La maîtrise de la reproduction est un enjeu majeur pour les femmes et les couples. La contraception et l'interruption volontaire de grossesse (IVG) hormonales sont des outils essentiels pour exercer ce droit. Cet article explore les différents aspects de ces méthodes, de leurs mécanismes d'action à leurs implications sociales et éthiques.
Bases hormonales de la reproduction
Le fonctionnement de l'appareil reproducteur, tant masculin que féminin, est finement régulé par un système hormonal complexe. Ce système implique l'hypothalamus, l'hypophyse et les organes sexuels (ovaires et testicules).
Le système hormonal féminin
Chez la femme, l'hypothalamus sécrète la GnRH (gonadotropin-releasing hormone), qui stimule l'hypophyse. L'hypophyse libère alors deux hormones principales : la FSH (hormone folliculo-stimulante) et la LH (hormone lutéinisante).
- FSH: Stimule la croissance des follicules ovariens. Ces follicules produisent des œstrogènes, qui exercent un rétrocontrôle négatif sur le complexe hypothalamo-hypophysaire, freinant ainsi la sécrétion de GnRH, FSH et LH.
- LH: Son pic, survenant en fin de phase folliculaire, déclenche l'ovulation, c'est-à-dire la libération de l'ovocyte par l'ovaire.
Après l'ovulation, le follicule ovarien se transforme en corps jaune, qui produit de la progestérone. Cette hormone prépare la muqueuse utérine (endomètre) à la nidation de l'embryon en cas de fécondation. En l'absence de fécondation, le corps jaune régresse, entraînant une chute des taux d'œstrogènes et de progestérone, ce qui provoque les règles.
Jusqu’au 14ème jour, la muqueuse se reconstruit sous l’effet des oestrogènes produites par un follicule ovarien qui grossit et qui devient mature le 14ème jour, appelé le follicule de De Graaf. Le 14ème jour, le follicule ovarien expulse l’ovule.
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Le système hormonal masculin
Chez l'homme, l'hypothalamus sécrète également la GnRH, qui stimule l'hypophyse. L'hypophyse libère la FSH et la LH, qui agissent sur les testicules.
- LH: Stimule les cellules de Leydig, situées dans le tissu interstitiel des testicules, à produire de la testostérone.
- FSH: Stimule les tubes séminifères, où se déroule la spermatogenèse (fabrication des spermatozoïdes). Les cellules de Sertoli jouent un rôle de soutien, de nutrition et de protection pour les spermatozoïdes.
La testostérone exerce un rétrocontrôle négatif sur l'hypothalamus et l'hypophyse, régulant ainsi sa propre production.
La fabrication des spermatozoïdes ou spermatogenèse se fait dans les tubes séminifères des testicules à partir des spermatogonies. Cette spermatogenèse est stimulée par la testostérone produite par les cellules de Leydig, présentes dans le tissu interstitiel donc entre les tubes séminifères. Les cellules de Sertoli jouent un rôle de soutien de la spermatogenèse mais aussi un rôle nourricier et protecteur pour les spermatozoïdes.
Contraception hormonale : agir sur le système reproducteur
La contraception hormonale repose sur l'utilisation de molécules de synthèse, analogues aux hormones naturelles, pour perturber le fonctionnement du système reproducteur et empêcher la fécondation.
Contraception hormonale féminine
Il existe plusieurs types de contraceptions hormonales féminines, qui agissent à différents niveaux du système reproducteur.
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- Pilules combinées (œstro-progestatives): Elles contiennent un mélange d'œstrogènes et de progestatifs de synthèse. Elles agissent en bloquant l'ovulation, en modifiant la glaire cervicale (qui devient moins perméable aux spermatozoïdes) et en rendant l'endomètre impropre à la nidation. L’arrêt de la prise au bout de 21 jours permet la survenue des règles. Après 7 jours d’arrêt, la femme entame une nouvelle plaquette. La prise doit être régulière, sans oubli, sinon la protection est inefficace.
- Pilules progestatives (micro-pilules): Elles ne contiennent qu'un progestatif de synthèse. Elles n'empêchent pas forcément l'ovulation, mais agissent principalement au niveau de l'utérus (endomètre et glaire cervicale). Elle modifie l’endomètre empêchant toute nidation de l’œuf. Selon les dosages elle peut exercer un rétrocontrôle négatif et bloquer l’ovulation.
- Anneau vaginal: Cet anneau flexible en plastique contient une association d’œstrogènes et de progestérone. Il a donc la même action que la pilule. La femme l’introduit au fond du vagin et grâce à la chaleur du corps, les hormones se diffusent à travers la paroi vaginale pour passer dans le sang. Il se garde trois semaines et quand on enlève l’anneau, comme pour la pilule, les règles apparaissent. Après 7 jours d’arrêt, la femme en remet un autre.
- Implants: Sont de fins bâtonnets d’environ 4 cm chargés en une seule hormone : la progestérone, bloquant ainsi l’ovulation pour une durée de trois ans. Elles ont également pour but de bloquer l’ovulation. Un médecin glisse sous la peau de la face interne du bras.
