La grossesse est une période de transformation et de vulnérabilité accrue, où la prudence est de mise concernant la prise de médicaments. De nombreux médicaments, même ceux disponibles sans ordonnance, peuvent présenter des risques pour la mère et le fœtus en développement. Cet article vise à fournir une information complète et structurée sur les contre-indications médicamenteuses pendant la grossesse, en abordant les différents stades de la grossesse et les catégories de médicaments à risque.
Risques et Périodes de la Grossesse
Les risques associés à la prise de médicaments pendant la grossesse varient considérablement en fonction du stade de la grossesse. Il est crucial de comprendre ces différentes phases pour évaluer correctement les risques potentiels.
Période Pré-Embryonnaire (Conception à 12 Jours)
Pendant les dix à douze jours suivant la conception, les conséquences de la prise d'un médicament sont généralement faibles. À ce stade, l'embryon a très peu d'échanges avec la mère. Cependant, il faut parfois prendre en compte les médicaments absorbés avant même la conception. En effet, la durée de vie de certains médicaments dans l'organisme est très longue et l'embryon peut être exposé même si la prise a eu lieu avant le début de la grossesse.
Période Embryonnaire (13ème au 56ème Jour)
La période dite embryonnaire couvre le premier trimestre de la grossesse, du treizième au cinquante-sixième jour après la conception. Cette période est cruciale car elle correspond à la formation des organes de l'embryon. Les substances qui présentent une toxicité pendant cette période sont dites tératogènes. Ces substances atteignent le plus souvent un organe en particulier, sensible à une famille de médicaments à un moment précis de son développement. Certaines substances sont extrêmement toxiques pendant la période de formation des organes. C'est le cas de l'isotrétinoïne (Contracné, Curacné, Procuta) et de l'acitrétine (Soriatane), indiquées respectivement dans des formes graves d'acné et de psoriasis, et qui présentent un risque élevé de malformation. La grossesse est une contre-indication absolue en cas de traitement par l'un de ces produits. De ce fait, la prise de ces médicaments s'accompagne impérativement de mesures contraceptives strictes. Un test de grossesse doit être pratiqué tous les mois et le résultat négatif de ce test doit être présenté pour le renouvellement de l'ordonnance.
Période Fœtale (Du 3ème Mois à l'Accouchement)
La période dite fœtale couvre la longue période du troisième mois jusqu’à l’accouchement. C’est une phase de croissance et de maturation des organes déjà en place. Les conséquences d’un médicament sur le fœtus peuvent être multiples : une atteinte de la croissance des organes, une atteinte de leur maturation, une anomalie de leur fonctionnement, ou un risque d’apparition de maladie pendant l’enfance ou l’âge adulte. Pendant la période fœtale, plusieurs classes médicamenteuses sont contre-indiquées car elles font courir un risque au fœtus ou au nouveau-né.
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Période Néonatale (Naissance et Semaines Suivantes)
La période dite néonatale couvre le moment de la naissance ainsi que les quelques semaines qui la précèdent et qui la suivent. Certains médicaments ne doivent pas être utilisés pendant cette période, car ils peuvent gêner le travail lors de l’accouchement ou présenter des effets indésirables dans les premiers jours de la vie. En effet, les fonctions d’élimination du foie et des reins du nourrisson sont encore immatures à la naissance et il lui est difficile d’éliminer les médicaments présents dans son organisme du fait d’un traitement en fin de grossesse. L’élimination totale des substances médicamenteuses de son organisme peut prendre de plusieurs jours à plusieurs semaines.
Médicaments à Éviter ou à Utiliser avec Précaution
Pendant la grossesse, un grand nombre de médicaments que l‘on consomme habituellement deviennent potentiellement dangereux. Tandis que certains médicaments sont strictement contre-indiqués, d’autres ne doivent être pris qu’à un certain moment de la grossesse ou bien lorsque votre santé nécessite impérativement un traitement.
