Introduction
Les besoins nutritionnels sont les quantités de nutriments nécessaires pour assurer un bon fonctionnement des tissus. Chez l'enfant, ces besoins sont définis en tenant compte de l'absorption intestinale et de la maturation rénale, qui varient avec l'âge. Ils doivent couvrir le métabolisme de base, le renouvellement tissulaire, la dépense énergétique liée à l'activité, et permettre un développement normal et une croissance optimale, tout en prévenant les carences et les excès. Ces besoins varient en fonction de l'âge, du terrain génétique, de l'activité physique, de la vitesse de croissance et de l'environnement. La détermination précise des besoins individuels est complexe, car les références nutritionnelles pour la population (RNP) reflètent les besoins d'une population et non d'un individu. Les RNP correspondent aux besoins moyens plus deux écarts types, l'écart type de la variabilité interindividuelle étant estimé à 15 %.
Besoins énergétiques
Les besoins énergétiques doivent couvrir la dépense énergétique totale (DET) et les besoins liés à la croissance. Exprimés en kilocalories (kcal), ils sont d'autant plus élevés que l'enfant est en phase de croissance rapide, notamment pendant les deux premières années de vie et à la puberté. Les besoins énergétiques liés à la croissance sont estimés à 5 kcal/g de tissu formé.
Au cours de la première année, la rapidité de la croissance entraîne un coût énergétique important. Un nourrisson prenant 30 g/j utilise 150 kcal/j pour sa croissance, soit 20 à 30 % de sa DET. Après 6 mois, la vitesse de croissance diminue et son coût énergétique devient négligeable vers 3 ans. Un enfant prenant 6 g/j dépense environ 30 kcal/j, soit 3 % de sa DET. En revanche, sa dépense énergétique liée à l'activité physique est plus importante que chez le nourrisson. Pour les enfants de 4 à 9 ans, le niveau d'activité physique (NAP) peut varier de 1,4 à 1,8. L'ANSES s'est basé sur les besoins énergétiques moyens par tranche d'âge proposés par l'EFSA (2019).
Besoins en eau
Les besoins en eau du nouveau-né et du nourrisson sont élevés en raison de leur constitution corporelle. L'eau représente 75 % du poids du corps les premières semaines de vie et 60 % à l'âge de 1 an. Les apports en eau doivent répondre aux besoins de maintenance (liés aux pertes cutanées, respiratoires, urinaires et fécales) et aux besoins liés à la croissance. Chez le nourrisson de moins de 1 an, les besoins en eau sont assurés par l'alimentation lactée.
Glucides
Les glucides ont une place centrale dans l'alimentation et jouent un rôle essentiellement énergétique : 1 g de glucides apporte 4 kcal. Avant 1 an, 40 % des calories liées aux glucides sont apportées par le lait de femme et/ou les préparations infantiles. Par la suite, les glucides doivent représenter 50 à 55 % de l'apport énergétique total. Les recommandations identifiées relatifs aux glucides chez l’adulte s’appliquent. Le non-dépassement de ces valeurs seuils est un enjeu de santé publique.
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Lipides
Les lipides ont également un rôle énergétique : 1 g de lipides apporte 9 kcal. De plus, ils doivent apporter les acides gras essentiels (AGE), qui ne sont pas synthétisés par l'homme. Leur concentration dans le lait maternel dépend donc des apports alimentaires de la mère. Il s'agit de l'acide alphalinolénique (oméga 3) et de l'acide linoléique (oméga 6), indispensables au développement neurocognitif de l'enfant. À partir de ceux-ci sont synthétisés, grâce à des élongases et désaturases, des acides gras polyinsaturés à longue chaîne (AGPI-LC), principalement l'acide arachidonique (ARA) [oméga 6] et l'acide docosahexaénoïque (DHA) [oméga 3].
