Les condylomes, aussi appelés verrues génitales, sont une infection sexuellement transmissible (IST) très répandue causée par le virus du papillome humain (VPH). Bien que souvent bénins, ils peuvent susciter des inquiétudes, particulièrement pendant la grossesse. Cet article explore les risques associés aux condylomes pendant la grossesse, les options de traitement et les mesures de prévention.
Condylomes: Généralités et Causes
Les condylomes sont de petites excroissances qui ressemblent à des verrues et qui apparaissent sur les organes génitaux, le périnée et l’anus. Ils peuvent aussi se manifester dans la bouche, l’urètre, le vagin ou sur le col de l’utérus. Les condylomes peuvent être plats, surélevés en forme de crêtes de coq, de couleur rosée ou grisâtre.
La cause principale des condylomes est le virus du papillome humain (VPH). Certaines souches de ce virus peuvent provoquer une transformation des cellules infectées, entraînant potentiellement l'apparition de cancers, en particulier le cancer du col de l'utérus. En France, ce cancer touche environ 4 000 femmes chaque année et cause environ un millier de décès.
La plupart des personnes infectées par le VPH parviennent à éliminer le virus sans développer de symptômes. D'autres développent des symptômes, puis éliminent le virus après traitement. Cependant, chez certains patients, des souches particulières de ce virus peuvent favoriser l’apparition de cancers à partir des cellules infectées : cancer du col de l’utérus, de la vulve, de l’anus, du rectum, et parfois du pénis ou de la gorge. Des études récentes indiquent que les virus du papillome humain pourraient être à l'origine d'un grand nombre de cancers de la bouche et de la gorge.
Condylomes et Grossesse: Prévalence et Facteurs de Risque
L’examen prénatal est une occasion idéale pour détecter une infection à HPV chez la femme enceinte, qu’il s’agisse de lésions exophytiques visibles à l’examen clinique ou de lésions cervicales infracliniques dépistées au frottis.
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La fréquence réelle de l’infection HPV pendant la grossesse est inconnue, mais elle semble supérieure à celle observée au même âge en dehors de la grossesse. Les chiffres de la littérature varient considérablement selon les études, allant de 5,5 % à 65 %. Cette variation est liée aux caractéristiques des populations étudiées et à la sensibilité de la méthode de détection virale utilisée. La prévalence des infections HPV pendant la grossesse est nettement corrélée à l’âge des femmes et diminue significativement après 30 ans.
Parmi les facteurs de risque associés à l’infection HPV durant la grossesse, on note principalement le nombre élevé de partenaires sexuels, surtout avant l’âge de 20 ans, et les antécédents de maladies sexuellement transmissibles. La prévalence accrue de l’infection HPV pendant la grossesse pourrait être due à une diminution de la clairance de l’infection HPV observée dans les deux premiers trimestres de la grossesse. Parallèlement, la réplication virale est plus importante au début de la grossesse, probablement favorisée par l’immuno-dépression gravidique et l’augmentation des hormones stéroïdes (progestérone et glucocorticoïde). Une diminution de la prévalence de l’infection HPV est observée au troisième trimestre de la grossesse. Les co-infections sont fréquentes durant la grossesse, mais l’HPV de type 16 constitue l’infection la plus fréquente.
Risques de Transmission Mère-Enfant
Le risque moyen d’infection HPV chez le nouveau-né, basé sur la détection du génome viral, est estimé à 6,5 % (variant selon les études de 1,5 % à 46,6 %). Inversement, le risque de contamination de l’enfant, estimé à partir de la prévalence de l’infection maternelle, du nombre de naissances et de l’incidence des infections condylomateuses de l’enfant, est compris entre 1/80 et 1/1500.
Trois modes de transmission sont incriminés :
- Transmission in utero par voie transplacentaire: Des arguments en faveur de cette transmission sont la présence de condylomes acuminés congénitaux, l’existence de papillomatose respiratoire chez des enfants nés par césarienne et l’isolement d’ADN HPV dans le liquide amniotique de gestantes présentant des lésions cervicales associées au papillomavirus.
- Transmission intrapartum par contact direct: La contamination se fait par la transmission de virions ou de cellules épithéliales infectées par le contact direct du fœtus avec la filière génitale maternelle infectée. Le taux de transmission est corrélé à la charge virale maternelle. Les arguments en faveur de ce mode de transmission sont la similitude des aspects histologiques et des types d’HPV dans les condylomes des mères et les papillomes des enfants, la présence fréquente d’ADN HPV dans l’aspiration naso-pharyngée ou dans les frottis buccaux ou génitaux réalisés dans les premiers jours de vie chez les nouveau-nés de mères infectées et la fréquence plus élevée d’infection HPV néonatale en cas d’accouchement par les voies naturelles par rapport à la césarienne.