Antibiotiques
Certaines familles d’antibiotiques sont sans danger pour le fœtus et peuvent être prescrites au cours d’une grossesse, c’est notamment le cas des pénicillines qui sont utilisées pour soigner l’angine. Les antibiotiques de la famille des quinolones sont habituellement contre-indiqués ou déconseillés. Des atteintes articulaires ont été observées chez les enfants traités après la naissance avec des quinolones.
Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens (AINS)
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont les médicaments les plus utilisés dans le monde, notamment parce qu’ils sont délivrés sans ordonnance en pharmacie. Néanmoins, l’aspirine et ses dérivés peuvent être toxiques pour le bébé, plus particulièrement sur les plans cardiaque, pulmonaire et rénal. Ainsi, la prescription d’AINS est formellement contre-indiquée à partir du 6e mois de grossesse par l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé ( ANSM). Malgré cela, leur utilisation doit tout de même être évitée au cours des 5 premiers mois. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (tels que l’ibuprofène ou le kétoprofène) et l’aspirine à forte dose (dose supérieure à 500 mg par jour) sont formellement contre-indiqués pendant les 4 derniers mois de la grossesse. Des effets néfastes pour la mère et l'enfant à naître ont été mis en évidence lorsqu'ils sont utilisés au cours de cette période ; le risque existe même avec une seule prise et même si la grossesse est à terme. Lorsque les AINS sont destinés à une application locale, ils peuvent traverser la peau et passer dans le sang. Ils exposent ainsi le fœtus aux mêmes risques que lorsque ces médicaments sont pris par voie orale, en particulier lorsqu’ils sont appliqués sur une large surface de peau ou sous un pansement.
Antidépresseurs et Somnifères
Les antidépresseurs bouleversent le fonctionnement des reins et sont donc déconseillés au cours d’une grossesse. Quant aux somnifères, ils ne doivent pas être utilisés sans avis médical. En effet, la prise répétée d’un somnifère de la famille des benzodiazépines en fin de grossesse peut être responsable d’effets indésirables chez le nouveau-né. Des études suggèrent un possible risque de malformation cardiaque avec les antidépresseurs ISRS, notamment la paroxétine et la fluoxétine. De plus, une étude québécoise publiée en décembre 2015 suggère, sans toutefois la démontrer, une augmentation du risque de troubles autistiques chez les enfants nés de mère traitée par un antidépresseur de la famille des inhibiteurs de recapture de la sérotonine (ISRS) pendant le 2e et le 3e trimestre de la grossesse.
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Médicaments contre l'Acné et le Psoriasis
Pour assurer la bonne santé de chacun, les femmes ayant recours à un traitement contre l’acné doivent signer un document conservé par le médecin, attestant avoir reçu les informations nécessaires. L'isotrétinoïne est responsable de graves malformations chez l'enfant à naître en cas de prise pendant la grossesse. La patiente reçoit une notice et doit signer un document conservé par le médecin, dans lequel elle atteste avoir reçu les informations nécessaires. Tous les mois, lors de chaque renouvellement de traitement, un test sanguin de grossesse négatif datant de moins de trois jours doit être présenté au médecin. L'acitrétine est responsable de graves malformations chez l’enfant à naître en cas de prise pendant la grossesse. Une contraception rigoureuse est indispensable avant le début du traitement et pendant toute sa durée. Par prudence, la contraception est poursuivie trois ans à compter de l’arrêt du traitement, en raison de la persistance de la substance dans l’organisme.
Médicaments pour la Tension Artérielle
Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) et les antagonistes de l'angiotensine II sont formellement contre-indiqués à partir du quatrième mois de la grossesse : ils exposent à une toxicité pour les reins du fœtus. Ils sont déconseillés pendant le premier trimestre de la grossesse. En conséquence, un désir de grossesse nécessite le remplacement de l'IEC ou de l'antagoniste de l'angiotensine II par un autre antihypertenseur. Les bêtabloquants peuvent être prescrits pendant la grossesse si besoin. Si le traitement précède l’accouchement, l'effet du bêtabloquant persiste quelques jours chez le nouveau-né, avec un risque de ralentissement du cœur et d’hypoglycémie.
