqu’au 37ème anniversaire.
- Pour les hommes : à compter du 29ème anniversaire et jusqu’au 45ème anniversaire.
Les gamètes autoconservés pourront alors être utilisés :
- Jusqu’au 45ème anniversaire pour la femme qui a vocation à porter l’enfant
- Jusqu’au 60ème anniversaire pour l’homme
Techniques d'Assistance Médicale à la Procréation
Les techniques d'AMP servent à permettre la conception d’enfant en facilitant la fécondation dans le corps d’une femme (insémination artificielle de sperme ou IA) ou en la remplaçant par une fécondation « artificielle » d’un ovocyte par un spermatozoïde (Fécondation in vitro ou FIV, Injection IntraCytoplasmique de spermatozoïde ou ICSI) suivie d'un transfert de l’embryon dans l'utérus.
Insémination Artificielle (IA)
L'insémination artificielle (IA) consiste à introduire directement les spermatozoïdes dans l'utérus de la femme, facilitant ainsi la rencontre avec l'ovule. Elle est particulièrement recommandée dans les cas d’anomalies modérées du sperme (avec au moins un million de spermatozoïdes mobiles). Une insémination artificielle avec le sperme d’un donneur aura lieu dans le cas d’une infertilité d’origine masculine (azoospermie : absence totale de spermatozoïdes dans le sperme du conjoint ou teratospermie sévère : nombreuses anomalies des spermatozoïdes).
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Fécondation In Vitro (FIV) et ICSI
La fécondation in vitro (FIV) est une technique où la fécondation de l'ovocyte par le spermatozoïde se déroule en laboratoire, en dehors du corps de la femme. Ces techniques de PMA sont dites « in vitro » puisque la fécondation se passe en dehors du corps de la femme. Il existe plusieurs types de FIV, dont la FIV classique et l'ICSI (Injection Intra-Cytoplasmique de Spermatozoïde), où un seul spermatozoïde est injecté directement dans l'ovocyte.
Étapes Clés de la FIV
- Stimulation ovarienne: L’objectif de la stimulation, un traitement hormonal administré par injection, est d’une part d’obtenir le développement simultané de plusieurs follicules et d’autre part de pouvoir prélever des ovocytes avant l’ovulation. Ce traitement est surveillé de façon adaptée par des échographies et des dosages hormonaux.
- Ponction ovarienne: Lorsque les follicules seront matures, le déclenchement de l’ovulation. Elle est réalisée par voie vaginale sous contrôle échographique, et sous anesthésie ou analgésie. Après la ponction, les liquides folliculaires contenant les ovocytes (ou ovules) sont transmis au laboratoire. Tous les follicules.
- Fécondation in vitro: Après le recueil et la préparation, les spermatozoïdes sont simplement déposés au contact des ovocytes dans une boîte de culture contenant un milieu liquide nutritif et placée dans un incubateur à 37° C. Les spermatozoïdes mobiles viennent spontanément, sans aide extérieure, au contact de l’ovocyte. Un seul spermatozoïde fécondera celui-ci. Dans certaines situations, la technique de la FIV peut être associée à l’ICSI : un seul spermatozoïde.
- Culture embryonnaire: Le lendemain de la ponction, les ovocytes fécondés (ou zygotes) sont identifiables par la présence de 2 noyaux, appelés pronucleï : l’un provient de l’ovocyte, l’autre du spermatozoïde. Tous les ovocytes ne sont pas forcément fécondés. Les zygotes deviennent des embryons de deux à quatre cellules en 24 heures, puis de six à huit cellules 24 heures plus tard.
- Transfert embryonnaire: Dans la majorité des cas, les embryons sont transférés deux à trois jours après la ponction dans l’utérus. Le transfert embryonnaire est un geste simple et indolore qui est parfois pratiqué sous contrôle échographique. Il est réalisé au moyen d’un cathéter fin et souple introduit par voie vaginale dans l’utérus, la patiente étant allongée en position gynécologique. L’embryon est déposé à l’intérieur de l’utérus.
- Congélation embryonnaire: Le nombre d’embryons obtenus peut être supérieur au nombre d’embryons transférés. Dans ce cas, les embryons non transférés dits « surnuméraires » et qui présentent des critères de développement satisfaisants peuvent être congelés. Ces embryons, après décongélation, pourront être placés dans l’utérus.