- Injection progestative: Une injection intramusculaire se pratique entre le premier et le cinquième jour des règles. Elle est efficace pendant 8 à 12 semaines.
Toutes ces méthodes concernent les femmes.
Contraception hormonale masculine
La contraception hormonale masculine est en cours d'étude, mais rencontre de nombreuses oppositions sociales et des inquiétudes, notamment sur des risques de stérilité, souvent peu fondées. Les recherches actuelles se concentrent sur des contraceptifs combinant l'action d'une hormone androgène (mâle) comme la testostérone et d'un progestatif.
En 2016, un essai clinique mené sur 320 hommes a permis de tester une méthode contraceptive consistant en des injections régulières de deux hormones : de la testostérone et une hormone proche de la progestérone. Cette dernière permet de freiner le complexe hypothalamo-hypophysaire, qui en réponse produit moins de FSH et LH. La testostérone injectée permet de compenser la faible production de testostérone endogène. Même si l'effet contraceptif s'est révélé concluant, cet essai clinique a été arrêté à cause d'effets secondaires trop importants (troubles de l'humeur et acné, notamment).
Un contraceptif, combinant l’action d’une hormone androgène (mâle) comme la testostérone et d’un progestatif, est en cours de test et sera probablement mis sur le marché dans quelques années.
Contraception d'urgence
La pilule du lendemain est une contraception d'urgence utilisée après un rapport sexuel non ou mal protégé. Elle doit être prise le plus tôt possible après le rapport, car son efficacité diminue rapidement.
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Elle contient une dose très élevée d'oestrogène et, pour cette raison, ne doit pas être prise régulièrement comme mode de contraception.
La pilule du lendemain contient une molécule appelée lévonorgestrel qui est une molécule ayant une structure similaire à celle de la progestérone. Elle exerce donc un rétrocontrôle négatif sur le CHH empêchant ainsi le pic de LH et donc toute ovulation si la prise a lieu dans la phase folliculaire du cycle. La forte concentration en lévonorgestrel dans l'endomètre entraîne une régulation négative des récepteurs aux oestrogènes et à la progestérone.
Interruption volontaire de grossesse (IVG) médicamenteuse
L'IVG médicamenteuse est une méthode d'interruption de grossesse qui utilise des médicaments pour provoquer l'expulsion de l'embryon.
Mécanisme d'action
La pilule abortive RU486 (mifépristone) est un anti-progestérone. Découverte par Etienne-Emile Baulieu en 1982, elle se fixe sur les récepteurs utérins à la place de la progestérone, ce qui induit en erreur la muqueuse utérine qui se détache alors en partie. Les règles apparaissent, éliminant l'embryon fixé.
Elle agit sur les cellules de l’utérus en se fixant sur des récepteurs qui lui sont spécifiques. Cette spécificité est due à la reconnaissance par le récepteur, du noyau stérol présent dans la structure de cette hormone. En se fixant sur les récepteurs de la progestérone sans déclencher de réponse, le RU 486 s’oppose à la fixation de cette dernière sur les cellules cible de la muqueuse utérine empêchant ainsi son action. Celle-ci ne pourra donc pas accueillir l’embryon, empêchant ainsi le début de grossesse et déclenchant les règles.
Délai et conditions de réalisation
L'IVG médicale peut se réaliser jusqu'à la 12ème semaine de grossesse (14 semaines d'aménorrhées).
En France, une femme a la possibilité d'interrompre sa grossesse jusqu'à 14 semaines après la fin de ses dernières règles : c'est l'interruption volontaire de grossesse, ou IVG. Jusqu'à sept semaines depuis la fin des règles, la femme peut avoir recours à une IVG médicamenteuse. Elle nécessite la prise d'une pilule abortive contenant une hormone exogène nommée RU486 ou mifépristone. La mifépristone a une structure proche de celle de la progestérone, elle empêche son action. La prise de mifépristone provoque les règles, ce qui interrompt le début de la grossesse.
Autres méthodes de contraception
Outre la contraception hormonale, il existe d'autres méthodes contraceptives, notamment les méthodes barrières et le dispositif intra-utérin (DIU).
Méthodes barrières
Les préservatifs (masculin ou féminin) ont un effet "barrière" tant pour les spermatozoïdes que pour les agents infectieux. C'est la seule contraception qui est aussi une prévention contre les infections sexuellement transmissibles (IST). Son principe est simple : disposé sur le pénis en érection, il permet, lors de l’éjaculation, de retenir le sperme dans un petit réservoir situé à son extrémité.
Pour assurer son efficacité, à la fin du rapport, il faut que l’homme le maintienne à la base du pénis quand il se retire de sa (son) partenaire pour l’empêcher de glisser. Après l’avoir retiré, il fait un nœud et le jette.
Si le préservatif masculin ne peut être installé que sur un pénis en érection, le préservatif féminin peut être installé par la femme quelques heures avant le rapport. Comme pour le préservatif masculin, il va empêcher les spermatozoïdes de passer dans l’utérus et n’est pas réutilisable. Il ne faut pas utiliser un préservatif masculin et un préservatif féminin en même temps. Un seul suffit.
