Les muscles ischio-jambiers sont essentiels pour de nombreux mouvements de la jambe et de la hanche. Ces muscles jouent un rôle crucial dans la flexion du genou et l’extension de la hanche, ce qui est fondamental pour des activités telles que la marche, la course et le saut. Parmi eux, le biceps fémoral, un muscle clé de la loge postérieure de la cuisse, mérite une attention particulière. Cet article explore en détail l'anatomie du biceps fémoral, ses fonctions, les pathologies qui peuvent l'affecter et les traitements disponibles.
Anatomie du Biceps Fémoral
Le biceps fémoral, également connu sous le nom de muscle biceps crural, est un des trois principaux muscles ischio-jambiers situés à l'arrière de la cuisse. Les muscles ischio-jambiers comprennent trois muscles principaux situés à la partie postérieure de la cuisse : le muscle biceps fémoral, le muscle semi-tendineux et le muscle semi-membraneux. Il se distingue par sa structure unique à deux chefs :
- Long biceps: Issu de la tubérosité ischiatique. La longue portion du biceps fémoral et le semi-tendineux ont un tendon commun sur la partie postéro-médiale de la tubérosité ischiatique.
- Court biceps: Inséré sur la ligne âpre et le septum intermusculaire. C’est le seul ischio-jambier qui s’attache sur le fémur (grâce au chef court). Selon GRANT, le court biceps fémoral s’attache sur le même fascia que le grand fessier.
La fusion des deux chefs du muscle fémoral se situe au niveau du genou. L’insertion terminale du biceps femoris est complexe. Elle se fait principalement par deux faisceaux, postéro-latéral et antéro-latéral sur l’apex de la tête fibulaire cernant l’insertion distale du ligament collatéral fibulaire (Fig 03). Le faisceau antéro-latéral se termine également sur la partie adjacente du tibia sur le tubercule infra-condylaire de Gerdy.
BURKETT découvre en disséquant plusieurs cadavres que l’origine du court biceps sur la ligne âpre est incomplète sur 11 cadavres et absente sur 2 (l’article ne précise pas combien de cadavre il a disséqué pour obtenir ces résultats). Il en tire la conclusion que l’origine du court biceps varie en fonction des sujets.
Une autre particularité anatomique du biceps fémoral est son innervation : Il possède deux plaques motrices et est innervé par 2 branches nerveuses différentes. D’une part le nerf tibial pour le long biceps et d’autre part le nerf fibulaire pour le court (« the adult knee vol 1 » John J CALLAGHAN). A cause de ces particularités GRANT’S le décrit en 1965 comme différent des ischio-jambiers et il le classe à part.
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Fonction du Biceps Fémoral
Le biceps fémoral est un muscle responsable du fléchissement et de la rotation latérale de la jambe fléchie. La contraction du biceps fémoral se fait sous le contrôle volontaire du système nerveux central. C’est pourquoi ce muscle est appelé muscle « squelettique ». Lors de la marche ou de la course, ces muscles travaillent en antagonisme avec le quadriceps pour stabiliser le genou et contrôler le mouvement de la jambe. Ils sont principalement fléchisseurs de la jambe et accessoirement extenseurs de la cuisse. Lors de la marche ou de la course, ils sont également antagonistes du quadriceps, en freinant l’avancée de la jambe à la fin du pas et en empêchant l’extension brutale et complète du genou.
Déjà en 1975 le biceps était considéré comme un muscle à part, car possédant plusieurs particularités anatomique. Apres plus de 40 ans cet article est toujours d’actualité car le biceps fémoral est encore une localisation lésionnelle privilégiée. Aujourd’hui on ne peut qu’encourager l’information et la prévention au niveau de cette zone.
Pathologies du Biceps Fémoral
Le biceps fémoral est un muscle qui est beaucoup sollicité au quotidien et en particulier lors de la pratique de sport. Pour cette raison, il est particulièrement exposé aux blessures et douleurs. L’atteinte des muscles ischio-jambiers constituent la plus fréquente des lésions musculaires chez le sportif. Elle est bien connue des médecins du sport, des entraîneurs et des athlètes. Les sports de contact, de course et de saut sont les plus souvent en cause [1-6]. Le football et le rugby modernes sont responsables d’un grand nombre de blessures musculaires. Selon les séries 12 à 16% des traumatismes au football et 18 à 23% des traumatismes au rugby entraînent des lésions musculaires des ischio-jambiers [1,5,7]En revanche, la rupture haute et complète des tendons ischio-jambiers, par avulsion tendineuse, au niveau de l’ischion est rare. La gravité de la lésion est souvent sous estimée. Il n’y a pas de consensus sur le traitement.