Préservation de la Fertilité
I.-Toute personne dont la prise en charge médicale est susceptible d'altérer la fertilité ou dont la fertilité risque d'être prématurément altérée peut bénéficier du recueil ou du prélèvement et de la conservation de ses gamètes ou de ses tissus germinaux en vue de la réalisation ultérieure, à son bénéfice, d'une assistance médicale à la procréation, en vue de la préservation ou de la restauration de sa fertilité ou en vue du rétablissement d'une fonction hormonale.
Le recueil, le prélèvement et la conservation mentionnés au premier alinéa sont subordonnés au consentement de l'intéressé et, le cas échéant, à celui de l'un des parents investis de l'exercice de l'autorité parentale ou du tuteur lorsque l'intéressé est mineur, après information sur les conditions, les risques et les limites de la démarche et de ses suites.
Parcours de PMA: Étapes et Considérations
Avant de débuter votre prise en charge en procréation médicalement assistée (PMA), gardez à l’esprit qu’il n’existe pas de parcours type. Inutile de comparer votre projet grossesse avec celui d’un autre couple. Selon l’Organisation Mondiale de la Santé, l’infertilité se traduit chez un couple par « une incapacité à concevoir un enfant après plus de douze mois de rapports sexuels réguliers sans utilisation de moyen de contraception ». Il s’avère donc nécessaire de consulter un gynécologue au-delà de ce délai. Il est indispensable que les deux membres du couple soient présents lors de cette consultation.
Consultation Initiale et Bilan de Fertilité
Au cours de celle-ci, le gynécologue réalise un entretien avec le couple concernant le désir d’enfant. Parmi les thèmes abordés, les antécédents médicaux, chirurgicaux et familiaux de chacun seront notamment discutés. Cet entretien est suivi d’un examen gynécologique auquel sont ajoutés des examens complémentaires chez la femme comme chez l’homme.
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Examens Complémentaires
- Bilan hormonal: Cet examen sanguin a pour but d’analyser le fonctionnement du système endocrinien de la femme : des anomalies de la sécrétion hormonale pouvant altérer la fonction de reproduction féminine.
- Échographie pelvienne: Elle permet d’évaluer le CFA (compte de follicules antraux). Couplé au dosage de l’AMH, cet indicateur permet d’estimer la réserve ovarienne, c’est-à-dire le nombre de follicules capables de se développer en vue de l’ovulation.
- Hystérosalpingographie: Il s’agit d’un examen radiographique permettant d’analyser l’utérus et les trompes à l’aide d’un produit de contraste.
- Spermogramme et spermocytogramme: Le spermogramme permet de mettre en évidence une infertilité d’origine masculine. Complémentaire au spermogramme, le spermocytogramme consiste à étudier la qualité du sperme après coloration des spermatozoïdes.
- Spermoculture: Cet examen consiste à rechercher la présence d’éventuelles infections bactériennes dans le sperme. Celles-ci sont totalement anormales et peuvent être à l’origine d’une infertilité masculine.
Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP)
Cette consultation chez le gynécologue a lieu alors que les deux membres du couple ont réalisé les tests de fertilité prescrits. Les résultats sont expliqués aux patients : les causes de l’infertilité (masculine, féminine ou mixte) peuvent alors être déterminées. Dans certains cas cependant, les causes peuvent rester inexpliquées, aucune anomalie ou pathologie n’ayant été mise en évidence lors du test de fertilité. A ce stade, l’infertilité est diagnostiquée et les causes sont connues. Vous serez donc dirigés vers une prise en charge en procréation médicalement assistée (PMA). Cette réunion a lieu en l’absence des patients. Elle réunit l’ensemble de l’équipe médicale (gynécologues et médecins biologistes).
Aspects Administratifs et Consentements
Cette réunion est l’occasion de remplir le dossier administratif (pièces d’identité, acte de naissance, procédure de demande de remboursement des actes médicaux). C’est lors de cette réunion que sont signés les consentements. Le couple valide ainsi le parcours PMA choisi.
