Introduction
La rotule, ou patella, joue un rôle essentiel dans la mécanique du genou. Elle transmet la puissance du muscle quadriceps au tibia, permettant l'extension du genou. L'instabilité rotulienne, caractérisée par une mauvaise tenue de la rotule dans sa gorge fémorale, peut se manifester par une subluxation (déplacement partiel et transitoire) ou une luxation complète (sortie totale de la rotule). Ces épisodes peuvent provoquer des douleurs, une perte de confiance et un risque d'arthrose précoce du genou. La reconstruction du ligament fémoro-patellaire médial (MPFL) est souvent réalisée pour stabiliser la rotule, mais dans certains cas, une subluxation quadricipitale rotulienne peut persister malgré cette intervention.
Anatomie et Fonction de la Rotule
La rotule est un petit os triangulaire attaché au tendon du quadriceps, glissant dans une gouttière du fémur appelée trochlée fémorale. Cette articulation fémoro-patellaire permet la transmission efficace des forces musculaires et assure la stabilité du genou lors de la marche, de la course ou des mouvements en flexion du genou. En agissant comme une poulie, la rotule augmente la force du quadriceps, protège l’avant du genou et répartit les contraintes mécaniques.
Instabilité Rotulienne : Définition et Manifestations
L’instabilité rotulienne désigne la mauvaise tenue de la rotule dans sa gorge fémorale. Elle peut se manifester sous plusieurs formes :
- Subluxation : déplacement partiel et transitoire, avec sensation de dérobement.
- Luxation complète : sortie totale de la rotule de la trochlée, souvent avec gonflement (hémarthrose) et douleur brutale.
Cette instabilité peut survenir après un traumatisme ou être due à un trouble anatomique préexistant (dysplasie trochléo-patellaire).
Causes de l'Instabilité Rotulienne
Les causes principales de l'instabilité rotulienne sont multifactorielles et incluent :
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Facteurs Anatomiques
- Dysplasie de la trochlée fémorale : la gorge trochléenne est trop plate ou convexe (bombée) au lieu de sa forme concave (creuse) habituelle. C’est le principal facteur d’instabilité de rotule, retrouvé dans 96% des cas.
- Malposition de la rotule : rotule haute (patella alta) ou trop latérale. La hauteur rotulienne : la rotule est trop haute. C’est le deuxième facteur d’instabilité de rotule, retrouvé dans 30% des cas. La rotule s’engage dans la trochlée dès les premiers degrés de flexion du genou où elle se trouve stabilisée.
- Torsion fémorale ou tibiale excessive.
- Hyperlaxité ligamentaire généralisée.
Facteurs Traumatiques
- Luxation accidentelle du genou après un choc ou un mouvement brutal.
- Déchirure du ligament fémoro-patellaire médial (MPFL), principal stabilisateur de la rotule.
Facteurs Fonctionnels
- Insuffisance musculaire du muscle vaste médial.
- Morphotype du membre inférieur en genu valgum (jambes en “X”).
- Hyperlaxité constitutionnelle.
- Facteur musculaire « actif »: on parle de « dysplasie » du quadriceps: plusieurs niveaux de sévérité sont possible. Le plus souvent il est trop court ce qui rend la rotule trop haute et donc moins engagé dans la trochlée du fémur ce qui facilite les luxations. Il est possible également que l’insertion du tendon rotulien (entre rotule et tibia) soit trop décalée vers l’extérieur (« baïonnette ») ce qui facilite également les luxations.
Symptômes de l’Instabilité Rotulienne
Les patients décrivent généralement :
- Une sensation de dérobement du genou.
- Des douleurs à l’avant du genou, notamment à la montée des escaliers ou en position assise prolongée (signe du cinéma).
- Un craquement ou une appréhension au mouvement.
- Un épanchement articulaire après certains épisodes.
- Parfois des luxations répétées nécessitant une réduction manuelle.
L’instabilité entraîne souvent une peur de fléchir le genou ou de pratiquer des activités sportives, limitant la qualité de vie.
Diagnostic de l’Instabilité Rotulienne
Le diagnostic de l’instabilité rotulienne repose sur :
Examen Clinique
Le médecin évalue :
- L’axe du membre inférieur.
- La mobilité transversale de la rotule.
- La force du quadriceps à la recherche d’une inhibition motrice du quadriceps.
- La stabilité ligamentaire du genou.
- La présence de douleur ou de craquement.
