Le prolapsus des organes pelviens, une condition fréquente chez les femmes, peut avoir un impact significatif sur la qualité de vie. Heureusement, il existe plusieurs options thérapeutiques, allant des traitements médicaux conservateurs à la chirurgie. Parmi ces options, le pessaire se distingue comme une solution efficace et peu invasive pour de nombreuses femmes. Cet article explore en détail l'utilisation du pessaire, ses indications, les différents types disponibles, et les considérations importantes pour son utilisation réussie.
Comprendre le Prolapsus des Organes Pelviens
Le prolapsus des organes pelviens est un trouble de la statique pelvienne qui touche environ 30 % des femmes. Il se manifeste par la descente d'un ou plusieurs organes pelviens (vessie, utérus, rectum) hors de leur position anatomique normale. Cette descente peut être plus ou moins importante, et les symptômes varient d'une femme à l'autre.
Les symptômes classiques incluent une sensation de pesanteur pelvienne, souvent associée à des symptômes digestifs, urinaires ou sexuels. Dans certains cas, ces symptômes peuvent être au premier plan, rendant le diagnostic plus complexe. Il est important de noter que le prolapsus est parfois sous-diagnostiqué et sous-traité, car il est considéré comme une fatalité, alors que son impact sur la qualité de vie est significatif.
Plusieurs facteurs peuvent contribuer au prolapsus, notamment :
- Le vieillissement des tissus
- La ménopause
- Les grossesses et accouchements par voie basse
- Les efforts physiques intenses et répétés (port de charges lourdes, sports intensifs)
- L'obésité et le surpoids
- La constipation chronique
- La toux chronique
Il existe différents types de prolapsus, selon l'organe affecté :
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- Cystocèle : descente de la vessie
- Rectocèle : descente du rectum
- Hystérocèle : descente de l'utérus
Traitements du Prolapsus : Une Approche Graduelle
En cas de symptômes, plusieurs propositions thérapeutiques peuvent être envisagées. Le traitement de première intention est généralement un traitement médical conservateur, qui peut inclure :
- La rééducation pelvi-périnéale : Cette approche consiste en des exercices de contraction des muscles du périnée, effectués avec l'aide d'une sage-femme ou d'un kinésithérapeute spécialisé en pelvi-périnéologie. La rééducation périnéale est particulièrement utile pour les prolapsus de stade inférieur ou égal au stade 2. Elle peut également inclure des techniques d'électrostimulation et de biofeedback pour améliorer la conscience et le contrôle des muscles du plancher pelvien.
- La mise en place d'un pessaire : Le pessaire est un dispositif médical introduit dans le vagin pour soutenir les organes pelviens et éviter leur descente. Il s'agit d'une méthode ancienne, utilisée depuis l'Antiquité, et qui a été modernisée avec l'utilisation de silicone.
En cas d'échec du traitement médical ou de refus de la patiente, un traitement chirurgical peut être envisagé. Près de 11 % des femmes bénéficieront d'une chirurgie urogynécologique au cours de leur vie, que ce soit pour un prolapsus ou une incontinence urinaire à l'effort.
Le Pessaire : Une Solution Efficace et Peu Invasive
Le pessaire est un traitement mécanique symptomatique utilisé dans le prolapsus des organes pelviens depuis l’Antiquité. Il s’agit d’un dispositif intravaginal qui réduit le prolapsus et améliore ou supprime les symptômes associés. Le pessaire peut également être utilisé comme test diagnostique avant la chirurgie afin de prédire l'effet de la chirurgie sur les symptômes, de retarder la chirurgie quand la situation l’impose, et de prévenir l’aggravation du prolapsus.
Comment Fonctionne le Pessaire ?
Le pessaire s'appuie sur les parois vaginales pour créer une sorte de voûte qui soutient les organes pelviens. Il ne guérit pas la descente d'organe, mais il soulage nettement la pesanteur, les douleurs et autres troubles associés, comme l'incontinence urinaire.