Les lipides doivent contribuer à 50 % des apports énergétiques totaux jusqu'à 6 mois, pour diminuer progressivement et atteindre 35 % de l'apport énergétique total à l'âge de 3 ans, comme chez l'adulte. L'acide alphalinolénique (oméga 3) doit constituer 1 % de l'apport énergétique total et l'acide linoléique (oméga 6) 4 %. Les apports en DHA doivent être de 100 mg/j durant les trois premières années de vie, et de 140 mg durant les six premiers mois de vie pour l'ARA.
Protéines
Les protéines ont un rôle enzymatique, hormonal et de transport (albumine). Les besoins en protéines tiennent compte des besoins de maintenance et des besoins pour la croissance. Ils sont exprimés en g/kg/j. Ils sont globalement toujours constants pour la maintenance, mais diminuent pour la croissance quand celle-ci se ralentit. Quel que soit l'âge, selon les RNP, les besoins en protéines sont d'environ 10 g/j jusqu'à 3 ans ; ensuite, ils sont estimés à 0,8-1 g/kg/j. Ils représentent quantitativement 10 à 15 % de la ration énergétique. Idéalement, 50 % des protéines apportées sont d'origine animale et 50 % d'origine végétale. Concernant les protéines, la limite basse permet de couvrir le besoin, sans le surestimer, quels que soient la stature et le NAP des enfants.
La croissance est très importante de zéro à trois ans : le poids est multiplié par quatre (3 500 g. L’apport protéique doit être de 2g/Kg/J jusqu’à trois mois, 1,5 jusqu’à six mois puis environ 1g./Kg/j après l’âge de un an. Les protéines doivent représenter 9 à 10 % de l’apport énergétique total ingéré ; le coefficient d’utilisation digestive, la teneur en acides aminés et la nature des protéines doivent être prises en compte. Certaines protéines du lait de femme ne sont pas disponibles pour la croissance telles les immunoglobulines qui ne sont pas absorbées. L’efficacité des protéines du lait (lait de femme ou lait de vache) est de l’ordre de 90 % alors qu’elle n’est que de 70 % pour d’autres protéines alimentaires (viande ou poisson). Les protéines lactées animales permettent de couvrir tous les besoins en acides aminés essentiels.
Minéraux et oligo-éléments
Fer
L'absorption intestinale du fer est basse, quel que soit l'âge. Elle n'est que partielle et varie selon le type d'alimentation consommée. Le coefficient d'absorption du fer héminique (viandes, abats et poissons) est de 20 à 30 %, alors que celui du fer non héminique (lait, végétaux et œufs) est de 2 à 5 %. L'absorption du fer est favorisée par l'adjonction de vitamine C. Le fer contenu dans le lait de mère, dont le coefficient d'absorption est de 50 %, permet de couvrir les besoins jusqu'à 6 mois. Chez l'enfant non allaité, les laits infantiles (1er âge, 2e âge et lait de croissance) contenant des ferreux et de la vitamine C améliorent l'absorption du fer, qui atteint 10 à 20 %, et sont donc une bonne alternative.
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Sodium et chlore
On estime que les besoins en sodium et chlore chez l'enfant en situation normale sont de 1 à 3 mEq/kg/j.
Calcium
Les apports en calcium sont indispensables à l'âge pédiatrique pour une minéralisation optimale du squelette. Les besoins sont estimés à 280 à 450 mg/j avant 3 ans, à 800 mg/j entre 3 et 10 ans, puis à 1 150 mg/j de 11 à 17 ans. L'absorption intestinale du calcium est variable et dépend des apports en vitamine D, du rapport calcium/phosphore, et donc du laitage consommé. Sur le plan pratique, l'apport par le lait maternel ou le lait artificiel est suffisant avant la diversification. Après celle-ci, les nourrissons doivent consommer au moins 500 mL de lait de suite par jour. En 2022, la Société française de pédiatrie a recommandé, pour l'enfant de 1 à 18 ans, la consommation de 3 à 4 portions de produits laitiers par jour pour couvrir les besoins en calcium. En l'absence de cette consommation, les apports en calcium doivent être évalués afin de prescrire une supplémentation de 500 à 1 000 mg/j de calcium chez les enfants et adolescents recevant moins de 300 mg/j ajustés pour la disponibilité du calcium nutritionnel par jour.