- Transmission postnatale: Une contamination du nourrisson ou du jeune enfant par la mère ou par une autre personne infectée a été largement documentée. La discordance des types d’HPV détectés chez les enfants et leur mère évoque d’autres sources de contamination. Elle se fait soit par un contact direct, soit par le linge ou des objets souillés voire au cours de l’allaitement. De l’ADN HPV a été détecté dans des échantillons de lait.
Manifestations Cliniques et Diagnostic Pendant la Grossesse
Pendant la grossesse, les manifestations de l’infection HPV sont identiques à celles observées chez la femme non enceinte. Les condylomes acuminés ne représentent que 6 % des infections HPV de la femme enceinte. Ces lésions sont fréquemment multifocales et concernent le col, le vagin, la vulve et l’anus. Les atteintes du revêtement cutané ano-génital et du revêtement muqueux de la vulve, du vagin et du col, se caractérisent par une tendance à l’extension et à la prolifération au cours de la grossesse. Ces lésions exophytiques sont associées aux HPV de type 6, 11, 42, 43, 44. Elles sont généralement faciles à reconnaître, uniques ou multiples, isolées ou groupées, et de taille variable.
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Quelle que soit leur localisation, les lésions cliniques peuvent s’associer à une infection infraclinique voire latente. Ces lésions infracliniques associées sont fréquentes et doivent faire l’objet d’une évaluation cyto-colposcopique complète de toute la filière génitale basse. Elles se manifestent essentiellement dans la zone de transformation du col sous la forme d’une infection HPV pure (condylome plan) ou d’une néoplasie associée à l’HPV (CIN).
Le frottis cervical ne permet pas d’établir un diagnostic lésionnel précis. Les indications de la colposcopie sont les mêmes chez la femme enceinte et chez la femme non enceinte. Cependant, les manipulations risquent plus facilement de faire saigner les tissus hyperhémiés et congestifs. Les modifications physiologiques de la grossesse rendent l’interprétation colposcopique plus difficile. L’intensité de l’acidophilie et l’accentuation des anomalies vasculaires peuvent donner une impression de lésion plus sévère ou, à l’inverse, masquer certaines lésions.
La grossesse ne constitue pas une contre-indication à la biopsie dirigée. Il est préférable d’utiliser des pinces plus petites, et parfaitement coupantes, pour ne pas provoquer de saignement abondant. Malgré l’importance des modifications gravidiques du col, la colposcopie reste un examen fiable chez la femme enceinte. La proportion de colposcopie satisfaisante est plus importante et augmente avec l’âge gestationnel. Grâce à la biopsie dirigée, la concordance du diagnostic au cours de la grossesse avec le diagnostic final du post-partum atteint 85 % pour les CIN de bas grade et 90 % pour les CIN de haut grade. Cette fiabilité autorise la surveillance des CIN au cours de la grossesse et leur traitement approprié après l’accouchement. Elle évite le plus souvent le recours à une conisation diagnostique qui comporte davantage de complications chez la femme enceinte et est incomplète dans près de 50 % des cas.
Traitement des Condylomes Pendant la Grossesse
En l’absence de traitement spécifique de l’infection à papillomavirus, le traitement vise d’une part à réduire le volume des lésions pour diminuer les complications maternelles et le risque de contamination intrapartum et d’autre part à éviter l’évolution d’une CIN vers le cancer invasif.
Parmi les médicaments cytotoxiques, la Podophiline, le 5-Flurouracil, la Bléomycine et l’Interféron sont contre-indiqués pendant la grossesse.
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Pour les petites lésions isolées, l’abstention thérapeutique est possible. Pour des condylomes acuminés plus importants, l’application d’acide trichloracétique peut être proposée. La vaporisation au laser CO2 peut être proposée pour les lésions condylomateuses extensives et résistantes.
Pour les éventuelles CIN associées, il n’existe à l’heure actuelle aucun argument en faveur d’une évolution plus rapide au cours de la grossesse. Par conséquent, le faible potentiel évolutif des CIN pendant la grossesse et la fiabilité de la colposcopie et de la biopsie dirigée permettent, dans la grande majorité des cas, de surveiller les CIN pendant la grossesse et de différer le traitement 6 semaines à 6 mois après l’accouchement pour le réaliser dans de meilleures conditions en fonction des résultats d’une nouvelle réévaluation cyto-colpo-histologique.
Prévention et Vaccination
Pour éviter l’apparition de condylomes, qu’ils soient acuminés ou papuleux, l’une des préventions les plus efficaces est la vaccination à l'adolescence. Le vaccin Gardasil est recommandé pour toutes les jeunes filles à partir de 14 ans et jusqu’à 20 ans, avant le début de leur activité sexuelle ou au cours de la première année de celle-ci. Chez les jeunes hommes, ce même vaccin est proposé jusqu’à 26 ans.
Si un homme a un condylome sur le sexe, il doit avoir des rapports sexuels protégés, et surtout, prévenir son ou sa partenaire. Il faudra ensuite que les deux partenaires consultent rapidement. Si le préservatif permet de réduire les risques de transmission de la condylomatose, il ne l’élimine pas entièrement.
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