Le prolapsus des organes pelviens est une condition fréquente, touchant 30 à 50% des femmes à un moment de leur vie. Malheureusement, cette pathologie reste souvent taboue, source de honte et d'incompréhension. Cet article vise à briser ces tabous en fournissant des informations claires et complètes sur le prolapsus, ses causes, ses traitements et les moyens de mieux le vivre.
Qu'est-ce que le Prolapsus des Organes Pelviens ?
Le terme "prolapsus" définit la descente d'un organe. Ainsi, le prolapsus utérin correspond à la descente de l'utérus dans le petit bassin. Le prolapsus des organes pelviens est une pathologie qui touche majoritairement les femmes, pendant la grossesse ou après l’accouchement, et au moment de la ménopause. Il est fréquent que des prolapsus de plusieurs organes soient associés. On parle par exemple de cystocèle d’entraînement, lorsque l’hystérocèle provoque la descente de la vessie.
Les organes du petit bassin (l’utérus, la vessie et le rectum) sont maintenus en place par un ensemble musculaire et ligamentaire complexe, qu’on désigne souvent par le terme « périnée ». Pour faire simple, ces organes sont suspendus à des ligaments, et soutenus par un ensemble de muscles, qu’on appelle « sangle périnéale » (pour sa fonction dynamique, plutôt que "plancher pelvien", à connotation plutôt inerte), qui forment des faisceaux entre le pubis et le sacrum.
Le prolapsus est provoqué par un affaiblissement ou un étirement des ligaments auxquels sont suspendus les organes pelviens. Trop distendus, ces ligaments ne remplissent plus correctement leur fonction, qui est de maintenir à leur place ces organes. Ces derniers ont alors tendance à glisser vers le bas sous l’effet de la gravité, et à peser sur les muscles de la sangle périnéale. Lorsque ces muscles sont également affaiblis, relâchés ou trop étirés, ils ne sont plus en capacité, notamment au niveau de l’urètre et du rectum, d’assurer une fonction de soutien et de clôture : les organes ne sont plus du tout maintenus et s’affaissent encore davantage à travers la paroi vaginale. Malheureusement, il est illusoire une fois les structures de suspension défaillantes de penser les "retendre" par un simple travail de contraction périnéale.
Facteurs Favorisant l'Apparition d'un Prolapsus
Les facteurs de risques du prolapsus des organes pelviens sont nombreux et doivent souvent se combiner pour aboutir à la pathologie. Les changements hormonaux qui se produisent durant les différentes étapes de la vie d’une femme entraînent une perte d’élasticité et de tonicité des ligaments et fibres musculaires, qui ne parviennent plus à soutenir aussi bien les organes du petit bassin. Un prolapsus survient lorsque les moyens de fixation de l’utérus font défaut : muscles releveurs du périnée, ligaments. Cet événement est favorisé par des grossesses répétées, un accouchement trop rapide ou s’étant accompagné de déchirures du périnée, la naissance d’un gros enfant, en particulier après un forceps. La baisse des estrogènes liée à la ménopause facilite également l’apparition d’un prolapsus génital en raison de la perte d’élasticité des tissus qu’elle induit.
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D'autres facteurs peuvent également contribuer, tels que :
- Des accouchements difficiles avec utilisation de forceps.
- Les longues marches, courses à pied, et toutes les activités physiques qui demandent un impact répété sur le sol peuvent entraîner une pesanteur au niveau du bas du ventre.
- Un long passé de constipation.
- Des antécédents de chirurgie périnéale, qu’elle soit gynéco-obstétricale ou proctologique.
- Un syndrome d’hyperlaxité ligamentaire (syndrome d’Ehler Danlos).
- La mucoviscidose.
L’idée reçue selon laquelle le prolapsus ne concernerait que les femmes âgées est fausse. Il est fréquent que des femmes jeunes, en particulier après l’accouchement, souffrent de prolapsus, y compris des prolapsus importants de grade III ou IV. Selon certaines études, 83% des femmes souffriraient d’un prolapsus 6 mois après l’accouchement, dont la moitié souffrirait d’un prolapsus de grade II. Les femmes sportives, en particulier les sportives de haut niveau, y sont également sujettes.
