Le dépistage prénatal de la trisomie 21 a connu des évolutions significatives ces dernières années, notamment avec l'introduction des tests ADN libre circulant (ADNlc) dans le sang maternel. Ces tests offrent une approche non invasive pour évaluer le risque de trisomie 21 fœtale, et les recommandations en la matière ont été mises à jour pour intégrer ces avancées. Cet article explore les nouvelles recommandations concernant le dépistage de la trisomie 21, en mettant l'accent sur l'utilisation des tests ADNlcT21, ainsi que sur les implications de ces changements pour les femmes enceintes et les professionnels de santé.
Historique du Dépistage de la Trisomie 21 : Des Marqueurs Sériques à l'ADNlc
En France, le dépistage combiné de la trisomie 21 est proposé aux femmes enceintes lors de l'échographie du premier trimestre. Cette méthode évalue le risque en utilisant trois éléments essentiels :
- L’âge maternel (ou celui de la donneuse d’ovocyte).
- La clarté nucale (mesurée à l'échographie entre 11 et 14 semaines d'aménorrhée).
- Le dosage des marqueurs sériques maternels : PAPP-A et βhCG libres (par prise de sang).
L'évolution de cette stratégie de dépistage a connu plusieurs étapes importantes :
- 2009 : Mise en place d'un caryotype (amniocentèse ou choriocentèse) si le risque estimé était ≥ 1/250.
- 2018 : L'arrêté du 14 décembre 2018 modifie les règles de bonnes pratiques et introduit le test ADN libre circulant (ADNlc) pour les femmes dont le risque se situe entre 1/1000 et 1/51, réduisant ainsi le nombre de gestes invasifs.
- 2024 : La HAS élargit les recommandations en incluant le dépistage d'autres anomalies chromosomiques compatibles avec une grossesse évolutive via les tests ADNlc.
Cette évolution a permis d'améliorer considérablement la performance du dépistage avec un taux de détection de la trisomie 21 supérieur à 99% pour l'ADNlc, tout en diminuant les risques liés aux examens invasifs pour les femmes enceintes.
Les Marqueurs Sériques : Définition et Rôles Pendant la Grossesse
Les marqueurs sériques sont des substances biologiques présentes dans le sang maternel, principalement des protéines et des hormones produites par le placenta ou le fœtus. Le dosage de ces marqueurs, réalisé à partir d’une prise de sang, fournit des informations précieuses sur le développement du bébé et permet de dépister d'éventuelles anomalies chromosomiques, notamment la trisomie 21.
Lire aussi: L'impact de la Coupe du Monde sur le congé paternité en Espagne
Le dosage des marqueurs sériques au premier trimestre (entre 11 et 14 semaines d'aménorrhée) est particulièrement important car il permet, en association avec l'échographie et la mesure de la clarté nucale, d'évaluer le risque de certaines anomalies chromosomiques. Ces analyses contribuent également à identifier d'éventuels risques de complications comme la prééclampsie ou un retard de croissance intra-utérin.
Les principaux marqueurs sériques dosés sont :
- β-hCG libre : Sous-unité bêta libre de l'hormone chorionique gonadotrope, produite par le placenta dès les premiers jours après la fécondation. Son taux est élevé au 1er trimestre puis diminue progressivement.
- PAPP-A : Protéine plasmatique A associée à la grossesse, sécrétée par le placenta en développement. Son taux augmente progressivement au cours de la grossesse.
Comment se Déroule le Dépistage ?
Le dépistage par marqueurs sériques se déroule en plusieurs étapes :
- Mesure de la clarté nucale à l'échographie : Réalisée entre 11 et 13+6 semaines d'aménorrhée, elle mesure l'épaisseur de la zone située à l'arrière du cou du fœtus.
- Prélèvement des marqueurs sériques : Une prise de sang est effectuée pour doser les marqueurs sériques (PAPP-A et βhCG libres). Il n'est pas nécessaire d'être à jeun pour cette prise de sang.
- Calcul du risque et interprétation : Les résultats combinés de l'échographie et des analyses sanguines permettent d'établir une estimation du risque de trisomie 21.
Selon le niveau de risque, différentes options sont proposées :
- Risque ≤ 1/1000 : Risque très faible, suivi standard de grossesse.
- Risque entre 1/1000 et 1/51 : Risque intermédiaire, test ADNlc recommandé.
- Risque ≥ 1/50 : Risque élevé, proposition de caryotype (amniocentèse ou choriocentèse). Un test ADNlc peut cependant être réalisé avant un éventuel caryotype fœtal selon la préférence de la femme enceinte.
Interprétation des Résultats des Marqueurs Sériques
Les prises de sang du 1er trimestre mesurent principalement la PAPP-A et la β-hCG libre. Des résultats anormaux peuvent indiquer :
Lire aussi: Ric Hochet : Tome 6 décrypté
- PAPP-A faible : Peut indiquer un risque accru de trisomie 21, mais aussi un possible retard de croissance intra-utérin (RCIU) ou un risque de prééclampsie.
- β-hCG libre élevée : Souvent associée à un risque plus important de trisomie 21.
- PAPP-A et β-hCG très basses : Peuvent signaler un risque de trisomies 13 ou 18.
