Introduction
La Protection Maternelle et Infantile (PMI) est un service public essentiel dédié à la santé et au bien-être des femmes enceintes, des jeunes enfants et de leurs familles. Les consultations PMI jouent un rôle crucial dans le suivi du développement de l'enfant, le soutien à la parentalité et la prévention des risques sanitaires et sociaux. Cependant, le fonctionnement de la PMI est confronté à de nombreux défis, allant des contraintes budgétaires à la démographie des professionnels, en passant par la complexité de son organisation et la perception parfois négative des contrôles effectués. Cet article vise à dresser un compte rendu exhaustif des enjeux liés aux consultations PMI, en s'appuyant sur les informations disponibles et en proposant des pistes d'amélioration.
Le Rôle Préventif et de Surveillance de la PMI
Le positionnement des professionnels de PMI s’inscrit dans une approche préventive centrée, dès la grossesse, sur le processus long du développement de l’enfant et de la parentalité. Le dialogue institué dès la période prénatale et qui se poursuit dans les premières semaines de vie de l’enfant permet l’expression des préoccupations parentales sur les aspects somatiques, psychologiques, les déterminants sociaux et environnementaux, ainsi que sur l’accueil socialisé de l’enfant. Les questions sur la santé somatique constituent souvent le souci premier des parents, permettant d’aborder l’ensemble des dimensions dans la durée. Cette prise en compte de la santé conjugue l’approche médicale ou de puériculture au sens large et l’approche relationnelle du soin.
Dans le cadre d’un projet d’ouverture ou de modification d’une structure d’accueil, une visite PMI pour valider le local ou les travaux est indispensable. Selon l’implantation et les éléments alentours, la PMI pourrait refuser d’accorder l’autorisation d’ouverture ou de modification d’agrément. Pour un bâtiment déjà existant, elle donnera des conseils sur l’aménagement du local. Il est important de rappeler que pour une crèche existante, tout travaux, même s’ils n’impactent pas l’agrément (pas de modification de capacité d’accueil, par exemple), doivent obligatoirement être validés par la PMI, car l’agrément a été délivré en fonction des plans et aménagements initiaux. Lors d’une demande de modification, d’autres éléments pourraient être changés dans ce document. Par exemple, alors qu’avant les agréments étaient valables jusqu’à 6 puis 4 ans révolus de l’enfant, avec la scolarisation obligatoire, il est courant que les agréments soient limités à 3 ans. La PMI joue un rôle de surveillance des établissements d’accueil du Jeune Enfant, spécifiquement sur les éléments de sécurité et de qualité dans l’accueil des enfants. Cette visite peut varier en fonction des objectifs et des domaines de contrôle spécifiques que la PMI souhaite évaluer.
Préparation et Déroulement des Visites de Contrôle
La PMI informe la crèche de sa visite et précise les objectifs et les domaines de contrôle qu’elle souhaite évaluer. Lors de la visite, la PMI est accueillie par un représentant de la crèche, qui la guide dans les locaux et répond à ses questions. En fonction des constats de contrôle, la PMI peut proposer des actions à mettre en œuvre pour améliorer la qualité de l’accueil en crèche.
Défis et Tensions dans les Consultations PMI
Malgré son rôle essentiel, la PMI est confrontée à des défis majeurs qui affectent la qualité et l'accessibilité de ses services.
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Perception des Contrôles et Relation avec les Professionnels de Terrain
Les contrôles de la PMI sont parfois perçus comme persécutants, autoritaires et non fondés par les professionnels de terrain. Ce décalage soulève des questions sur la manière dont les professionnels de la PMI sont perçus : sont-ils considérés comme des soutiens ou comme des contrôleurs ? Les professionnels de terrain se sentent parfois dévalorisés par la teneur des propos tenus lors des visites, ce qui peut générer des tensions et des craintes. La crédibilité de la PMI peut être compromise si elle est vécue uniquement comme un organe de contrôle et non comme un partenaire.
Des exemples concrets illustrent cette perception négative :
- Une structure extérieure acceptée par la commission de sécurité mais devant être remplacée sur l’avis de la PMI.
- Un EAJE ouvert depuis des années avec l’accord du service de la PMI et de la commission de sécurité, où il est décrété qu’il faut maintenant mettre des barrières.
- Des critiques et sommations d’arrêter certains usages, comme un partenariat avec les écoles maternelles, suite à des questions posées sur les pratiques et les partenariats.
Il est déploré que lors des visites, l’échange et la sincérité ne soient pas toujours de mise. La PMI peut être perçue comme cherchant l’erreur et la faute, au lieu de proposer un accompagnement constructif.
Organisation et Financement de la PMI
Le dispositif de PMI fait face depuis 30 ans à une tension entre l’existence d’une législation nationale très précise et celle d’un cadre d’application décentralisé et confié aux départements, sans politique nationale incitative ou régulatrice jusqu’à la période récente. Malgré la décision gouvernementale d’adopter des priorités pluriannuelles de santé publique en concertation avec les départements, l’absence persistante d’instance nationale réglementaire consacrée à la PMI n’offre pas le gage d’un travail suffisant de co-construction et de suivi conjoint de ces orientations au quotidien et dans la durée.