Des tests spécifiques (comme le test d’appréhension) permettent de confirmer l’instabilité. On regarde également la « course rotulienne »: dans les mouvements de flexion extension du genou on vérifie que la rotule s’engage bien sans accoup dans la trochlée. Le « J-sign » correspond à un défaut d’engagement de la rotule: celle-ci est trop latérale et qui rentre brutalement dans la trochlée en flexion, cela traduit des anomalies sous jacentes sévères qui seront à corriger lors de l’intervention: rotule trop haute, insertion du tendon rotulien sur la TTA trop en dehors (baïonnette externe) ou dysplasie de trochlée sévère.
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Examens d’Imagerie
- Radiographies : de face en contraction du quadriceps et de profil : pour analyser la hauteur (index de Caton et Deschamps), l’alignement de la rotule et rechercher le signe du croisement ou de l’éperon. La radio montre souvent aussi des images qui peuvent confirmer qu’il s’agisse bien d’un épisode de luxation de rotule (image d’arrachement osseux rotulien du MPFL par exemple).
- Scanner 3D : mesure du décalage entre la tubérotité tibiale (TT) et la gorge trochléenne (GT) appelé distance TT-GT. La distance entre la tubérosité tibiale antérieure (où se situe l’insertion du tendon rotulien) et le fond de la trochlée, appelée TAGT.
- IRM : évaluation du cartilage, du ligament fémoro-patellaire médial (MPFL), et mesure de la hauteur de la patella et de la TT-GT.
Ces examens orientent vers la cause exacte et guident le choix du traitement chirurgical.
Traitement de l’Instabilité Rotulienne
Traitement Non Chirurgical
Avant d’envisager la chirurgie, plusieurs solutions peuvent être proposées, notamment après une première luxation isolée :
- Rééducation : renforcement du quadriceps médial et travail de proprioception.
- Genouillère rotulienne avec guide rotulien : aide à maintenir la rotule.
- Correction posturale et podologique.
- Éviction des gestes à risque (sports de pivot-contact).
- Attelle, glace et antalgiques sont prescrits pour gérer les douleurs. Attelle en fonction des douleurs 3 à 4 semaines. Kinésithérapie initiale: massages drainage. Appui progressif en fonction des douleurs. Réveil musculaire (quadriceps), mobilisation progressive en flexion en fonction des douleurs. kinésithérapie: poursuite récupération des mobilités, renforcement musculaire quadriceps ischiojambiers, fessiers et travail des muscles abdominaux. Travail proprioceptif.
Traitement Chirurgical
La chirurgie est envisagée lorsque :
- Le patient présente plusieurs épisodes de luxation ou subluxation de la rotule.
- La douleur et l’instabilité patellaire persistent malgré une rééducation complète.
- Les examens montrent une anomalie anatomique significative (dysplasie, rotule haute, désaxation).
- Le patient jeune et actif souhaite retrouver une stabilité durable pour reprendre le sport ou ses activités normales.
L’objectif est de stabiliser durablement la rotule tout en préservant la mobilité naturelle du genou.
Techniques Chirurgicales
Le choix de la technique dépend de la cause précise de l’instabilité. Elles peuvent être associées pour effectuer une chirurgie de stabilisation patellaire “à la carte”.
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- Reconstruction du ligament fémoro-patellaire médial (MPFL) : C’est la technique la plus utilisée aujourd’hui. Elle consiste à reconstruire le ligament qui maintient la rotule vers l’intérieur, à l’aide d’un greffon autologue (tendon gracilis prélevé sur les ischio-jambiers). Ce ligament reconstruit empêche la rotule de sortir de sa gorge lors de la flexion. Pour autant dans quasiment tous les cas la chirurgie sera centrée sur la reconstruction du MPFL, ce ligament étant toujours défectueux dans l’instabilité de la rotule classique.
- Transposition de la tubérosité tibiale antérieure (TTA) : Cette technique corrige un mauvais alignement mécanique de la rotule. La tubérosité tibiale, où s’insère le tendon rotulien, est repositionnée plus en dedans ou plus bas, puis fixée par 2 vis. Indications : rotule haute, désaxation importante (distance TT-GT élevée > 15 mm), arthrose fémoro-patellaire débutante. Ostéotomie d’abaissement de la tubérosité tibiale antérieure (TTA) : Elle est réalisée lorsque la rotule est haute. La tubérosité tibiale antérieure, où se situe l’insertion du tendon rotulien, est abaissée, entrainant un abaissement de la rotule. Reconstruction MPFL et recentrage de la rotule par ostéotomie (fracture volontaire) de la tubérosité tibiale (TTA): ainsi la rotule peut être abaissée et /ou médialisée.
