L'amélioration des soins en oncologie a permis d'augmenter considérablement le taux de survie des patients atteints de cancer, en particulier chez les jeunes. La préservation de la fertilité est devenue un enjeu majeur pour leur qualité de vie future. Cet article explore en détail les techniques de congélation d'embryons, un pilier essentiel de la préservation de la fertilité.
Introduction
La congélation d'embryons est une technique de préservation de la fertilité qui consiste à conserver des embryons en vue d'un transfert ultérieur. C'est un progrès considérable pour la prise en charge en Fécondation In Vitro (FIV), car elle permet d'augmenter les chances cumulées de succès d'une ponction. Cette technique est particulièrement pertinente pour les patients dont la fertilité risque d'être altérée par des traitements médicaux, tels que la chimiothérapie ou la radiothérapie.
Indications et Choix de la Technique
L'indication et le choix de la technique de préservation de la fertilité sont déterminés au cas par cas, en concertation entre le cancérologue ou l'oncologue et le spécialiste de la reproduction. Des examens et des bilans sont réalisés pour aider à la prise de décision. Le patient doit donner son consentement écrit pour la réalisation de la préservation de la fertilité. Il est crucial de rappeler que le traitement contre le cancer reste la priorité.
Techniques de Congélation d'Embryons
Cryoconservation Conventionnelle
La cryoconservation d'embryons est pratiquée en France depuis plus de 25 ans dans tous les centres d'Assistance Médicale à la Procréation (AMP). Pour être congelé, l’embryon, principalement composé d’eau, subit une préparation où l’eau est remplacée par un cryoprotecteur, un « antigel biologique ». Ensuite, la température est progressivement abaissée jusqu’à -196°C dans un appareil automatique, selon des critères très stricts. Plus de 90 % des embryons résistent à la décongélation et le transfert d'embryons congelés donne une naissance dans environ 10 % des cas. Cependant, les embryons avec un degré de fragmentation important ont moins de chances de résister à la congélation.
Vitrification
La vitrification est une technique de congélation ultra-rapide qui consiste à plonger directement les cellules dans l’azote liquide à -196°C. La conservation est sans limitation de durée. Cette technique est indiquée chez les patientes ayant une bonne réserve ovarienne et devant recevoir un traitement hautement toxique pour les ovaires. La vitrification consiste en une descente en température de 20°C à - 196°C, ultra rapide, à une vitesse de - 2 500°C/minute (système fermé, absence de contact direct de l’échantillon avec l’azote liquide).
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Comparaison des Techniques
En pratique, seulement les 2/3 des embryons congelés après 2 jours de culture retrouvent leur aspect morphologique initial, et leur taux de nidation est trois fois plus faible que celui des embryons frais. Ces résultats s'expliquent en partie par les effets néfastes de la congélation, mais aussi par le fait que l'on transfère d'abord, lors de la tentative de FIV +/- ICSI, les embryons jugés les plus viables, et que ce sont donc les moins viables qui sont congelés. Le développement de la technique de vitrification a permis d’obtenir d’excellents résultats avec, actuellement, des taux de grossesse après transfert d’embryons congelés comparables à ceux après transfert d’embryons non congelés.
Matériel et Instruments Utilisés
Plusieurs instruments et milieux sont utilisés dans le processus de congélation d'embryons, notamment :
- Le décongélateur Cito, qui permet de décongeler les paillettes à la température idéale.
- Des sondes à 2 ou 3 voies pour la collecte des embryons.
- Un microscope pour observer et manipuler les embryons.
- Des milieux de congélation d'embryons avec glycérol, éthylène glycol et sucrose.
- Des micropipettes stériles pour transférer les embryons dans des bains différents.
- Des paillettes fines stériles pour le conditionnement d'embryons bovins et équins.
- Des plaques de culture stériles pour le lavage et l'examen des embryons.
Procédure de Transfert d'Embryons Congelés
Cycle Spontané
Dans ce cas, le cycle de la patiente est surveillé par échographie et dosage d'estradiol afin de repérer le jour de l'ovulation. Les embryons seront alors transférés 2 ou 3 jours après.
Cycle Substitué
Le transfert d'embryons congelés peut être réalisé sur un cycle substitué, où l'endomètre est préparé par l'administration d'œstrogènes et de progestérone.
Étapes Pratiques du Transfert d'Embryon Congelé
- Début des traitements: Contacter les infirmières au premier jour des règles et commencer le traitement selon les indications.
- Monitorage: Le premier rendez-vous de monitorage a lieu environ 8 jours après le début du traitement.
- Transfert: Le couple (ou la femme seule) se présente au laboratoire avec les pièces d'identité.
- Suivi de grossesse: Un premier test de grossesse est réalisé 13 jours après le transfert embryonnaire.
Fécondation In Vitro (FIV)
La Fécondation In Vitro (FIV) consiste à réaliser la rencontre des gamètes (ovocytes et spermatozoïdes) en dehors de l’appareil génital de la femme, en les mettant en présence l’un avec l’autre au laboratoire. L’objectif est d’obtenir des embryons, qui pourront ensuite être placés dans l’utérus au cours du transfert embryonnaire.
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Étapes de la FIV
- Stimulation ovarienne: Un traitement médicamenteux est administré pour stimuler la maturation d'un ou plusieurs follicules par chacun des ovaires.
- Ponction ovarienne: Les ovocytes sont recueillis.
- Fécondation in vitro: Les ovocytes sont fécondés avec les spermatozoïdes en laboratoire.
- Culture embryonnaire: Les embryons sont conservés dans un environnement reproduisant les conditions naturelles.
- Transfert embryonnaire: Un ou deux embryons sont placés dans la cavité utérine.
- Congélation embryonnaire: Les embryons restants peuvent être congelés en vue d'un transfert ultérieur.
Indications Non Cancéreuses
La préservation de la fertilité peut également être recommandée pour des maladies hématologiques bénignes (drépanocytose, thrombocytémie essentielle) ou auto-immunes (lupus, polyarthrite rhumatoïde), et plus globalement pour toutes les maladies susceptibles d’être traitées par des molécules toxiques pour les ovaires et les testicules ou de toxicité encore mal évaluée pour la fonction de reproduction.
Cadre Légal et Éthique
En France, la loi de bioéthique impose à tout professionnel de santé d’informer son patient des risques potentiels pour sa fertilité en cas de traitement toxique et de lui proposer éventuellement la mise en place de techniques de préservation de la fertilité. Le patient doit signer un consentement obligatoire pour la conservation de ses gamètes (ovules ou spermatozoïdes) ou de ses tissus germinaux (ovariens ou testiculaires). La conservation des gamètes et/ou de tissus germinaux est proposée dans des centres d’AMP spécifiquement autorisés.
Résultats en Termes de Fertilité
L’utilisation d’embryons ou de gamètes (spermatozoïdes ou ovocytes matures) congelés est associée à des chances de grossesse variant de 10 % à 22 % par tentative, en fonction des techniques de procréation médicalement assistée utilisées. Concernant l’utilisation d’ovocytes congelés, stratégie plus récente, elle a actuellement déjà conduit à environ 10 000 naissances dans le monde.
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