Anticoagulants
Les anticoagulants oraux (antivitamines K) sont habituellement contre-indiqués chez la femme enceinte car ils exposent à des effets toxiques pour la mère et pour l’enfant à naître.
Antiépileptiques
L’acide valproïque est l'antiépileptique qui a l'effet tératogène le plus important. Il peut entraîner des malformations notamment du cœur, du squelette, de l'appareil digestif ou du système nerveux. D'autres antiépileptiques (carbamazépine, phénobarbital, topiramate par exemple) sont susceptibles d'induire des risques de malformations. En conséquence, un désir de grossesse peut nécessiter une réévaluation du traitement antiépileptique en cours par le médecin.
Lithium
Le lithium augmente le risque de malformations cardiaques. Son utilisation est fortement déconseillée.
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Médicaments contre le Rhume
Les médicaments utilisés dans le traitement du rhume contenant un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) sont formellement contre-indiqués au cours des quatre derniers mois de la grossesse : ils exposent à des effets toxiques même avec une seule prise. Les traitements contenant des vasoconstricteurs décongestionnants (pseudoéphédrine, phényléphrine) sont déconseillés pendant toute la grossesse. Les antihistaminiques sédatifs sont déconseillés au cours de premier trimestre de la grossesse. Ils ne doivent être prescrits après cette période qu’en cas de nécessité absolue. Les antihistaminiques non sédatifs (tels que la cétirizine) n’ont pas montré d’effet malformatif ou toxique chez l'animal et les études publiées chez la femme enceinte sont rassurantes.
Vaccins
Le vaccin contre la rubéole est contre-indiqué. Le vaccin contre la fièvre jaune n’est pas recommandé. Toutefois, le risque lié à la fièvre jaune est infiniment supérieur à celui que fait courir la vaccination.
Autres Médicaments
En cas crise de migraine, les dérivés de l’ergot de seigle sont contre-indiqués pendant la grossesse en raison d’un effet vasoconstricteur sur le placenta et le cordon ombilical, néfaste pour le fœtus. Le paracétamol est l’antalgique généralement conseillé pour traiter la douleur au cours de la grossesse. La codéine, utilisée pour soulager les douleurs modérées à fortes, ne doit être prise qu'après avis médical. En effet, chez le nouveau-né d'une mère traitée par des doses élevées peu avant l’accouchement, une insuffisance respiratoire peut survenir.
L'Importance de l'Information et de la Prévention
Pendant la grossesse, l'automédication n'est jamais anodine. Barrière placentaire perméable, pharmacocinétique bouleversée, risques tératogènes ou fœtotoxiques : derrière un comprimé banal peut se cacher un vrai danger. D'où l'importance, au comptoir, d'avoir les bons réflexes. Chez la femme enceinte, la moindre molécule ingérée peut franchir la barrière placentaire. Or, celle-ci n’est pas une protection hermétique : elle agit davantage comme un filtre, dont la perméabilité varie selon les caractéristiques physico-chimiques de la substance et l’avancement de la grossesse. Par ailleurs, la grossesse modifie tous les paramètres pharmacocinétiques : motilité digestive ralentie, pH gastrique accru, volume de distribution augmenté, hypoalbuminémie, induction ou inhibition enzymatique, élévation de la filtration glomérulaire… En résulte une imprévisibilité majeure du devenir des médicaments, rendant leur usage hors prescription particulièrement risqué. Pourtant, près de 40 % des femmes enceintes déclarent avoir pris un médicament de leur propre initiative au cours de leur grossesse. Et jusqu’à une sur deux lorsqu’il s’agit d’un second enfant.