- Creusement de la trochlée (trochléoplastie) : Indiquée en cas de dysplasie majeure de la trochlée (trop plate). Elle consiste à creuser légèrement la gorge fémorale pour mieux guider la rotule. C’est une chirurgie plus technique, réservée aux cas sévères (dysplasie trochléenne de haut grade). Trochléoplastie d’enfoncement : Elle est réaliséee lorsqu’il existe une dysplasie de trochlée importante. La forme de la trochlée est corrigée afin de modifier la convexité excessive de la trochlée. Exceptionnellement un geste de creusement ou de relèvement de la trochlée peut s’avérer nécessaire.
- Gestes combinés : Dans certains cas, plusieurs gestes sont associés (reconstruction du MPFL + transposition de la TTA +/- trochléoplatie), pour corriger à la fois la structure et la fonction.
Subluxation Quadricipitale Rotulienne Malgré Reconstruction du MPFL
Malgré la reconstruction du MPFL, certains patients peuvent continuer à ressentir une subluxation de la rotule. Cela peut être dû à plusieurs facteurs :
- Facteurs anatomiques non corrigés : La reconstruction du MPFL seule peut ne pas suffire à stabiliser la rotule si d'autres anomalies anatomiques, comme une dysplasie de la trochlée ou une rotule haute, sont présentes.
- Faiblesse musculaire persistante : Un renforcement insuffisant du muscle vaste médial peut entraîner un déséquilibre des forces autour de la rotule, favorisant la subluxation.
- Mauvaise technique chirurgicale : Une tension inadéquate du greffon MPFL ou un positionnement incorrect peuvent compromettre la stabilité de la rotule.
- Lésions cartilagineuses : La présence de lésions cartilagineuses préexistantes peut contribuer à la douleur et à l'instabilité, même après la reconstruction du MPFL.
Prise en Charge de la Subluxation Quadricipitale Rotulienne Persistante
La prise en charge de la subluxation quadricipitale rotulienne persistante après reconstruction du MPFL nécessite une évaluation approfondie pour identifier les causes sous-jacentes. Les options de traitement peuvent inclure :
- Rééducation intensive : Un programme de rééducation ciblé sur le renforcement du vaste médial et la proprioception peut améliorer la stabilité de la rotule.
- Injections : Les injections d'acide hyaluronique peuvent soulager la douleur et améliorer la lubrification de l'articulation.
- Chirurgie de révision : Si les traitements conservateurs échouent, une chirurgie de révision peut être nécessaire pour corriger les anomalies anatomiques non corrigées ou pour retendre le greffon MPFL. Cela peut impliquer une transposition de la tubérosité tibiale antérieure (TTA) ou une trochléoplastie.
Suites Opératoires et Rééducation
Phase Initiale (0-3 Semaines)
- Genouillère en extension.
- Appui partiel ou total suivant la technique.
- Mobilisation douce active aidée immédiate avec le kinésithérapeute.
Phase de Rééducation (4-8 Semaines)
- Travail de la flexion et du quadriceps.
- Renforcement musculaire global du membre inférieur.
- Reprise progressive de la marche sans béquilles.
Phase de Reprise (2-4 Mois)
- Reprise de la conduite vers la 6ᵉ semaine.
- Reprise du sport non traumatique (vélo, natation) vers 3 mois.
- Reprise des sports de pivot (football, tennis) après 5 à 6 mois.
Résultats et Pronostic
Les résultats de la chirurgie de stabilisation rotulienne sont très satisfaisants :
- Disparition des luxations dans plus de 90 % des cas.
- Amélioration nette de la stabilité rotulienne.
- Reprise du sport possible dans 85 % des cas.
- Diminution des douleurs antérieures
- Ralentissement de la dégradation arthrosique de la rotule
La réussite dépend du diagnostic précis, du choix de la technique adaptée et d’une rééducation rigoureuse.
Risques et Complications
Les complications sont rares mais possibles :
- Raideur articulaire.
- Hématome ou infection (rare).
- Persistance d’une douleur ou gêne rotulienne.
- Récidive de luxation ou d‘instabilité en cas de trouble anatomique complexe.
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