Parmi les pathologies courantes, on retrouve :
- Crampes : Une sorte de douleur musculaire sans lésions et sans réelle gravité, survenant souvent durant un effort.
- Contractures : Un autre type de douleur musculaire résultant d'une contraction involontaire et soutenue du muscle.
- Élongations: Il s’agit du premier niveau de lésion musculaire.
- Tendinopathies : Regroupent toutes les pathologies associées au tendon, caractérisées par l’inflammation du tendon accompagné de douleurs.
- Désinsertions hautes des ischio-jambiers : Les désinsertions hautes des ischio-jambiers représentent une lésion sévère où les muscles se détachent de leur insertion à la tubérosité ischiatique du bassin. Cette blessure, souvent causée par un traumatisme aigu ou une contraction excessive, entraîne une douleur intense et une perte de fonction significative de la jambe. Les ruptures tendineuses hautes des ischio-jambiers sont plus graves et restent heureusement rares (10%). Elles sont pourvoyeuses de sciatalgies, de séquelles douloureuses avec perte de force musculaire, empêchant souvent la reprise de la course. L’IRM est l’examen d’imagerie référent. Les lésions de désinsertion haute des tendons des ischio-jambiers doivent être diagnostiquées rapidement pour ne pas manquer la possibilité d’une réinsertion chirurgicale de qualité.
- Ressaut du biceps fémoral au genou: Le ressaut du biceps fémoral au genou est une pathologie rare (4), le plus souvent secondaire à une insertion distale anormalement antérieure que ce soit sur la fibula ou sur le tibia. Son incidence est très certainement sous-évaluée du fait de sa méconnaissance et il faut l’évoquer devant des douleurs latérales du genou à l’effort en particulier chez les jeunes athlètes. En effet, il semble que cette pathologie touche essentiellement cette population aux exigences physiques importantes. Il se présente soit comme un conflit douloureux lié au frottement lors de la flexion aux alentours de 110°, soit comme un ressaut parfois strictement indolore, parfois douloureux au cours de certaines activités ou de certains sports.
- Rupture isolée : La rupture isolée est très rare, souvent cette rupture est dans un contexte de lésions postéro-latérales au cours des entorses graves avec atteinte du pivot central. Cliniquement, le tableau est typique avec une douleur vive postéro-latérale rendant impossible la poursuite de l’activité physique en cours au moment du traumatisme. Il n’y a pas d’hémarthrose rapportée. Le testing ligamentaire est normal. Le signe le plus caractéristique retrouvé à l’examen est la disparition à l’inspection et à la palpation du relief du tendon bicipital. S’y associe la présence d’un hématome sous cutané en regard de la tête de la fibula. On recherche également une douleur postérieure sur la portion terminale du tendon, augmentée en rotation axiale interne du genou.
Facteurs de Risque
Plusieurs facteurs peuvent augmenter le risque de blessures du biceps fémoral :
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- Sports de contact, de course et de saut.
- Âge supérieur à 23 ans.
- Antécédents de claquage.
- Blessures survenant lors des compétitions et en fin de mi-temps.
- Espace ischio-fémoral étroit (13 mm) ou un espace du carré fémoral réduit (7 mm).
- Morphotype en varus (facteur prédisposant).
Diagnostic
En cas de suspicion de rupture totale, une IRM doit être réalisée en urgence afin de confirmer le diagnostic de rupture.
L’IRM montre une collection de signaux hétérogènes (en raison des remaniements hématiques fréquemment présents). Après injection de gadolinium, on note un rehaussement de la paroi de la bourse associé à la présence de septa et parfois d’épaississements focaux de la paroi. La bursite peut se rompre : un oedème de l’ensemble des structures voisines est alors présent (tendons des ischio-jambiers, apophyse ischiatique, nerf sciatique) rendant le diagnostic moins évident. Anatomiquement, un espace ischio-fémoral étroit (13 mm) ou un espace du carré fémoral réduit (7 mm) favorisent cette pathologie (4). Ces éléments sont visibles en IRM (Fig. 2). L’IRM montre aussi un oedème du muscle carré fémoral, une bursite de la face médiale du petit trochanter et des remaniements kystiques de l’ischion.
Le diagnostic est évident lorsqu’il existe un ressaut visible, parfois audible et souvent palpable. Il est par contre difficile en cas de conflit sans ressaut avec uniquement une douleur localisée autour de la tête fibulaire.