Les Différents Types de Pessaires
Il existe différents modèles et tailles de pessaires, tous en silicone, permettant d’appareiller correctement jusqu’à 80 % des patientes. Il en existe deux grandes catégories :
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- Les pessaires de soutien : Ces pessaires reposent autour du col utérin, en arrière dans le cul-de-sac vaginal postérieur, et en avant au-dessus du pubis, dans un axe horizontal. Le plus utilisé est l’anneau, en raison de son ancienneté et de son efficacité. Il est plutôt utilisé lorsque le prolapsus ne dépasse pas la vulve (stade ≤ 2) et peut être laissé en place jusqu’à 3 mois.
- Les pessaires de comblement : Ces pessaires remplissent l’espace intravaginal, refoulant cystocèle et rectocèle, et le bloc cervico-utérin, vers le haut. Le cube est le plus récent et le plus utilisé du fait de sa maniabilité (mise en place quotidienne). Il possède 6 faces concaves, souples percées d’orifices, entraînant un phénomène d’aspiration sur les parois vaginales et permettant un écoulement des sérosités. Le Donut, plus gros, permet un comblement volumineux et est souvent réservé aux grands prolapsus (stade ≥ 3).
Indications du Pessaire
Le pessaire peut être proposé dans les situations suivantes :
- Prolapsus modéré ou peu symptomatique
- Patientes fragiles ou présentant des contre-indications à la chirurgie
- Patientes souhaitant éviter ou retarder la chirurgie
- Femmes ayant un désir de grossesse ultérieure
- Test diagnostique avant la chirurgie pour évaluer l'impact de la correction anatomique sur les symptômes
Avantages et Inconvénients du Pessaire
Avantages :
- Traitement non invasif
- Efficacité sur les symptômes du prolapsus
- Amélioration de la qualité de vie
- Peu coûteux
- Peu de complications
- Peut être utilisé à long terme
- Permet de tester l'impact de la correction anatomique avant la chirurgie
Inconvénients :
- Nécessite une manipulation régulière (mise en place et retrait)
- Peut causer des irritations vaginales ou des pertes
- Nécessite un suivi médical régulier
- Ne guérit pas le prolapsus
Comment Choisir le Bon Pessaire ?
Le choix du type de pessaire repose sur un examen clinique comprenant un interrogatoire précis, permettant d’évaluer l’importance du prolapsus, des symptômes, l’activité sexuelle, l’état cognitif, l’habileté manuelle, et surtout la motivation de la patiente, à un pessaire journalier ou bimestriel.
L’examen physique évalue la trophicité de la muqueuse vaginale, la mesure de l’orifice vulvovaginal (+ ou - 4 doigts), la longueur vaginale (+ ou - 6 cm), la présence d’un col utérin, la contractilité des releveurs, la présence d’une incontinence urinaire d’effort masquée.
La présence d’un hiatus large, d’un vagin court (hystérectomie) et atrophique, d’une incontinence urinaire d’effort démasquée par réduction du prolapsus sont des facteurs prédictifs d’échec ou de mauvaise tolérance du pessaire.
On évalue la taille adéquate du pessaire lors de l’examen clinique en mesurant la distance entre deux doigts lors du toucher vaginal (diamètre du pessaire), ou en utilisant un set de pessaires test, pouvant être fourni par le laboratoire.
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La première prescription peut être réalisée par un spécialiste (gynécologue, urologue) mais également par un médecin généraliste ou gériatre, qui serait amené à prendre en charge une patiente gênée par un prolapsus.
Mise en Place et Retrait du Pessaire
La mise en place et le retrait du pessaire dépendent du type de pessaire utilisé.
- Anneau : Après lubrification, il se plie en 2 permettant son insertion en direction du sacrum, puis se déplie afin que sa partie antérieure prenne appui sur la symphyse pubienne, puis une rotation de 90° doit être effectuée pour éviter son expulsion. Le retrait est assez aisé en pinçant les deux bords de l’anneau entre deux doigts. Sa mise en place et son retrait doivent être faits par un médecin.