Vitamines
Vitamine D
La vitamine D joue un rôle essentiel dans la minéralisation osseuse et l'absorption intestinale du calcium. Une supplémentation en vitamine D, idéalement quotidienne, est nécessaire chez tous les enfants de 0 à 18 ans. Les experts estiment qu'une dose minimale de 400 UI/j permet d'éviter la survenue d'un rachitisme carentiel. En pratique, la quantité à administrer dépend de l'âge de l'enfant et de l'existence de facteurs de risque de diminution de la disponibilité de la vitamine D (obésité, peau noire, absence d'exposition solaire), de diminution de prise alimentaire de vitamine D (régime végétalien). Seule la couverture de la RNP en vitamine D reste difficile à atteindre chez l’enfant et l’adolescent de 4 à 17 ans. Cette valeur, définie pour une synthèse cutanée nulle, n’est pas atteignable par l’alimentation habituelle.
Vitamine K
Les apports en vitamine K sont importants pour la synthèse des facteurs de coagulation, surtout en période néonatale et pour la synthèse de l'os. Les besoins minimaux du nourrisson en vitamine K sont de 1 µg/kg/j pour éviter un risque hémorragique lié à un déficit. Pour prévenir une maladie hémorragique du nouveau-né, une supplémentation de 2 mg de vitamine K est nécessaire à la naissance et entre le 4e et le 7e jour pour tous les enfants. Le lait maternel étant pauvre en vitamine K, une dose supplémentaire est recommandée à 1 mois de vie en cas d'allaitement exclusif.
Les références nutritionnelles en vitamines ont la plupart du temps étaient extrapolées à partir de celles de l’adulte et augmentent progressivement avec l’âge (sauf pour la vitamine D). Comme pour les vitamines, l’ANSES a réévalué les RNP en minéraux et oligo-éléments pour les enfants et les adolescents.
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Allaitement maternel
Le lait maternel est le type d'alimentation idéal pour le nouveau-né et le nourrisson. La composition du lait maternel varie selon l'âge gestationnel, le stade de la lactation et de la tétée et le régime de la mère. Il est caractérisé par :
- Un apport protéique de 1 g/100 mL, quels que soient l'alimentation et l'état nutritionnel de la mère. Les protéines sont des caséines et des protéines solubles (alphalactalbumine, lactoferrine, les immunoglobulines A [IgA] et les lysozymes). Le rapport protéines solubles/caséines varie au cours de l'allaitement de 90/10 au moment de la naissance à 50/50 à 4 mois.
- Un apport lipidique de 3,5 g/100 mL, constitué de 98 % de triglycérides.
- Un apport glucidique de 6 à 7 g/100 mL, principalement du lactose (90 %) et des oligosaccharides (10 %).
- Des apports en vitamines B, E et A.
- Des oligo-éléments, dont le taux est faible mais la biodisponibilité très élevée.
- Un pouvoir anti-infectieux assuré par la présence de facteurs tels que les IgA, la lactoferrine, les lysozymes, les macrophages et les lymphocytes T.
