Les myopathies, un groupe hétérogène de maladies neuromusculaires dégénératives, se caractérisent par une dégénérescence progressive du tissu musculaire. Cet article explore les différentes formes de myopathies, en mettant l'accent sur les myosites inflammatoires, leurs causes, leurs symptômes et les avancées dans les traitements.
Introduction aux Myopathies
Les myopathies sont des maladies musculaires qui affectent les cellules musculaires. Il en existe plus de deux cents différentes, dont la plupart sont d’origine génétique. Elles peuvent toucher les muscles des bras, des jambes, des cuisses, des fesses, du visage, mais aussi les muscles respiratoires et cardiaques, ceux impliqués dans la déglutition.
Myopathie: Une Vue d'Ensemble
Une myopathie est une maladie rare d'origine génétique qui touche le muscle. Les myopathies, plus simplement appelées les maladies musculaires, correspondent aux pathologies résultant d’une atteinte des cellules constitutives des muscles. La première myopathie décrite fut la myopathie de Duchenne, découverte par Guillaume Duchenne en 1868.
Myosites: Myopathies Inflammatoires
Les myosites, également appelées myopathies inflammatoires, constituent une grande famille hétérogène de maladies auto-immunes. Elles sont la conséquence d'un dysfonctionnement du système immunitaire dont l’origine n’est toujours pas établie. Les myosites affectent environ 10 000 personnes en France, avec 500 nouveaux cas diagnostiqués chaque année. Ces pathologies touchent un peu plus fréquemment les femmes.
Qu'est-ce qu'une Myosite?
En médecine, le suffixe « ite » désigne une inflammation. Une myosite est une inflammation de muscles (« myo »). Elle est dite idiopathique lorsqu’on ne retrouve aucune cause à cette inflammation. On parle également de myopathie inflammatoire. L’inflammation est une réaction normale du système immunitaire, pour protéger le corps contre une agression.
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L'ensemble des myopathies inflammatoires ou myosites toucheraient 1 personne sur 7 000. En France, au moins 7 000 adultes et enfants seraient touchés par une forme de myosite. Il s’agit plus souvent de filles ou de femmes que de garçons et d’hommes, sauf pour la myosite à inclusions qui touche deux fois plus d’hommes que de femmes.
Dérèglement du Système Immunitaire
Dans une myopathie inflammatoire, le système immunitaire se dérègle et produit des auto-anticorps, c’est-à-dire des anticorps qui attaquent certains constituants de l'organisme, comme les muscles. Une myosite est une maladie auto-immune, à l’instar de la polyarthrite rhumatoïde ou de la myasthénie.
La maladie résulte probablement de la conjonction de facteurs liés à l’environnement (rayons ultraviolets, tabac, infections virales, prise d’un médicament…) et d’un terrain génétique prédisposant. Néanmoins les myosites ne sont pas des maladies héréditaires, qui seraient liées à une anomalie génétique. Elles ne sont donc pas transmissibles à ses enfants.
Types de Myosites
Les symptômes, le type d’auto-anticorps (immunologie) et l'aspect du tissu musculaire au microscope (histologie) permettent de distinguer aujourd’hui cinq formes principales de myopathies inflammatoires.
- La myosite à inclusions
- La dermatomyosite
- La myopathie nécrosante auto-immune
- La polymyosite
- Les myosites de chevauchement
Myosite à Inclusions
La myosite à inclusions dite "sporadique" (car non génétique) ne touche que les adultes. C’est la plus fréquente des myopathies passé l’âge de 50 ans. Elle débute toujours après 30 ans, le plus souvent après 50 ans, par une faiblesse des muscles des cuisses (quadriceps) et des doigts (fléchisseurs) qui évolue de façon lente et progressive. Les muscles qui servent à déglutir ainsi que ceux qui aident à maintenir droit le dos et le cou sont parfois touchés également.
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La maladie associe une inflammation et un vieillissement prématuré (dégénérescence) des cellules musculaires. L’examen au microscope d’un prélèvement de muscle (biopsie) montre ces deux phénomènes, avec présence d’agrégats de protéines toxiques (les « inclusions »). Les médicaments habituels des myosites (corticoïdes, immunosuppresseurs) sont inefficaces dans la myosite à inclusions, mais de nouveaux traitements sont à l’essai.
