Introduction
La conservation d'ovules, ou cryoconservation ovocytaire, est une technique de préservation de la fertilité qui permet aux femmes de congeler leurs ovocytes pour une utilisation ultérieure. Cette méthode a connu des avancées significatives ces dernières années, offrant de nouvelles perspectives pour les femmes souhaitant préserver leur potentiel de fertilité. Avec la loi du 3 août 2021 relative à la bioéthique, les Françaises peuvent désormais congeler leurs ovocytes sans raison médicale, marquant une avancée considérable dans la société.
Préservation de la Fertilité Féminine : Indications Médicales et Sociétales
Il existe deux principaux types de demandes de préservation de la fertilité chez la femme :
Préservation de la fertilité dite Médicale : Elle concerne les patientes de moins de 38 ans présentant une pathologie dont la prise en charge médicale est susceptible d'altérer la fertilité ou dont la fertilité risque d'être prématurément altérée (Loi de bioéthique n°2021-1017 du 02 août 2021-art.31).
Préservation de la fertilité sans indication médicale dite Sociétale : La prise en charge est possible du 29e jusqu'au 37e anniversaire en vue de la réalisation ultérieure d'une assistance médicale à la procréation (Art.L.2141-12). C'est ce que certains appellent la préservation ovocytaire sociétale. L’idée est venue de pouvoir proposer aux femmes la mise en réserve de leurs jeunes ovocytes dans le but de préserver leur potentiel pour plus tard. Ce serait une façon de répondre aux besoins de celles qui souhaitent décaler dans le temps leur grossesse sans s’exposer à l’épuisement physiologique inéluctable du capital folliculaire.
Dans les deux cas, une consultation dans un centre de préservation de la fertilité est essentielle pour expliquer les modalités de cette prise en charge. Cette consultation comprend généralement :
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Un entretien avec un praticien du CECOS (Centre d'Étude et de Conservation des Œufs et du Sperme) où seront conservés les ovocytes. Le consentement écrit de la patiente est recueilli.
Une consultation avec un gynécologue pour mettre en place la stimulation hormonale et vérifier l'absence de contre-indication au traitement.
Une consultation avec un anesthésiste en vue de la ponction ovocytaire.
Les Techniques et Étapes de la Conservation d'Ovocytes
La conservation d'ovocytes implique généralement une stimulation hormonale suivie d'une ponction d'ovocytes sous anesthésie. Voici les étapes clés de ce processus :
Contraception hormonale orale : Un contraceptif hormonal oral est souvent prescrit le mois précédant la stimulation.
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Stimulation hormonale : Elle consiste en des injections sous-cutanées pendant en moyenne 12 jours, réalisées au choix par une infirmière ou par la patiente elle-même. La dernière injection est réalisée de nuit selon les consignes de l'équipe de sages-femmes qui coordonnent le traitement.
Ponction ovocytaire : Le surlendemain matin, la patiente est admise dans le service de chirurgie ambulatoire. La ponction ovocytaire est réalisée sous sédation et anesthésie locale du fond vaginal, sous contrôle échographique par voie transvaginale. Une information sur les complications potentielles de la stimulation hormonale et de la ponction est fournie en consultation, et un document de consentement est remis à la patiente.
Vitrification des ovocytes : Au laboratoire, seuls les ovocytes matures sont congelés par vitrification, une technique qui offre une meilleure survie à la décongélation que les méthodes de congélation plus anciennes. La patiente est informée du nombre d'ovocytes vitrifiés par un biologiste lors d'une consultation avant sa sortie le jour même, et elle signe un contrat de conservation. Un compte rendu de la tentative est ensuite adressé par courrier postal.
Utilisation Ultérieure des Ovocytes Conservés
Lorsqu'une femme souhaite une grossesse ultérieure et en cas d'échec des tentatives de grossesse spontanée, les techniques d'assistance médicale à la procréation (AMP) permettent d'utiliser les ovocytes conservés. L'assurance maladie prend en charge les traitements et la vitrification ovocytaire, et une prise en charge à 100 % (ALD) est remise en consultation au début de la prise en charge.
Il peut être nécessaire de réaliser plusieurs stimulations et plusieurs ponctions pour constituer un « pool » d'ovocytes suffisant. Dans le cadre de la préservation médicale, l'objectif est de vitrifier au moins 15 ovocytes, ce qui peut nécessiter 1 à 4 ponctions réalisées à 3 mois d'intervalle minimum. Cependant, il est important de noter que l'objectif peut ne pas être atteint si la réponse à la stimulation hormonale est insuffisante, ce qui peut entraîner un arrêt de la prise en charge sur décision clinico-biologique. Dans le cadre de la préservation sans indication médicale, une seule ponction est généralement proposée.
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Taux de Réussite
Après la conservation d'ovocytes matures, les chances de naissance d'un enfant dépendent de l'âge de la femme au moment du prélèvement et du nombre d'ovocytes cryoconservés. Les données indiquent que :
- Jusqu'à 35 ans, les chances sont d'environ 15 % pour 5 ovocytes et de 40 % pour 10 ovocytes.
- À partir de 36 ans, les chances diminuent à environ 10 % pour 5 ovocytes et 25 % pour 10 ovocytes.