« En période de grossesse, certains produits peuvent poser souci même s’ils sont en libre accès. Identifier tôt une grossesse : l’information « je suis enceinte » ne vient pas toujours spontanément, notamment dans les toutes premières semaines. Certaines formes galéniques (suppositoires, sirops, crèmes) peuvent être perçues comme moins à risque que les comprimés oraux. Le spectre des risques varie selon le stade gestationnel : tératogénicité pendant l’organogenèse (J21 à S9) et fœtotoxicité au-delà (ex. AINS à partir de 24 SA). La phytothérapie et l’aromathérapie sont souvent plébiscitées par les femmes enceintes pour leur image de naturalité.
Depuis 2019, l’entretien pharmaceutique femme enceinte peut être proposé dès le 1er trimestre et facturé 5 € via le LGO (code acte EFE). Cet échange structuré vise à faire le point sur les traitements, sensibiliser aux risques médicamenteux, adapter la supplémentation (acide folique, vitamine D…) et prévenir les expositions à risque (alcool, tabac, …). Ces pictogrammes ont une valeur informative et préventive, mais ils ne couvrent pas tous les risques, ni tous les médicaments concernés. Si vous êtes enceinte, il vous appartient de toujours vérifier auprès de votre médecin ou votre pharmacien que les médicaments que vous prenez sont compatibles avec votre état.
Conseils et Précautions
- Consultation Pré-Conceptionnelle : Dans un premier temps, une consultation pré-conceptuelle avec votre médecin permettra de faire le point sur les médicaments contre-indiqués au cours de votre grossesse.
- En Cas de Doute : Cependant, si vous avez encore un doute sur un médicament, vous pouvez téléphoner au centre de pharmacovigilance de votre région.
- Informations sur les Médicaments : Des informations importantes sont présentes dans la notice présente dans la boîte des médicaments et accessibles depuis la base de données publique des médicaments, ainsi que et dans le résumé des caractéristiques des produits (RCP) destiné aux professionnels de santé.
- Site Web de Référence : Les professionnels de santé disposent d’une information détaillée sur un site officiel qui fait référence sur l’usage des médicaments pendant la grossesse : lecrat.fr. Il me semble que la notice présente dans les boîtes de médicaments devrait comporter l’adresse de ce site. Encore mieux, un flashcode permettrait d'accéder directement à la page du médicament avec son smartphone, car cette page est souvent plutôt rassurante. Tant qu’à informer, faisons le complètement.
- Pictogrammes sur les Médicaments : L’Agence du Médicament a réagi en annonçant l’apposition de pictogrammes sur les boîtes des médicaments dangereux pendant la grossesse. Je comprends et je soutiens la nécessité d'informer directement le public, mais je trouve que ce message très inquiétant devrait être assorti d’une information plus complète dans la notice, alors que celle-ci se contente le plus souvent d’une phrase évasive renvoyant sur le médecin.
Risques et Effets Potentiels des Médicaments
- Effets Malformatifs : Ils se traduisent par la survenue de malformations chez l’embryon lors de son développement [anomalie du cœur, bec de lièvre, défaut de formation des membres, …).
- Effets Foetotoxiques : Ils se traduisent par un retentissement sur la croissance ou la maturation des organes (faible poids à la naissance, atteintes rénales…).
- Effets Néonataux : Liés le plus souvent à des expositions survenues en fin de grossesse ou pendant l’accouchement.
- Effets à Distance de la Naissance : Ces effets sont diagnostiqués chez l’enfant à distance de la naissance (par exemple : troubles cognitifs, troubles du comportement, troubles survenant à la seconde génération…).
Par ailleurs, pendant la grossesse les nombreux changements physiologiques peuvent entrainer des modifications de l’efficacité de certains médicaments. Attention, certains médicaments qui peuvent être pris à un stade de la grossesse peuvent comporter des risques à un autre stade.
Considérations Pharmacocinétiques
Au cours de la grossesse, il y a une unité tricompartimentale foeto-materno-placentaire. Au cours de la grossesse :
- Le temps de remplissage gastrique est augmenté.