Dermatomyosite
Dans la dermatomyosite, le système immunitaire s’attaque aux petits vaisseaux sanguins qui irriguent les muscles (faiblesse des épaules, des cuisses…) et la peau (rougeur ou éruptions du visage, des mains, du haut du dos…). La maladie peut débuter dans l’enfance (dermatomyosite juvénile, en moyenne autour de l’âge de 7 ans) ou à l’âge adulte. C’est la plus fréquente des myosites, tous âges confondus. Elle s’associe à un risque plus élevée de développer un cancer (20 à 30% des patients) dans les trois ans qui précèdent ou qui suivent le diagnostic. Ce risque concerne quasi exclusivement les adultes, chez lesquels un bilan régulier est réalisé pour dépister une éventuelle tumeur débutante, dont les chances de guérison sont alors maximales.
Les signes cutanés spécifiques de dermatomyosite comprennent :
- Les papules de Gottron
- L’érythème en bandes du dos des mains et pieds
- Le signe de la manucure
- L’érythème liliacé des paupières
- Le signe du châle
- L’érythème en « V »
- Le signe du holster
- La présence de lésions cutanées nacrées enchâssées sur les plis de la face palmaire des mains
Myopathie Nécrosante Auto-Immune
Identifiée en 2003, la myopathie nécrosante auto-immune peut débuter chez l’enfant comme chez l’adulte mais commence souvent vers l’âge de 40 ans. Elle touche uniquement les muscles, se manifestant par des douleurs et une faiblesse musculaire (épaules, hanches…) progressive. Elle est parfois provoquée par un médicament pris pour faire baisser le taux de cholestérol appartenant à la famille des statines. Les symptômes apparaissent alors souvent deux à trois ans après le début du traitement, mais persistent ou s’aggravent après son arrêt. L’examen au microscope de la biopsie musculaire montre une nécrose (destruction) importante des fibres mais, contrairement aux autres myosites, peu ou pas d’inflammation, ce qui peut compliquer le diagnostic.
Polymyosite
Débutant toujours après l’âge de 18 ans, souvent entre 20 et 50 ans, la polymyosite se manifeste par une atteinte isolée des muscles, souvent ceux de la racine des membres (épaules, hanches). Dans cette maladie, des cellules immunitaires (les lymphocytes T cytotoxiques ou CD8+) attaquent les fibres musculaires. Grâce au progrès des connaissances et à la découverte de nouveaux types de myosites, on sait que la polymyosite est désormais la moins fréquente des myopathies inflammatoires de l’adulte. Les personnes chez qui ce diagnostic a été posé par le passé auraient en fait souvent une autre forme de myosite, par exemple un syndrome des antisynthétases ou une myopathie nécrosante auto-immune.
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Myosites de Chevauchement
Une myosite de chevauchement peut commencer de façon insidieuse ou évoluer rapidement, dans l’enfance comme à l’âge adulte. Le mot « chevauchement » exprime le fait que la myosite associe une atteinte des muscles ou de la peau à des signes ou à des auto-anticorps présents dans une autre maladie (lupus, polyarthrite, pneumopathie interstitielle…). Les manifestations peuvent donc être très différentes d’une personne à l’autre : douleurs et faiblesse musculaires, peau des doigts épaisses et fissurées, troubles de la circulation des extrémités (syndrome de Raynaud), difficultés à avaler, à respirer, douleurs des articulations… Le syndrome des antisynthétases fait partie des myosites de chevauchement. Il touche les muscles, les poumons, la peau et les articulations, avec présence d’auto-anticorps dirigés contre les aminoacyl-ARNt synthétases (anti-Jo1, anti-PL7, anti-PL12…) d’où son nom. De même, les médecins ont identifié la scléromyosite.
Diagnostic des Myosites
Le diagnostic de myosite s’appuie sur un ensemble d’arguments : l’âge de début, les symptômes ressentis, leur évolution, les signes retrouvés à l’examen par le médecin et les résultats de différents examens complémentaires, le fait qu’aucun autre membre de la famille ne présente ou n’a présenté les mêmes symptômes…
Examens Clés pour le Diagnostic
- Prise de sang: Elle permet de doser la créatine phosphokinase (CPK ou CK pour créatine kinase), une enzyme musculaire dont le taux augmente souvent en cas de myosites. Le médecin peut demander le dosage d’autres enzymes musculaires, comme la lactate-déshydrogénase (LDH) et l'aldolase.
- Électromyogramme: Cet examen peut faire évoquer une myopathie inflammatoire.