En latex ou en silicone, le diaphragme, comme la cape cervicale, se glisse au fond du vagin pour obstruer l’entrée du col de l’utérus. C’est donc une méthode barrière. Il peut être posé au moment du rapport sexuel ou jusqu’à 2 heures avant. Il doit rester en place pendant au moins 8 h après le rapport sexuel sans dépasser les 24h. Il est lavable et réutilisable. Il s’utilise en général avec un spermicide.
Dispositif intra-utérin (DIU)
Le dispositif intra-utérin au cuivre (DIU au cuivre ou "stérilet") : le cuivre est spermicide. Il peut rester en place pendant 10 ans. La libération des ions cuivre provoque une réaction de la muqueuse utérine : celle-ci est légèrement inflammée et la nidation ne peut se faire. Le cuivre diminue également la mobilité des spermatozoïdes. Le stérilet est conseillé chez les femmes ayant déjà eu des enfants et qui cherchent une protection à long terme.
Le stérilet hormonal libère localement de la progestérone modifiant la paroi utérine empêchant la nidation.
Spermicides
Les spermicides sous forme de crème le plus souvent, détruisent les spermatozoïdes. Ils se présentent sous forme de gel, d’éponges imprégnées ou « d’ovules » (terme de pharmacie désignant une sorte de suppositoire à insérer dans le vagin). Sous l’effet de la chaleur, les spermicides se liquéfient et se répandent dans le vagin. Ils sont souvent utilisés en complément d’une méthode barrière comme le préservatif, le diaphragme ou la cape cervicale.
Vasectomie
Chez l’homme, une section des canaux déférents va empêcher la circulation des spermatozoïdes jusqu’aux vésicules séminales. L’homme continuera à produire du sperme mais celui-ci ne sera constitué que de liquide séminal (sans spermatozoïdes).
Infertilité et assistance médicale à la procréation (AMP)
Lorsqu'un couple essaie de procréer mais n'arrive pas à avoir d'enfant, il existe des solutions médicales. Un couple est considéré comme infertile lorsqu'il n'arrive pas à avoir d'enfant au bout d'un an malgré des rapports sexuels réguliers et sans contraception. L’infertilité d’un couple se définit comme la probabilité de tomber enceinte inférieure à la moyenne, ce qui a pour conséquence d’augmenter la durée du délai pour concevoir au-delà de deux ans d’attente. L’infertilité se traduit donc par une baisse de probabilité de tomber enceinte, cette dernière allant de 1 à 20 % par cycle selon la cause et la sévérité des troubles observés. À ce moment-là le délais pour obtenir un enfant dépasse les deux ans et peut atteindre plusieurs années.
La stérilité d’un couple est donc le résultat d’un état qui ne laisse aucune chance à une grossesse spontanée. Les causes de stérilité sont généralement une azoospermie (absence de spermatozoïdes), une absence de trompe ou encore une ménopause précoce. Ces causes sont relativement rares.
Les causes de l'infertilité sont multiples et peuvent concerner un seul ou les deux membres du couple :
- Chez la femme, l'infertilité peut être liée à une obstruction de trompes ou des troubles de l'ovulation en lien avec des problèmes hormonaux.
- Chez l'homme, l'infertilité peut être provoquée par un nombre insuffisant de spermatozoïdes ou à de trop nombreux spermatozoïdes déformés.
Les techniques d'assistance médicale à la procréation (AMP) peuvent aider les couples infertiles à avoir un enfant. Lorsque le trouble de fertilité provient de l'homme dont le sperme n'est pas d'assez bonne qualité, le couple peut se voir proposer une insémination artificielle. Les spermatozoïdes de l'homme sont d'abord recueillis puis introduits dans l'utérus de la femme. La fécondation se fera donc naturellement à l'intérieur du corps de la femme. Dans le cadre d’une insémination artificielle, le plus souvent la femme suit préalablement une stimulation ovarienne hormonale pour obtenir le développement de deux à trois follicules matures susceptibles de libérer chacun un ovule fécondable. Lorsque les follicules sont matures (suivis par échographie), le jour de l’insémination est programmé. L’homme se rend dans un laboratoire spécialisé afin de recueillir son sperme. Les spermatozoïdes seront préparés puis déposés à l’intérieur de l’utérus de sa compagne.
Lorsque le trouble de fertilité provient de la femme qui présente un trouble de l'ovulation ou une trompe obstruée, ou lorsque l'homme a un sperme de mauvaise qualité, on peut proposer au couple une fécondation in vitro, ou FIV. Pour cela, la femme reçoit un traitement hormonal à base de FSH visant à stimuler ses ovaires. Plusieurs ovocytes sont ensuite prélevés et mis en contact avec des spermatozoïdes de l'homme. La fécondation se fait donc in vitro. Le ou les embryons sont alors transférés par l'utérus. Après une stimulation hormonale ovarienne bien plus importante que dans le cas précédent, les ovules matures seront prélevés et transmis au laboratoire qui se chargera d’effectuer la fécondation.
Dans le cas d'un couple où au moins l'un des deux individus est stérile, les techniques d'AMP peuvent être utilisées grâce au don de gamètes.
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