- L’activité sécrétoire est réduite surtout pendant les deux premiers trimestres.
Conséquences : Ces modifications concourent à élever le pH gastrique et le pouvoir tampon, influençant ainsi l’ionisation des molécules acides et bases faibles. En fin de grossesse : le débit sanguin rénal est augmenté de 50%. Conséquences : il existe une augmentation de la filtration glomérulaire (donc augmentation de la clairance à la créatinine).
Évaluation des Risques
- Le risque spontané de malformations congénitales majeures est de l'ordre de 2-3% dans les pays occidentaux et incite à interpréter avec prudence les premières observations de malformations rapportées avec un médicament : elles peuvent être dues au hasard. Certains pathologies chroniques (ex : diabète, épilepsie) sont associées à une augmentation du risque de malformation.
- Le risque lié à la pathologie pour la patiente et son foetus : fièvre, infection, asthme, diabète… L'absence de traitement efficace peut, dans ce cas, s'avérer dangereuse pour la mère et le foetus. Il faut veiller à ne pas "sous-traiter" la patiente.
- Le risque lié au médicament : la prise du plus grand tératogène connu dans l'espèce humaine, la thalidomide, a été associée à un risque variant entre 20 et 50% de malformation. Le valproate de sodium multiplie par un facteur voisin de 10 à 30 le risque naturel d'anomalie de fermeture du tube neural qui est de 0.1%. Ce risque atteint donc une valeur variant de 1 à 3%. Il faut tenir compte de la période d'exposition au médicament qui correspond non seulement à la période de consommation mais aussi au temps nécessaire pour éliminer le médicament. En fonction de la demi-vie du produit et de l'existance de métabolite, la période d'exposition peut s'avérer relativement longue et se poursuivre pendant la période d'organogénèse même si la prise de médicament a été stoppée dès la découverte de la grossesse.
Du 13ème jour jusqu’à la 10ème semaine de grossesse, correspondant à la période embryonnaire ou période d'organogenèse, le risque tératogène est maximal. Par exemple, l’exposition à la thalidomide pendant cette période entraîne un risque élévé d'anomalie du développement des membres (amélie, phocomélie). Certains médicaments sont contre-indiqués pendant cette période car leur effet tératogène a été prouvé ; il s’agit notamment : de la thalidomide, des rétinoïdes, des anti-mitotiques, de la warfarine et autres AVK, de la tétracycline, du lithium (liste non exhaustive). Dans certains cas de pathologie maternelle sévère la grossesse peut être poursuivie en prenant le médicament tératogène grâce à un dépistage des malformations macroscopiques ; par exemple sous lithium - qui entraine un risque de survenue de malformation cardiaque - le foetus est surveillé par échocardiographie cardiaque.
Pour plus d’informations : « Koren G et coll. Drugs in pregnancy : N Engl J Med 1998 ; 338(16) 1128-1137 ».
Les médicaments reconnus comme ayant un risque tératogène maximum (rétinoïdes, thalidomide, anti-mitotiques) sont contre indiqués chez la femme enceinte mais aussi chez toute femme en âge de procréer n’ayant pas de méthode contraceptive fiable.
Jusqu'au mois précédant l'accouchement correspondant à la période foetale ou période de maturation et de croissance des organes en place, on parle de risque de foetotoxicité. Un risque de malformation persiste (exemple, il existe un risque de malformation de l’oreille interne lors de la prise d’aminosides). Les "anti-angiotensine II" donc les inhibiteurs de l’enzyme de conversion et les antagonistes du récepteur de l'angiotensine II (ARA2 ou 'sartans') sont contre-indiqués pendant les deux derniers trimestres en raison du risque d’insuffisance rénale foetale - voire de mort foetale - par hypoplasie rénale. En fin de grossesse, la prise de médicaments expose le nouveau-né (période périnatale) à des effets indésirables particuliers (risque d'imprégnation puis de sevrage néonatal).
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