- Cube : Le pessaire cube est souple, et doit être écrasé entre deux doigts, et enfoncé jusqu’au fond du vagin. Les faces antérieure et postérieure doivent être bien en regard de celles du vagin pour une meilleure tenue. Le retrait s’effectue en pinçant le bord pour le décoller des parois vaginales, puis en tractant sur la cordelette extériorisée à la vulve. Le cube est préférable chez les patientes autonomes pour une mise en place journalière.
Une fois le pessaire introduit, la patiente réalise quelques pas et mouvements de flexion, une manœuvre de Valsalva, afin de vérifier son confort et l’absence d’expulsion. La miction doit être aisée.
Contrairement au pessaire en forme d’anneau, le cube peut être mis et retiré par la patiente elle-même. La première mise en place doit s’effectuer au cabinet par ou avec l’aide du médecin. Il s’agit d’une consultation d’éducation thérapeutique, essentielle à l’observance du traitement. La patiente doit être informée et rassurée quant à la gestion d’éventuels événements indésirables pouvant survenir à domicile.
Entretien et Suivi
Le pessaire doit être lavé à l’eau et au savon puis bien séché avant sa remise en place ou son stockage. Il peut ainsi être changé quotidiennement par la patiente (pour les pessaires cubes).
La patiente est réévaluée de manière rapprochée à 2 ou 3 semaines, afin de faire le point sur l’efficacité (amélioration des symptômes) et la tolérance (ajustement de taille, modèle, dépistage des complications), et de réitérer les conseils de gestion. Le suivi par la suite est clinique, plus espacé (1 fois par an) et s’assure de l’absence de complications. Pour les pessaires en forme d’anneau, le changement se fait au cabinet, par le praticien tous les 2 à 4 mois.
Complications Possibles
Les complications sont peu fréquentes et rarement sévères : érosions, saignements, leucorrhées, nécessitant un retrait temporaire du pessaire et une estrogénothérapie locale. Les complications sévères à type de fistule vésico- ou rectovaginale, occlusion, compression urétérale, sont exceptionnelles.
Optimisation du Traitement avec Pessaire
Plusieurs mesures peuvent être associées à l'utilisation du pessaire pour optimiser son efficacité et améliorer le confort de la patiente :
- Estrogénothérapie locale : Le traitement d’une atrophie muqueuse vulvo-vaginale chez la patiente ménopausée est toujours bénéfique. L’estrogénothérapie locale prévient l’aggravation du prolapsus, en diminue les symptômes (hyperactivité vésicale et dyspareunie notamment) et améliore la tolérance du pessaire et le confort de la patiente. Le traitement se présente sous forme d’ovules ou de crème (Estriol 0,1 %) pour application vaginale et vulvaire.
- Traitement de la constipation : Un traitement optimal de la constipation est impératif. Les laxatifs osmotiques (lactulose, macrogols), de lest (fibres végétales) ou lubrifiants doux (paraffine) sont recommandés pour diminuer les symptômes mais également prévenir l’aggravation du prolapsus.
- Traitement des symptômes urinaires : Les symptômes urinaires irritatifs (hyperactivité vésicale), souvent secondaires à une cystocèle, peuvent être soulagés par les anticholinergiques. Cependant, ils doivent être utilisés avec prudence car ils risquent d’aggraver une constipation préexistante, ou une dysurie. Les cystites à répétition doivent être traitées selon les recommandations mais surtout faire évoquer un résidu post-mictionnel.
- Rééducation périnéale : La rééducation périnéale semble offrir un bénéfice lorsque le prolapsus est modéré, en optimisant la contraction volontaire du périnée lors d’une augmentation de la pression abdominale (toux). Elle est utile en cas d’incontinence urinaire d’effort associée, lorsque l’examen clinique montre une mauvaise proprioception des muscles périnéaux. Les méthodes de biofeedback sont intéressantes : la patiente peut objectiver sa contraction périnéale, volontaire ou électrostimulée, par un contrôle visuel et sonore.
