La réforme du 100% Santé, initialement connue sous le nom de "Reste à Charge Zéro" (RAC 0), représente une avancée significative pour l'accès aux soins en France. Elle vise à garantir que les assurés puissent bénéficier d'équipements de qualité en optique, dentaire et audiologie, sans avoir à supporter de frais supplémentaires. Cet article vous guide à travers les aspects essentiels de cette réforme, en mettant l'accent sur le remboursement des soins optiques, afin de vous aider à comprendre vos droits et à optimiser votre couverture.
Qu'est-ce que le 100% Santé ?
Le 100% Santé permet aux assurés de bénéficier d’une prise en charge intégrale des lunettes de vue, des prothèses dentaires et des appareils auditifs, assurée par la Sécurité sociale et la complémentaire santé. Cette réforme concerne 95% des contrats responsables et la Complémentaire Santé Solidaire (CSS), sans condition de revenus. Elle est conçue pour garantir un accès aux soins sans aucun frais pour la grande majorité des assurés.
Êtes-vous éligible au 100% Santé ?
Pour profiter de ce dispositif, deux situations sont possibles :
- Contrat de complémentaire santé "responsable": C'est le cas de 95% des contrats actuels, y compris ceux proposés par votre employeur. Un contrat solidaire ne fixe jamais vos cotisations selon votre état de santé. Près de 95% des contrats de complémentaire santé sont aujourd’hui ‘responsables’. Cette norme s’impose aussi aux employeurs.
- Bénéficiaire de la Complémentaire Santé Solidaire (CSS): C’est une aide précieuse de l’État destinée aux foyers aux ressources modestes. Pour vous, l’accès au panier 100% Santé est automatique. La C2S, qui remplace la CMU-C et l’ACS, offre un panier de soins élargi, notamment pour le dentaire.
Il est important de noter que l’éligibilité dépend uniquement du type de contrat santé (responsable ou CSS), et non de votre feuille d’impôt.
Comment vérifier si votre contrat est "responsable" ?
On doute souvent de sa couverture, car les contrats sont parfois complexes. La méthode la plus directe reste la plus simple : contactez votre organisme de complémentaire santé. Sachez que cette information est une obligation pour l’assureur. Vous avez le droit de savoir. Pour en avoir le cœur net, vérifiez votre tableau de garanties ou votre carte de tiers payant. Si le doute persiste, le plus simple reste de contacter directement votre conseiller.
Lire aussi: Droit Contractuel et Force Majeure
Le 100% Santé en optique : comment ça marche ?
En optique, l'offre se divise en deux catégories distinctes :
- Panier A (100% Santé) : C'est l'option économique par excellence. Dans le cadre du Panier A, les prix de vente sont réglementés par l'État. Le tarif et l'indice d'amincissement (l'épaisseur du verre) sont imposés en fonction de votre correction. Le remboursement : La Sécurité Sociale (60%) et votre mutuelle (40%) couvrent la totalité des frais.
- Panier B (Tarif Libre) : C'est l'option qui privilégie le style et la technologie de pointe. Le remboursement : La prise en charge par la Sécurité Sociale est minime (0,05€).
Le dispositif 100% Santé est flexible : vous n'êtes pas obligé de choisir tout l'un ou tout l'autre. Le remboursement s'applique alors ligne par ligne. Par exemple, vous pouvez choisir des verres 100 % Santé et une monture du «Tarif libre», et inversement.
Quels équipements sont concernés ?
En optique, vous avez un large choix de montures et de verres compatibles avec le 100% Santé.
- Montures: Une sélection parmi plusieurs modèles de montures pour les enfants et adultes, offrant pour chacun deux coloris différents. Enfant : 10 modèles - 2 coloris | Adulte : 17 modèles - 2 coloris
- Verres: Des verres seront également proposés, adaptés à toutes les corrections, traitant l’ensemble des troubles visuels (amincis, avec traitement antireflet et anti-rayure).
Si vous êtes éligible, votre opticien a l’obligation de vous présenter un devis comportant une offre 100% Santé. En choisissant les montures et les verres de cette sélection (classe A), vous n’aurez rien à débourser.
Le parcours de soins : comment bénéficier du remboursement intégral ?
- Vérifiez votre contrat: Vérifier votre contrat actuel est la première étape indispensable. Assurez-vous qu'il s'agit d'un contrat "responsable".
- Consultez un professionnel de santé: L’offre 100% Santé est disponible auprès de tous les opticiens conventionnés de France.
- Demandez un devis: Pour garantir cette transparence, le professionnel de santé a l’obligation de vous présenter un devis incluant systématiquement une offre 100% Santé à côté de l’offre à tarif libre. Ils sont tenus de vous fournir un devis comprenant un équipement 100% Santé, mais ils peuvent également vous proposer une alternative thérapeutique si cela est approprié.
- Choisissez votre équipement: Vous pouvez combiner les équipements des deux devis.
- Bénéficiez du remboursement: Résultat : Vos lunettes sont 100% remboursées. Résultat : Vos verres sont 100% remboursés. Résultat : La monture est 100% remboursée. Le 100% Santé est principalement financé par les complémentaires santé. L’Assurance Maladie Obligatoire (AMO) complète ce financement, permettant ainsi un remboursement total des soins éligibles pour l’assuré.
Les autres composantes du 100% Santé
100% Santé audiologie : quels sont les équipements concernés ?
Un large choix avec des équipements offrant performance, ergonomie et fonctionnalités multiples (réducteur de bruits, anti-acouphène etc.). Vous aurez accès à une sélection d’aides auditives intra-auriculaires, des contours d’écouteur déporté, et des contours d’oreilles classiques.