Symptômes
Tous les patients ont décrit les mêmes symptômes associant une violente douleur dans la fesse (impression de coups de poignard) suivi d’une faiblesse de la jambe avec un appui impossible.
Cliniquement, le patient se plaint de douleurs inguinales ou fessières, majorées par les mouvements susdécrits. Cette douleur peut irradier en distalité.
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Cliniquement, le tableau est typique avec une douleur vive postéro-latérale rendant impossible la poursuite de l’activité physique en cours au moment du traumatisme.
L’examen clinique montre un volumineux hématome postérieur et la palpation d’un vide sous la tubérosité ischiatique.
Traitements
Le traitement à entreprendre en cas de pathologie située au niveau du biceps fémoral va dépendre du diagnostic du médecin. Il en sera de même pour les pathologies liées au biceps brachial ou encore le triceps brachial. Il n’y a pas de consensus sur le traitement.
- Traitement physique : Des exercices spécifiques peuvent être nécessaires pour solliciter le muscle fémoral.
- Traitement médical : repos sportif, correction de geste. D’attitude, physiothérapie, semelles corrigeant un varus, rééducation excentrique.
- Traitement chirurgical :
- Réinsertion chirurgicale: Nous avons donc.réaliser une réinsertion chirurgicale pour l’ensemble des patients.Le risque d’avoir des séquelles neurologiques de sciatique est décrit, comme cela a été le cas pour l’un des patients de notre série.C’est une intervention difficile et d’autant plus si elle est tardive.Tous les patients ont été opérés par deux chirurgiens séniors dans un délai moyen de 10,2 jours (5 à 16) et 3 mois pour le cas tardif. La technique chirurgicale a été identique pour tous les patients. Sous anesthésie générale ou rachi-anesthésie, le malade est installé en décubitus ventral, la hanche en légère flexion de 20° sur appui, le genou en flexion de 90° sur une barre à genou (Fig. Cette installation permet de relâcher les ischio-jambiers. Une courte incision verticale de 5 à 8 cm est réalisée sous le pli fessier et à l’aplomb de la tubérosité ischiatique (Fig. Après ouverture de l’aponévrose superficielle, on trouve facilement le moignon des trois tendons rompu et rétracté (Fig. 5), avec en profondeur le nerf sciatique qui est repéré. Au début de notre expérience nous réalisions une neurolyse et une dissection soigneuse du nerf sciatique. Par la suite, un simple repérage du nerf sciatique a été suffisant permettant une intervention en toute sécurité. Le repérage de la tubérosité ischiatique est difficile car l’ischion est caché sous les muscles fessiers. 6, 7). Une simple attelle de jambe immobilisait le genou en flexion à 30° pendant 4 à 5 jours post-opératoires. Puis elle était remplacée par une genouillère thermoplastique articulée, faîte sur mesure, permettant une flexion libre du genou mais une extension limitée à 30°. Celle-ci était portée pendant 45 jours post-opératoires (Fig. 8). Un appui partiel était autorisé d’emblé.La rééducation fonctionnelle était démarrée rapidement par un travail isométrique des muscles ischio-jambiers durant 6 semaines puis relayée par un travail actif.
- Désinsertion du tendon distal du biceps suivie d’une réinsertion: Celui-ci consiste en une désinsertion du tendon distal du biceps suivie d’une réinsertion en zone normale sur la partie postérieure de la tête fibulaire. On constate alors une disparition du ressaut ou du conflit en per-opératoire.
Résultats Post-Opératoires
Au dernier recul de 36,6 mois (5 à 76), 94% des patients étaient satisfaits. Ils n’avaient ni douleur, ni faiblesse musculaire. Un patient se plaignait d’une gène au niveau de l’ischion en position assise prolongée, sur plan dur. Ils avaient repris leurs activités sportives au même niveau vers le 5ème mois post-opératoire (4,2 à 7,3). Un test isocinétique a été réalisé, entre le 7ème et le 12ème mois, chez 7 patients et a montré un déficit moyen inférieur à 8 % (68 à 107%).
Conclusion
Le biceps fémoral est un muscle essentiel de la cuisse, jouant un rôle crucial dans la mobilité et la stabilité de la jambe. Comprendre son anatomie, ses fonctions et les pathologies qui peuvent l'affecter est fondamental pour une prise en charge efficace des douleurs et blessures. Un diagnostic précoce et un traitement approprié, qu'il soit conservateur ou chirurgical, sont essentiels pour permettre aux patients de retrouver une fonction normale et de reprendre leurs activités sportives.
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