- Éviction des facteurs de risque modifiables : Les mesures préventives passent ainsi par une prise en charge diététique, avec perte de poids progressive, activité physique douce, lutte contre la constipation, prise en charge d’une toux chronique, éviction du port de charges lourdes et des sports à haute sollicitation abdominale.
Alternatives au Pessaire
Bien que le pessaire soit une option de traitement efficace pour de nombreuses femmes, il existe d'autres alternatives à considérer :
- Rééducation périnéale : Comme mentionné précédemment, la rééducation périnéale peut être bénéfique pour les prolapsus légers à modérés.
- Chirurgie : La chirurgie peut être envisagée en cas d'échec des traitements conservateurs ou si le prolapsus est sévère et symptomatique. Il existe différentes techniques chirurgicales, notamment :
- La promontofixation par voie coelioscopique avec mise en place d’une prothèse en polypropylène. Il s’agit d’une voie d’abord chirurgicale mini invasive réalisée soit classiquement soit par voie robot-assistée.
- Une chirurgie par voie vaginale autologue. Cela signifie qu’on n’utilisera pas de prothèse dans cette situation.
Avant d’envisager une chirurgie, le dossier de la patiente sera discuté conformément à l’arrêté X publié le 22 septembre dernier en réunion de concertation pluridisciplinaire avec un chirurgien urologue et digestif. En cas de cas complexe, une consultation spécialisée multidisciplinaire dans le cadre du centre fédératif des pathologies pelvipérinéale peut être proposée. Lors de la consultation, le chirurgien expliquera les avantages/bénéfices/risques de chacune des techniques. Une fiche d’information sera remise et un délai de réflexion sera nécessaire. Différents examens pourront être demandés en pré-opératoire et notamment un bilan urodynamique et une échographie pelvienne pour vérifier l’absence d’anomalie sur l’utérus ou les ovaires.
Le Pessaire Efemia pour l'Incontinence Urinaire d'Effort
Il existe également des pessaires spécifiquement conçus pour traiter l'incontinence urinaire d'effort, comme le pessaire Efemia. Ce dispositif médical réutilisable se place dans le vagin et soutient la vessie pour stopper les fuites urinaires. Son design le rend facile à insérer, à retirer et à positionner soi-même.
Le pessaire Efemia est composé de silicone souple, ce qui le rend confortable et flexible. Il peut être utilisé en complément de la rééducation périnéale. Il est important de noter que le pessaire Efemia n'est pas remboursé par la Sécurité sociale.
Comment Utiliser le Pessaire Efemia ?
- Trouver la bonne taille : Il est conseillé de commencer avec le starter pack, qui comprend différentes tailles de pessaires. Commencez avec la plus petite taille et testez l'effet. Si cela ne fonctionne pas, essayez la taille supérieure.
- Insertion : Le pessaire est inséré dans le vagin, comme un tampon. Les anneaux en haut du produit soutiennent le centre de l'urètre à travers la paroi vaginale.
- Utilisation : Vous pouvez uriner comme d'habitude avec Efemia en place. Le pessaire peut être utilisé autant de fois par jour que nécessaire, jusqu'à 16 heures d'affilée.
- Retrait : Si nécessaire, videz votre vessie avant de retirer le pessaire. Saisissez ensuite la partie extérieure de la poignée et tirez doucement mais fermement jusqu'à ce que le produit sorte.
Précautions d'Utilisation du Pessaire Efemia
- Ne pas utiliser pendant la grossesse, car le produit n'a pas été testé avec des femmes enceintes.
- Si vous avez des muqueuses sèches ou fragiles, vous pouvez constater que le produit peut provoquer des irritations ou des frottements sur les lèvres ou à l'intérieur du vagin.
- Le produit devrait prendre une teinte légèrement jaunâtre avec le temps.
- Consultez un professionnel de santé si vous avez des questions ou des préoccupations concernant l'utilisation du pessaire Efemia.
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