Manifestations du Prolapsus
Les manifestations du prolapsus peuvent varier en fonction des organes atteints et de la gravité de la descente. On retrouve fréquemment :
- Une sensation de pesanteur, comme une « boule » qui descend au niveau du périnée, du pelvis, voire du rectum.
- Des difficultés à uriner ou à évacuer les selles. Certaines femmes ont l’impression d’être obligée de « remonter leur vessie » grâce à des manipulations intimes pour pouvoir aller aux toilettes.
- La personne a régulièrement des démangeaisons au niveau de la vulve, associées éventuellement à des pertes vaginales.
- Lorsque les organes descendent en position debout, cela peut entraîner une douleur.
- Lorsque le plancher pelvien (l’ensemble des muscles qui soutient les organes génitaux) cède, la vessie ou le rectum peuvent franchir ce plancher et subir « une descente » le long de la paroi du vagin. On parle alors de cystocèle pour la vessie et de rectocèle pour le rectum.
Diagnostic du Prolapsus
Le diagnostic du prolapsus repose principalement sur un examen clinique approfondi. L’examen clinique doit être anatomique et fonctionnel, c’est-à-dire qu’outre les dégradations anatomiques il doit évaluer le fonctionnement de la miction, de la vie sexuelle et de la défécation. L’important est que chaque spécialiste s’intéressant à cette pathologie s’initie un minimum aux deux spécialités voisines sans préjuger de celui qui en définitive prendra en charge le patient. L’analyse fonctionnelle repose essentiellement sur l’interrogatoire.
L’examen clinique proprement dit peut être fait dans différentes positions : génu-pectorale, accroupie, debout avec une jambe surélevée, gynécologique. C’est dans cette position que sont recherchées les anomalies uro-gynécologiques. L’examen doit être fait au repos, en retenue, en poussée lente, à la toux, à vessie vide puis pleine. Il comprend une inspection vulvo-périnéale et péri-anale, un examen au spéculum démontable et des touchers pelviens. Trois manœuvres en poussée, avec le spéculum, doivent permettre d’apprécier les éléments prolabés et de rechercher les éléments masqués.
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Dans certains cas, des examens complémentaires peuvent être nécessaires, notamment :
- Colpocystogramme : étude dynamique de la mobilité des organes pelviens, associant une opacification urétro-vésicale et rectale à un badigeonnage vaginal et actuellement une opacification du grêle.
- Défécographie : étude radiologique dynamique des différents temps de la défécation, réalisée en position habituelle d’exonération sur un « périnée relaxé » après avoir rempli le rectum avec une baryte simulant les matières.
- Imagerie par résonance magnétique (IRM) : permet d’étudier de façon dynamique le comportement des viscères pelviens et du périnée au repos, lors de la retenue et de la poussée.
- Bilan urodynamique : explore la qualité de la vessie et les mécanismes de la continence.
- Manométrie ano-rectale : trouve sa place dans le diagnostic de l’hypertonie périnéale (anisme) et l’incontinence anale.
- Électromyographie périnéale de détection : permet d’explorer l’état de l’innervation somatique périphérique des systèmes vésico-sphinctérien, ano-rectal et génito-sexuel.
Options de Traitement du Prolapsus
Tous les traitements doivent vous être proposés et expliqués par votre professionnel de santé, afin de vous permettre de faire un choix éclairé et qui répond vraiment à vos attentes. Encore une fois, les différentes options thérapeutiques peuvent être complémentaires, et ne s’excluent pas nécessairement. Le but du traitement est de corriger les dégradations anatomiques en remontant l’organe prolabé (correction de la ptôse) et en le soutenant, plus qu’en le fixant, dans sa position idéale, d’éviter de créer ou de favoriser de nouvelles dégradations anatomiques ou de nouveaux troubles fonctionnels, enfin de permettre une miction, une défécation, et le cas échéant une activité sexuelle normale voire très exceptionnellement une grossesse.