L'interprétation des résultats dépend du niveau de risque calculé :
- Risque ≤ 1/1000 : Considéré comme faible, suivi standard de grossesse recommandé.
- Risque entre 1/1000 et 1/51 : Risque intermédiaire, un test ADN libre circulant (DPNI) est proposé.
- Risque ≥ 1/50 : Risque élevé, un caryotype par amniocentèse ou choriocentèse est recommandé.
Il est crucial de comprendre que ces résultats représentent une probabilité et non un diagnostic définitif.
Évolutions depuis Septembre 2024
La Haute Autorité de santé (HAS) a publié de nouvelles recommandations pour le dépistage des anomalies chromosomiques, formalisant et élargissant la stratégie de dépistage prénatal. Les principales évolutions sont :
- Le calcul de risque inclut désormais explicitement les trisomies 13 et 18, en plus de la trisomie 21.
- Le risque seuil pour un caryotype reste fixé à ≥ 1/50.
- Le test ADN fœtal libre circulant demeure recommandé lorsque le risque se situe entre 1/1000 et 1/51.
- La HAS insiste sur un renforcement de l'information délivrée aux femmes avec un temps dédié et des documents clairs pour garantir un consentement éclairé.
- La formation des prescripteurs est mise en avant, avec l'utilisation du consentement formalisé par l'Agence de la biomédecine.
Ces évolutions visent à améliorer la détection précoce des anomalies chromosomiques tout en réduisant le nombre d'examens invasifs, grâce à une approche plus précise et mieux encadrée du dépistage prénatal.
Fiabilité des Marqueurs Sériques et du Test ADNlc
La fiabilité des marqueurs sériques pour le dépistage de la trisomie 21 est d'environ 85 % en termes de détection, avec un taux de faux positifs avoisinant les 5 %. En cas de risque élevé, des examens complémentaires comme le test ADNlc (fiabilité > 99 %) ou le caryotype sont proposés.
Lire aussi: Tout allait bien et plus de nouvelles : analyse
Le DPNI (Dépistage Prénatal Non Invasif) est une méthode d'analyse de l'ADN fœtal circulant librement dans le sang maternel. Ce test offre une sensibilité et une spécificité supérieures à 99 % pour le dépistage de la trisomie 21, sans aucun risque pour la grossesse.
Quand Recourir au DPNI (ADN Fœtal Libre) ?
Le DPNI est recommandé si le risque de trisomie 21 est situé entre 1/51 et 1/1000 après le dépistage combiné du 1er trimestre. Il est également remboursé d'emblée en cas de grossesse multiple (jumeaux), d'antécédent de grossesse avec trisomie, ou si l'un des parents est porteur d'une translocation chromosomique impliquant le chromosome 21.
Marqueurs Sériques du 2ᵉ Trimestre
Si le dépistage combiné du 1ᵉʳ trimestre n'a pas pu être réalisé, un dépistage alternatif est possible entre 14 et 17 semaines d'aménorrhée grâce aux marqueurs sériques du 2ᵉ trimestre, également appelé "Triple test". Ce dépistage utilise d’autres marqueurs sériques :
- L'alpha-fœtoprotéine (AFP).
- L'hCG total.
- L'œstriol (uE3).
Conditions de Proposition Automatique du Test ADNlc
Dans certaines situations spécifiques, le test ADN libre circulant est recommandé directement, sans passer par l'étape des marqueurs sériques maternels :
- Grossesse multiple (jumeaux ou plus).
- Antécédent d'enfant porteur d'une trisomie 13, 18 ou 21.
- L'un des parents est porteur d'une translocation robertsonienne impliquant les chromosomes 13 et/ou 21.
- L'échographie du premier trimestre n'a pas pu être réalisée.
- Les marqueurs sériques présentent un profil particulier, notamment évocateur de trisomie 18.
Élargissement du Dépistage à d'Autres Trisomies
La HAS recommande d’élargir le dépistage à neuf autres trisomies (2, 8, 9, 13, 14, 15, 16, 18 et 22) et les anomalies segmentaires non cryptiques, en plus de la trisomie 21.
Ces anomalies chromosomiques sont considérées comme compatibles avec une grossesse évolutive et susceptibles d'entraîner des conséquences fœtales ou obstétricales d'une particulière gravité.
Information et Accompagnement des Femmes Enceintes
La HAS insiste sur la nécessité de garantir aux femmes enceintes un accès équitable à une information adaptée et à un accompagnement de qualité. Il est essentiel d'évoquer l'ensemble des étapes possibles du dépistage dès la première consultation afin de limiter l'anxiété et de laisser un temps de réflexion suffisant pour la prise de décision. L'information à délivrer doit permettre aux femmes enceintes de comprendre ce qu'est la trisomie 21, de connaître les modalités de prise en charge des personnes porteuses de trisomie 21 et d’aide aux familles, les modalités de dépistage existantes, les avantages et inconvénients des tests proposés, la notion de risque et la distinction entre risque et diagnostic de certitude, les possibilités qui s’offrent à elles en matière de prélèvement pour le diagnostic prénatal et en matière de prise en charge de la grossesse en cas de diagnostic de trisomie 21 fœtale.
tags: #nouvelles #recommandations #dépistage #trisomie #21