Lire aussi: Enjeux des Smart Contracts
- Contour d’oreille classique, contours d’oreille à écouteur déporté et intra-auriculaires.
- 12 canaux de réglage
- Au moins 3 des options suivantes : système anti-acouphène, connectivité sans fil, réducteur de bruit du vent, synchronisation binaurale, directivité microphonique adaptative, bande passante élargie ≥ 6 000 Hz, fonction d’apprentissage de la sonie, dispositif anti-réverbération.
Pour l’ensemble des équipements concernés par le 100% Santé audiologie :
- 30 j. d’essai avant achat
- 4 ans de garantie
- Suivi au moins 2 fois/an
100% Santé dentaire : quels sont les soins concernés ?
Le 100% Santé dentaire offre un large choix de soins, notamment des couronnes (métalliques, céramo-métalliques, céramiques monobloc), des dents en résine et des bridges (céramo-métalliques ou entièrement métalliques). Le choix des matériaux dépendra de l’emplacement des dents.
- Prothèses : Un large choix fixes et mobiles
- Couronnes : Céramiques monolithiques et céramo-métalliques sur les dents visibles (incisives, canines et 1ère prémolaire); Céramique monolithiques zircone (incisives, canines et prémolaires); Métalliques toute localisation
- Des inlays-core et couronnes transitoires
- Bridges : céramo-métalliques (incisives) métalliques toute localisation
- Prothèses amovibles à base de résine
Contrairement aux offres 100% Santé en optique et audiologie, celle-ci comporte un panier supplémentaire. Concrètement, lors d’une consultation, le dentiste conventionné établit un devis listant les soins nécessaires. Vous aurez alors le choix entre trois paniers :
- Le panier 100% Santé : vous êtes remboursé à 100%. Il couvre les besoins essentiels et les soins prothétiques les plus courants.
- Le panier aux tarifs maîtrisés : il concerne les prothèses qui ne sont pas incluses dans le 100% Santé. Les prix sont plafonnés, et le reste à charge dépendra des garanties prévues dans votre contrat mutuelle.
- Le panier aux tarifs libres : vous et le praticien pouvez choisir librement les prothèses esthétiques et innovantes que vous jugerez appropriées.
Complémentaire Santé Solidaire (CSS) et Aide à la Complémentaire Santé (ACS)
Si vous n’avez pas de mutuelle ou de complémentaire santé responsable, vous avez la possibilité de demander la Complémentaire Santé Solidaire (C2S), qui vous offre une couverture santé gratuite ou à moins de 1€ par jour et par personne.
L’aide à la complémentaire santé ou ACS, parfois aussi appelée « chèque-santé », est une aide financière pour payer sa mutuelle. L’ACS ouvre la voie à une réduction sur la cotisation de la complémentaire santé choisie. Concrètement, le bénéficiaire reçoit une attestation-chèque, également baptisé chèque-santé. Le montant du chèque-santé varie selon l’âge du bénéficiaire au 1er janvier de chaque année. Chaque membre du foyer âgé de plus de 16 ans reçoit une attestation-chèque à son nom.
Lire aussi: NFL : L'influence durable de Mike Alstott
Pour prétendre à l’ACS, les ressources du foyer doivent être inférieures à certains montants. Vous devez d’abord effectuer une demande d’ACS auprès de votre CPAM en remplissant un formulaire de demande. Vous recevrez une réponse dans les 2 mois.
Contrats responsables : le choc de complexité
Voté dans le cadre de la LFSS (Loi de financement de la Sécurité sociale) 2014, le nouveau cahier des charges des contrats dits responsables et solidaires doit respecter un panier de soins minimum ainsi que des plafonds de prise en charge. Toutefois, pour les mineurs ou en cas de renouvellement justifié par une évolution de la vue, elles peuvent valoir par période d'un an. Le texte entre en vigueur à compter du 1er avril 2015, à l'exception des contrats collectifs et obligatoires pour lesquels cela interviendra lors de la première modification de l'acte qui les institue et au plus tard le 31 décembre 2017.
Minima de remboursement pour les bénéficiaires de l’ACS
Les remboursements minima en optique pour les bénéficiaires de l’ACS (Aide à l’acquisition d’une complémentaire santé) sont définis par le décret n°2014-1144 du 8 octobre 2014. Ainsi, le cahier des charges des Ocam, souhaitant être éligibles à l’ACS, devra préciser les caractéristiques de trois contrats, dénommés A, B et C, et correspondant à des niveaux minima de prise en charge.
Pour l’optique médicale :
- Par équipement à verres simple foyer dont la sphère est comprise entre -6,00 et +6,00 et dont le cylindre est inférieur ou égal à +4,00, à 100 euros pour le contrat B et à 150 euros pour le contrat C.
- Par équipement à verres simple foyer dont la sphère est hors zone de -6,00 ou +6,00 ou dont le cylindre est supérieur à +4,00 et à verres multifocaux ou progressifs, à 200 euros pour le contrat B et à 350 euros pour le contrat C.
- Par équipement comportant un verre mentionné au deuxième alinéa et un verre mentionné au troisième alinéa, à 150 euros pour le contrat B et à 250 euros pour le contrat C.
Pour les lentilles, le décret précise un remboursement minimal de 100 euros pour les contrats B et C, mais rien n'est prévu pour un contrat A, qui ne garantira pas les frais d’optique.
tags: #contrat #c #acs #optique #remboursement