Il est crucial de comprendre que la congélation d'ovocytes n'est pas une « assurance » fertilité à 100 %. Les taux de réussite des fécondations in vitro (FIV) faites à partir d’ovocytes congelés (ou d’ovocytes frais) en sont loin.
Conservation et Suivi
Les ovocytes sont conservés au CECOS. Tous les ans, un courrier est envoyé par le CECOS demandant à la patiente si elle souhaite poursuivre la conservation. Cette démarche légale est obligatoire. Lorsqu'il y a eu plusieurs conservations, un courrier regroupant toutes les conservations est envoyé à la période correspondant à la première conservation. Il est important de répondre à ce courrier, quelle que soit la décision de poursuivre ou non la conservation, et de signaler au CECOS tout changement d'adresse.
Préservation de la Fertilité Masculine
Il est également important de noter que la préservation de la fertilité masculine est possible grâce à la congélation de spermatozoïdes. Cette option peut être proposée avant tout traitement potentiellement toxique pour les spermatozoïdes, à l'adolescence et à l'âge adulte. Le recueil de sperme se fait par auto-masturbation. En fonction des caractéristiques spermatiques, un ou plusieurs recueils peuvent être proposés.
La préservation de la fertilité masculine sans indication médicale est également possible, du 29e jusqu'au 45e anniversaire, en vue de la réalisation ultérieure d'une assistance médicale à la procréation. Une consultation avec un praticien du CECOS précède le recueil afin d'expliquer les modalités de conservation et de réutilisation.
Autres Options de Préservation de la Fertilité Féminine
Chez la femme en âge de procréer et atteinte d'un cancer, la préservation de la fertilité peut également se faire par cryopréservation d'embryons ou par congélation de cortex ovarien. La cryoconservation de cortex ovarien ne nécessite ni stimulation ovarienne, ni prélèvement de sperme, ce qui en fait une option de choix dans certains contextes.
Cryoconservation de Cortex Ovarien
Cette technique consiste à prélever et à congeler du tissu ovarien contenant un grand nombre de follicules primordiaux et primaires. Le tissu ovarien est généralement prélevé par ovariectomie unilatérale sous cœlioscopie. La technique de cryoconservation est codifiée depuis de nombreuses années.
Le cortex ovarien conservé peut être greffé après décongélation, à la demande d'une patiente en âge de procréer, guérie de sa pathologie initiale, qui désire une grossesse alors que sa fonction gonadique est irrémédiablement altérée. La greffe peut être effectuée en site orthotopique (au niveau de l'ovaire restant ou du péritoine de la fossette ovarienne) ou hétérotopique (dans un autre endroit, en général en tissu sous-cutané).
Les premières greffes de cortex ovarien ont été rapportées en 2000 et 2001, et ont permis de montrer une reprise du développement folliculaire avec ou sans stimulation ovarienne. La première naissance a été rapportée en 2004 après greffe orthotopique.
Limites de l'Autogreffe
L'autogreffe n'est possible que si l'indication de la cryoconservation d'ovaire est une pathologie non néoplasique ou une pathologie maligne à faible risque de localisation métastatique ovarienne. Pour l'instant, il n'y a pas de technique codifiée permettant d'évaluer la maladie résiduelle.
Aspects Légaux et Financiers
Dans le cadre de la loi du 3 août 2021 relative à la bioéthique, les Françaises peuvent désormais congeler leurs ovocytes gratuitement et sans raison médicale pour mener à bien une future grossesse. Les actes liés au recueil ou au prélèvement des gamètes sont entièrement remboursés par la Sécurité sociale. Par contre, les frais de conservation des ovocytes en cuve sont à la charge de la patiente.
La loi fixe également l'âge limite de réutilisation des ovocytes à 45 ans, sous réserve de l'absence de contre-indication médicale. De plus, la Sécurité Sociale a fixé comme limite d’âge à la prise en charge à 43 ans environ pour une FIV avec ses propres ovocytes.
L'Avenir de la Préservation de la Fertilité
La conservation d'ovocytes est aujourd’hui bien au point et prévue par la législation. La vitrification des ovocytes, maintenant bien au point, fait naître les mêmes espoirs chez la femme; on peut mettre à l’abri ses ovocytes avant chimiothérapie, radiothérapie ou chirurgie, on peut aussi constituer un stock d’ovocytes destinés à un usage personnel en vue d’une grossesse future. A moyen terme, on peut aussi espérer de ces autoconservations un excédent d’ovocytes destinés au don. Cette indication, encore peu reconnue, devrait se développer et venir se substituer à la congélation embryonnaire.
Plusieurs questions restent en suspens concernant la préservation ovocytaire sociétale, notamment :
- À partir de quel âge et jusqu'à quel âge cette auto préservation serait-elle autorisée ?
- Qui prendrait en charge le coût de la ou les stimulations, la ou les ponctions, les frais de mise en banque, la décongélation, la fécondation, la réimplantation ?
- Jusqu'à quel âge et sous quelles réserves (état de santé de la mère et du père) serait-on autorisé (et par qui) à récupérer ses propres ovocytes?
- Quel pourrait être le sort des ovocytes prélevés ? Réservés en totalité ou seulement en partie à la patiente ? Redonnés ou revendus à autrui ?
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