Rééducation Thoraco-Abdomino-Périnéale
La rééducation thoraco-abdomino-périnéale (souvent appelée “rééducation périnéale”) a un rôle à jouer pour faire un état des lieux (bilan) afin de bien définir les causes du prolapsus et de mettre en place des séances adaptées. Elle peut permettre de renforcer les muscles de la sangle pelvienne et donc d’améliorer le maintien des organes et de soulager les ligaments auxquels ils sont suspendus. En revanche, elle ne permet pas de restaurer les ligaments, qui s’ils sont distendus, le resteront. La rééducation ne se limite pas au renforcement des muscles du périnée. Elle intègre également la correction d’éventuelles hypertonies, d’une inversion de commande, de mauvaises habitudes (poussée défécatoire, constipation, respiration, sport), de problèmes posturaux etc. La rééducation est encadrée par un thérapeute spécialisé dans ce domaine (kinésithérapeute ou sage-femme), mais la place de l’auto-rééducation à domicile est également importante.
Pour plus d’efficacité, l’utilisation de boules de geisha est préconisée. Les sondes périnéales connectées, très simples d’utilisation, permettent d’entretenir le périnée de manière interactive. La sonde est reliée par bluetooth à une application qui vous propose des exercices simples et ludiques et vous permet de visionner vos contractions.
Pessaire
Ce petit dispositif médical en silicone est inséré dans le vagin pour repositionner correctement les organes, soulageant ainsi des différents symptômes liés au prolapsus. Il s’agit d’une solution simple et sûre, qui a l’avantage d’être efficace immédiatement, et qui peut être utilisée en continu, temporairement ou ponctuellement en fonction des besoins. Le pessaire peut être une solution d’attente à une éventuelle chirurgie, peut permettre d’anticiper l’impact de la chirurgie sur la symptomatologie (il permet notamment de détecter une éventuelle incontinence masquée par le prolapsus), et est un excellent complément à la rééducation.
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Chirurgie
Solution de seconde intention, elle consiste à repositionner les organes pelviens avec des techniques adaptées à chaque pathologie, avec ou sans renfort prothétique. Elle peut être réalisée par voie haute (promontofixation, sous anesthésie générale) ou par voie basse (anesthésie régionale par péridurale). Actuellement, les recommandations vont plutôt vers la promontofixation. Cette opération se réalise par cœlioscopie, c’est-à-dire en réalisant de petits trous de quelques millimètres au niveau de l’abdomen, à travers lesquels seront introduites les prothèses. La chirurgie du prolapsus nécessite en général une hospitalisation d’une ou deux journées, mais elle peut également se faire en ambulatoire. Le principal risque est celui d’une récidive, le vieillissement des tissus se poursuivant après l’opération, surtout en cas d’efforts chroniques. Dans le cas de la promontofixation, le risque est essentiellement celui d’une modification de la statique pelvienne avec décompensation d’un autre étage, ou encore celui d’une complication au niveau des prothèses. La réfection du périnée et son renforcement peuvent être assurés par les tissus naturels que l’on répare (raphie) ou que l’on consolide avec du maté- riel local (plastie, ligamentopexie) ou avec des tissus autologues, hétérologues ou synthétiques.
Traitement Hormonal Substitutif
Enfin, un traitement ciblant les troubles liés à la ménopause peut également être indiqué pour les femmes souffrant d’atrophie vulvo-vaginale, en particulier un traitement hormonal substitutif (sauf contre-indications). Ce type de traitement est par ailleurs souvent prescrit en complément des autres solutions thérapeutiques.
Prévention du Prolapsus
Toutefois, il existe des moyens de protéger les ligaments et les muscles de la sangle périnéale, et de réduire les risques de prolapsus. La rééducation du périnée, pratiquée régulièrement, est essentielle pour renforcer les muscles et améliorer le maintien des organes pelviens. Il est également important d'adopter de bonnes habitudes posturales et d'éviter les efforts excessifs qui peuvent exercer une pression sur le périnée.
Impact du Sport sur le Périnée
Si est indéniable que le sport est bon pour la santé, certaines pratiques peuvent parfois endommager le périnée. En effet, la pratique de certaines disciplines sportives ou même certains exercices engendre une pression des organes au niveau du bassin. Le plancher pelvien, qui soutient tous ces organes, est alors beaucoup sollicité et finit par s'affaiblir. Les plus concernés sont les sports à impacts et tous ceux qui exercent une pression très importante sur la sangle abdominale. Les sports plus doux sont donc préférables : la natation, la marche, le yoga, le Pilates, l'aquagym, etc. A condition d'être bien accompagné par un professeur ou coach sportif qui détaille l'importance de la respiration et la posture durant les exercices, la pratique du Pilates est l'un des sports les plus adaptés quand le périnée est affaibli.
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