Le lait de femme (LF), de tous les laits de mammifères, a la teneur la plus élevée en lactose et la plus basse en protéines et en caséines. Les connaissances concernant la composition du lait de femme se sont largement complétées au cours des dernières années. Sur le plan nutritionnel, aux données déjà connues concernant les protéines et leur répartition, les lipides ou le lactose, les minéraux, sont venues s’ajouter celles intéressant de façon plus précise les acides gras essentiels, acide linoléique, acide alphalinoléique mais aussi acide arachidonique et docosahexaénoïque avec la mise en évidence de leur rôle dans le développement cérébral, celui de la vision et du développement psychomoteur permettant ainsi de souligner le privilège des nouveau-nés et nourrissons allaités. La faible minéralisation du lait de femme et sa richesse en vitamines E, C, folates et B12 comme celle en oligoéléments, hormis le fer avec une biodisponibilité inégalée, renforcent l’importance de ce côté nutritionnel. Tous ces éléments sont en outre adaptés à l’immaturité digestive, enzymatique et surtout rénale des premiers mois de la vie. A ceci vient s’ajouter le rôle du lait de femme dans la prévention des infections intestinales et respiratoires ; en effet, sont présentes d’une part des cellules vivantes, monocytes, macrophages et lymphocytes ; d’autre part des immunoglobulines IgAs, lyzozyme, lactoferrine, nucléotides, cytokines et oligosaccharides (plus de quatre-vingts connus à ce jour) qui sont en concentration les troisièmes composants du lait de femme, c’est-à-dire 8 à 10g/litre. L’ensemble de ces éléments intervient de façon démontrée dans la prévention contre les agressions virales et bactériennes. Dans le lait de femme recommandé à tous les nouveau-nés et nourrissons par l’OMS et les pédiatres, seuls manquent pour le nouveau-né à terme la vitamine D et à, moindre degré, la vitamine A et la vitamine K. Il faut rappeler les recommandations de l’OMS : les avantages multiples et complémentaires ne sont observés de façon complète que si l’allaitement maternel est exclusif et prolongé au moins de quatre mois.
Préparations infantiles
Lorsque la mère ne peut ou ne veut pas allaiter, une préparation pour nourrisson doit être proposée jusqu'à 4 à 6 mois. Les protéines autorisées sont les protéines de lait de vache ou de lait de chèvre. Leurs compositions sont assez peu différentes des préparations pour nourrisson. Les variations reposent essentiellement sur les teneurs en glucides (surtout du lactose) et protéines qui sont plus élevées avec un contenu lipidique abaissé. Les contenus en fer, vitamine D et acide folique sont augmentés.
À ce jour, aucune de ces préparations ne peut revendiquer une supériorité nutritionnelle ; leur composition doit répondre aux recommandations de la législation européenne (2006/141/EC). Les protéines sont les caséines et les protéines solubles dont le rapport se rapproche plus ou moins du lait de femme. Concernant les lipides, les préparations infantiles sont essentiellement constituées de graisses végétales ; certaines préparations contiennent des lipides laitiers.
Les formules pour nourrisson, les formules de suite et les laits dits de croissance après l’âge de un an, toutes à base de lait de vache. La composition des deux premières formules et leurs étiquettes ont fait l’objet de nombreuses recommandations au premier rang desquelles celles de la Société européenne de Gastroentérologie et de Nutrition (EPSGHAN) en 1977 puis en 2005, la société française de pédiatrie avec son comité de nutrition. Ainsi dans toute l’Europe, la composition des formules pour nourrissons est similaire. Ces formules peuvent se substituer au lait de femme dès la naissance ; le lait de vache pauvre en fer, en acides gras essentiels et riche en protéines n’a pas sa place dans l’alimentation du nourrisson jusqu’à un an. Aucune de ces deux préparations lactées ne peut prétendre à une supériorité nutritionnelle sur le lait de femme. Le lait maternel est un mélange nutritif si complexe et trop différent des préparations pour nourrisson ou de suite pour qu’une des qualités présumées du lait de femme rapportées à un ingrédient qu’elle contient, puisse être attribuée à une préparation si celle-ci contient le même ingrédient. Il n’est pas judicieux de remplacer à partir de cinq à six mois le lait maternel ou une préparation adaptée aux nourrisson par du lait de vache ordinaire même si les mécanismes homéostatiques et physiologiques (maturation rénale et enzymatique) sont suffisamment développés à cet âge pour tolérer des concentrations de nutriments plus élevées. La teneur en protéines de ces formules a fait l’objet récemment de nombreuses recommandations. De même pour les laits de suite, des arguments pour abaisser le taux des protéines avec l’idée qu’un apport protéique élevé dans la petite enfance est corrélé avec une augmentation de l’indice de masse corporelle et du tissu adipeux et sur le fait que l’obésité est moindre chez l’enfant au sein que chez l’enfant au biberon. Mais rien actuellement ne démontre toutefois qu’il y a un avantage à réduire la teneur minimale des protéines de 2,25 à 1,8 g/100kcal et sa teneur maximale à 3 g/100kcal après l’âge de six mois.