L’offre de services de PMI est donc fragilisée dans de nombreux départements : beaucoup de consultations de nourrissons et de femmes enceintes ou de planification familiale, de bilans de santé en maternelle sont supprimés ; sinon les délais de rendez-vous s’allongent, le suivi d’enfants après 2 ans se restreint, les visites à domicile en pré et post-natal se raréfient. On ne compte plus les postes vacants, s’agissant notamment des médecins : - 26% en janv. 2022 sur 49 départements (enquête SNMPMI). Le périmètre de la PMI est réduit dans un nombre croissant de départements à certaines missions (protection de l’enfance, modes d’accueil) en délaissant le champ global de la prévention. Les équipes de PMI sont en outre souvent dispersées, unité territoriale par unité territoriale sans aucune coordination en tant que service départemental de PMI.
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En inscrivant des mesures relatives à la PMI dans une loi de protection de l’enfance, le gouvernement a continué à accompagner une vision de la PMI, déjà présente dans la loi de 2007, comme une simple composante santé de la politique de protection de l’enfance au lieu d’une politique de santé publique ayant des finalités propres de promotion de la santé incluant celles relatives à la prévention en protection de l’enfance. L’unicité du service de PMI dirigé par un médecin comme condition de production et de mise en œuvre d’une politique départementale cohérente de PMI n’est pas suffisamment appréhendée par les décideurs nationaux et locaux.
Un service au public insuffisant et très inégalement réparti, les normes minimales conçues pour le garantir sont très diversement respectées et devraient être révisées. En tout cas, le rapport Peyron indiquait une diminution de 45% des consultations infantiles entre 1995 et 2016, de 50% des visites à domicile des puéricultrices et de 30% de celles des sages-femmes. Le financement est mal assuré par l’État (pas de fléchage dans la Dotation de décentralisation - DGD) et par la Sécurité sociale (absence de remboursement pour le travail des puéricultrices, des psychologues notamment, insuffisance pour les médecins par ex. pour consultations complexes…). L’enveloppe annoncée par le gouvernement est de 100 millions d’€ pour la contractualisation État-départements, c’est-à-dire 0,05% de la dépense nationale de santé.
Démographie des Professionnels de PMI
Le problème crucial de la démographie des professionnels de PMI : une étude du CNFPT prévoyait que la part des titulaires au 31/12/2006 qui devaient atteindre l’âge moyen de départ en retraite en 2020 serait de 66% pour les médecins, 47% pour les psychologues, 69% pour les sages-femmes, 43% pour les puéricultrices.
Mortalité Infantile et Santé Mentale
Il est important de mentionner les récentes alertes sur la remontée depuis 10 ans du taux de mortalité infantile en France dont les hypothèses renvoient à la fois à la dégradation des conditions de vie et de santé d’une partie de la population et également du système de soins et de prise en charge sociale et psychologique. Les préconisations sur la santé de l’enfant, issues de divers rapports récents (cour de comptes 2021, IGAS 2020) posent de nombreuses questions et éludent l’articulation entre pédiatrie de ville, hospitalière et de PMI : exemple le rapport de la cour des comptes ignore pour l’avenir la place des médecins de PMI dans la réalisation des examens obligatoires des enfants en proposant de les confier aux seuls “médecins traitants” de l’enfant. La prévention en pré et post-natal concernant les déterminants environnementaux nocifs pour la santé et le développement (multiples initiatives en cours).
Pistes d'Amélioration et Perspectives d'Avenir
Pour améliorer le fonctionnement de la PMI et renforcer son rôle essentiel, plusieurs pistes peuvent être explorées.
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Renforcer le Dialogue et la Collaboration
Il est crucial de favoriser un dialogue constructif et une collaboration étroite entre les professionnels de la PMI et les équipes de terrain. Les visites de contrôle devraient être envisagées comme un temps d’échange autour du bien-être de tous, qui est in fine, l’objectif de base d’une crèche. La PMI pourrait se positionner davantage comme un relai d’informations, un formateur et un soutien pour les professionnels de la petite enfance.
Améliorer le Financement et l'Organisation
Un financement plus conséquent et mieux assuré par l’État et la Sécurité sociale est indispensable pour garantir la pérennité des services de la PMI. Il est également nécessaire de clarifier l’organisation de la PMI, en renforçant la coordination entre les différents niveaux (national, régional, départemental) et en assurant une répartition équitable des ressources sur l’ensemble du territoire.
Développer la Prévention et le Suivi Personnalisé
La PMI devrait renforcer son action en matière de prévention, notamment en ce qui concerne les déterminants environnementaux nocifs pour la santé et le développement de l’enfant. Le suivi personnalisé des familles les plus vulnérables devrait être une priorité, en s’appuyant sur une approche globale et coordonnée.
Exploiter les Données et les Nouvelles Technologies
L’utilisation des données et des nouvelles technologies peut permettre d’améliorer le suivi des enfants et des familles, d’identifier les besoins et de mieux cibler les interventions. La mise en place d’un carnet de santé dématérialisé et l’exploitation des données médico-administratives du SNDS (Système National des Données de Santé) sont des pistes à explorer.
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