Stimulation Ovarienne et Monitorage
Elle a lieu entre le premier et le troisième jour des règles. L’objectif de cette consultation est d’obtenir l’ordonnance donnant accès au traitement de stimulation ovarienne. Le bon déroulement de la stimulation ovarienne est crucial pour la suite du parcours PMA. Les chances de succès dépendent en grande partie de cette phase. Les erreurs de traitement sont fréquentes ! La phase de stimulation ovarienne a une durée moyenne de 2 à 3 semaines. Il n’y a pas de durée précise de traitement, cela dépend essentiellement de la réponse de la patiente aux hormones. Le bon déroulement de cette phase est contrôlé à partir du dixième jour, toutes les 48 heures par le gynécologue.
L’échographie permet de quantifier le nombre de follicules en croissance dans l’ovaire. Chacun d’entre eux renferme un ovocyte pouvant être fécondé par un spermatozoïde. Les taux de LH sont mesurés afin de s’assurer que l’ovulation n’a pas eu lieu spontanément. Le 17β-œstradiol est également dosé : cette hormone ovarienne est le reflet de la maturation des follicules. En fonction des résultats du monitorage ovarien, votre traitement est adapté par le gynécologue.
Lorsque les follicules ovariens ont atteint une taille suffisante et que les taux d’hormones sont jugés optimaux, l’ovulation est déclenchée. Une heure précise sera communiquée à la patiente par l’équipe médicale. Il est très important que vous respectiez précisément l’heure indiquée par votre médecin pour le déclenchement de l’ovulation. En effet, celle-ci aura lieu 36 à 40 heures suivant votre injection. L’insémination des spermatozoïdes (dans le cas d’un protocole d’insémination intra-utérine) ou la ponction ovocytaire (dans le cas d’un protocole de fécondation in vitro) sera réalisée 36 heures après le déclenchement.
Suivi de Grossesse
Si l’implantation d’un blastocyste a eu lieu dans l’endomètre, les cellules embryonnaires commencent à se multiplier intensément. Celles-ci contribuent à la formation du futur placenta : un organe clé de la grossesse qui produit les principales hormones. En fonction du protocole, le dosage de ß-hCG peut avoir lieu plus ou moins tôt. Un résultat supérieur à 50 mUI/ml est signe d’une grossesse. Ce premier examen échographique permet de dater précisément la grossesse et d’exclure toute anormalité telles que les grossesses extra-utérines.
Aspects Légaux et Droits des Salariés
Suite à la publication de la loi du 26 janvier 2016 modernisant notre système de santé au JO du 27 janvier 2016, les entreprises doivent tenir compte de certaines modifications intervenues au bénéfice des salariées bénéficiant d'une assistance médicale à la procréation (PMA).
Protection contre les Discriminations
Selon le nouvel article L 1225-3-1 inséré dans le code du travail par l’article 87 de la loi, les salariées inscrites dans un parcours d’assistance médicale à la procréation bénéficient d’une protection contre les discriminations identique à celle accordée aux femmes enceintes.
Autorisations d’Absences Rémunérées
L’article 87 de la loi modifie l’article L 1225-16 du code du travail. En conséquence :
- La salariée bénéficie d’une autorisation d’absence pour les actes médicaux nécessaires (tels que prévus par les articles L 2141-1 et suivants du Code de la santé publique)
- Son conjoint salarié (ou son partenaire lié par un PACS ou bien encore la personne vivant maritalement avec elle) est également autorisé à s’absenter pour assister à 3 de ces examens pour chaque protocole du parcours d’assistance médicale à la procréation.
Ces absences :
- Donnent lieu au maintien de la rémunération
- Sont assimilées à une période de travail effectif pour la détermination de la durée des congés payés ainsi que pour les droits légaux ou conventionnels acquis liés à l'ancienneté dans l'entreprise.
Rôle de l'Agence de la Biomédecine
L’Agence de la biomédecine encadre l’ensemble des activités liées à l’assistance médicale à la procréation en France.
Missions Principales
- Encadrer les pratiques médicales: L’Agence de la biomédecine participe à l’élaboration de la réglementation qui encadre ces pratiques et veille à sa mise en œuvre.
- Assurer la qualité et la sécurité des soins: L’Agence assure le suivi, l’évaluation et le contrôle des activités liées à l’assistance médicale à la procréation.
- Informer et accompagner le grand public: L’Agence de la biomédecine informe le grand public sur l’assistance médicale à la procréation, ses conditions d’accès et les parcours possibles.
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