- Biopsie musculaire: Seule l’examen au microscope de la biopsie musculaire peut permettre au médecin de l’affirmer avec certitude. Elle est un élément crucial du diagnostic de myosite. En plus de sa valeur diagnostique, la biopsie musculaire aide à classifier le type de myosites et pourrait apporter des éléments pronostiques.
- Recherche d’autoanticorps: Les myosites sont des pathologies auto-immunes. Deux grandes familles d’auto-anticorps peuvent être produits par l’organisme en cas de myosite : les auto-anticorps spécifiques des myosites et les auto-anticorps associés aux myosites.
Rôle Diagnostique des Enzymes Musculaires
Les CPK (créatine phosphokinase) ou CK (pour créatine kinase) sont des enzymes normalement présentes à l’intérieur des cellules musculaires. Leur taux augmente dans le sang lorsque ces cellules sont abimées ou détruites, par exemple en cas de maladie du muscle, mais aussi après une activité physique intense, une biopsie musculaire ou un électromyogramme. Dans les différentes myosites, le taux de CPK dans le sang peut augmenter.
Auto-Anticorps dans les Myosites
Deux grandes familles d’auto-anticorps peuvent être produits par l’organisme en cas de myosite :
- Les auto-anticorps spécifiques des myosites sont retrouvés uniquement chez les personnes atteintes de ces maladies (antiJo-1, anti-Mi2, anti-SRP, anti- HMGCR, anti-TIF1-γ…)
- Les auto-anticorps associés aux myosites peuvent être présents aussi dans d’autres maladies auto-immunes comme le lupus (antiRo-52, anti-Ro60, anti-La, anti-PM-Scl 75…).
Certains auto-anticorps orientent vers tel ou tel type de myosite. Parfois, la recherche d’auto-anticorps peut revenir « négative ».
Évolution et Traitement des Myosites
En l’absence de traitement, une myosite ne s’améliore pas de façon spontanée. Sous traitement, la plupart des myosites s’améliorent avec l’obtention d’une rémission. Pour réduire le risque de rechute, le traitement initial est habituellement suivi d’un traitement dit « d’entretien » pendant au moins deux à trois ans (en moyenne), au cours desquels les doses de médicaments sont peu à peu réduites. La myosite à inclusions occupe une place à part puisqu’elle est peu ou pas sensible au traitement habituel des myosites. Hormis pour la myosite à inclusions, le traitement de fond repose sur des médicaments qui diminuent ou modulent l’activité du système immunitaire et l’inflammation, avec l’objectif de modifier l’évolution de la maladie.
Options Thérapeutiques
- Corticoïdes: Ils réduisent l’inflammation du muscle et, à forte dose, diminuent la réponse immunitaire (immunosuppresseur).
- Immunosuppresseurs: Ils diminuent fortement l’activité du système immunitaire.
- Biothérapies: Elles sont produites à partir d'une source biologique (cellules, bactéries…). Les immunoglobulines dites « polyvalentes » en font partie. Différents anticorps monoclonaux (rituximab, inhibiteurs des janus kinases…) sont également des biothérapies.
- Plasmaphérèse: Elle consiste à filtrer, à l’aide d’une machine, le sang afin d’en éliminer les auto-anticorps.
Le médecin choisit le ou les moyens de traitement les plus adaptés, au cas par cas, en fonction du type de myosite, des atteintes associées (poumons, peau…) et des autres problèmes de santé qui peuvent faire contre-indiquer certains médicaments. En agissant sur le système immunitaire, les corticoïdes, immunosuppresseurs et thérapies ciblées diminuent également ses capacités de défense contre les infections.
Gestion des Formes Résistantes aux Médicaments
Pour les patients dont les symptômes ne s’améliorent pas ou pas assez avec ce premier traitement (myosite dite « réfractaire »), d’autres médicaments sont prescrits : association de deux immunosuppresseurs et/ou immunoglobulines polyvalentes et/ou thérapie ciblée.
Myopathies Génétiques
Les myopathies génétiques sont liées à des anomalies génétiques de différents types. Les premiers symptômes apparaissent généralement au cours de l’enfance et progressivement les atteintes musculaires s’aggravent, avec des conséquences différentes selon les myopathies. Actuellement, il n’existe pas de traitement permettant de guérir les myopathies génétiques. Mais les espoirs des spécialistes et des patients se fondent sur la thérapie génique, avec quelques essais cliniques en cours, notamment dans le cas de la myopathie de Duchenne.
Types de Myopathies Génétiques
- Myopathie de Duchenne: Elle est une maladie génétique à l’origine d’une dégénérescence progressive de l’ensemble des muscles de l’organisme.
- Dystrophies musculaires des ceintures: Elles regroupent plusieurs maladies musculaires d’origine génétique, très rares.
- Dystrophie facio-scapulo-humérale: Elle appartient aux myopathies génétiques et touche essentiellement les muscles du visage, des épaules et des bras.
- Myopathies congénitales: Elles sont caractérisées par une modification de la structure de la fibre musculaire, qui entraîne une baisse de la force musculaire.
- Myopathies myofibrillaires: Elles regroupent un ensemble de maladies génétiques, caractérisées par un changement de structure des myofibrilles.
- Myopathies distales: Elles regroupent un ensemble de myopathies, dont l’anomalie génétique n’a pas pu être clairement déterminée.
- Dystrophie myotonique de Steinert: Elle se caractérise par une difficulté au relâchement musculaire après la contraction et une faiblesse musculaire progressive associée à une réduction du volume des muscles.
- Myopathies métaboliques: Elles sont des myopathies génétiques, liées à un dysfonctionnement du métabolisme cellulaire des cellules musculaires.
Myopathie Myofibrillaire
Les myopathies myofibrillaires sont des maladies du muscle (myopathies), dans lesquelles il existe une désorganisation des myofibrilles (myofibrillaires). Elles sont dues à des anomalies génétiques qui conduisent à l'absence ou au mauvais fonctionnement d'une protéine essentielle de la cellule musculaire.
Prise en Charge des Myopathies
La prise en charge vise essentiellement à améliorer le confort de vie des personnes atteintes de myopathies et à prévenir les complications, en particulier au niveau du cœur et des muscles.
Approches Thérapeutiques
- Suivi cardiologique régulier: Il est primordial, même en l'absence de symptôme.
- Activité sportive modérée: La pratique régulière d'une activité sportive modérée adaptée aux capacités musculaires (natation, gymnastique aquatique, …) préserve la force musculaire et les capacités respiratoires et améliore l'endurance et la condition physique.
- Prise en charge orthopédique: Elle permet de ralentir l’évolution de la maladie, notamment en maintenant la souplesse des articulations et sécurise la marche.
- Conseil génétique: Il permet d'informer et d'accompagner une personne, ou une famille, confrontée au risque de développer ou de transmettre cette maladie.
Consultations Pluridisciplinaires Spécialisées
La prise en charge des myopathies se conçoit au mieux dans le cadre de consultations pluridisciplinaires spécialisées dans les maladies neuromusculaires, réunissant les compétences d’un neurologue, d’un médecin de rééducation (MPR), d’un généticien, d’un kinésithérapeute, d’un ergothérapeute, d’un diététicien, et d’un psychologue.
Recherche sur les Myopathies
La recherche dans les myopathies a permis de découvrir de nombreux gènes impliqués dans ces maladies, dont les gènes UNC45B et SVIL, découverts en 2020. Les chercheurs savent que d'autres gènes et d'autres protéines sont en cause dans les myopathies, mais ils ne les ont pas encore identifiés.
Symptômes Généraux des Myopathies
La faiblesse et la fatigue musculaire bien que non spécifiques sont le plus souvent présentes avec une difficulté à faire les gestes de la vie quotidienne. Il peut exister des douleurs musculaires soit à la palpation des muscles soit spontanées ou des contractures musculaires fréquentes.
Diagnostic Différentiel
Les diagnostics différentiels sont nombreux, tout comme les pièges diagnostics en fonction de la présentation et du contexte diagnostic. Il faut éliminer les autres affections neuromusculaires périphériques, les pneumopathies interstitielles non-autoimmunes, les autres rhumatismes inflammatoires et certaines éruptions cutanées.
Complications et Prévention
Dans leur ensemble, les myosites sont associées à un sur-risque de cancer. Il est donc important d'évaluer le risque, rechercher et traiter un cancer associé. Il est également crucial de contrôler l’activité de la maladie, limiter et reverser les dégâts de la maladie, et prévenir les co-morbidités telles que les risque cardiovasculaire, thromboembolique, infectieux et fracturaire.
Causes des Myosites
La cause des myosites n’est pas connue. Cependant, des facteurs étiologiques constitutionnels et acquis ont été reliés à chacun des sous-groupes de myosites, notamment l'immunogénétique, le cancer, les radiations ultraviolettes, l'immunité antivirale et certains médicaments.
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