Laits spécifiques
- Laits épaissis : Afin d’augmenter leur viscosité, ces laits contiennent soit de l’amidon (de maïs, de riz, de tapioca ou de pomme de terre), soit de la farine de caroube, soit les deux réunis.
- Laits sans lactose : Ce sont des laits contenant des protéines entières et dans lesquels le lactose est remplacé par de la dextrine maltose. Leur composition et leur teneur énergétique sont par ailleurs identiques à celles des laits infantiles standard. Ils sont utilisés dans certaines maladies métaboliques très rares.
- Laits partiellement hydrolysés : Il s’agit de laits contenant des protéines partiellement hydrolysées. Ils contiennent, pour la plupart, exclusivement des protéines solubles partiellement hydrolysées. Concernant les autres nutriments, leur composition est identique à celle des autres laits infantiles. Les laits hypoallergéniques, dits « HA », n’ont pas d’indication chez les enfants avec une allergie aux protéines de lait de vache (APLV).
- Hydrolysats poussés : Ces préparations infantiles contiennent des protéines hydrolysées de façon extensive afin d’en réduire l’allergénicité. Il existe des hydrolysats poussés de protéines de lait de vache et, parmi celles-ci, on distingue les hydrolysats poussés de caséine ou des protéines du lactosérum. Par ailleurs, elles peuvent ou non contenir du lactose et parfois des triglycérides à chaîne moyenne (TCM) pour une absorption facilitée.
Alimentation pratique
L’Organisation mondiale de la santé (OMS) recommande un allaitement maternel jusqu’à l’âge de 6 mois. Le nombre de tétées dépend du souhait de l’enfant. Une mise au sein précoce avec un contact peau à peau doit être initiée dès la salle de naissance afin de stimuler la montée laiteuse. L’accompagnement de la mère est indispensable pour vérifier la position de l’enfant (face à la mère, bouche ouverte avec la langue vers le bas) et l’encourager à poursuivre. Les tétées sont, par la suite, proposées à la demande, y compris la nuit (entre 6 et 12 par 24 heures) pendant une durée d’environ dix minutes.
Chez l’enfant alimenté par un lait infantile, le volume proposé est à adapter aux besoins de l’enfant, qui varient en fonction de l’âge mais aussi d’un biberon à l’autre et d’un jour à l’autre. Le biberon peut être reconstitué avec de l’eau du robinet ou de l’eau minérale dont la bouteille est ouverte depuis moins de 24 heures. Le biberon peut être donné à température ambiante, ou chauffé au bain-marie ou au chauffe-biberon. Le délai de trente minutes ne doit pas être dépassé entre le chauffage et l’administration.
Diversification alimentaire
Un certain degré de maturation des fonctions rénales et digestives est nécessaire au nourrisson pour métaboliser une alimentation autre que le lait ; celui-ci est acquis vers l’âge de 4 mois. Le développement physiologique est également nécessaire pour la progression de la diversification alimentaire. L’évolution physiologique permet au nourrisson, vers 4 à 6 mois, de propulser les aliments vers l’arrière de sa cavité buccale pour les avaler. Les recommandations actuelles du comité de nutrition de l’ESPGHAN (European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition, Société européenne d’hépato-gastroentérologie et de nutrition pédiatriques) et de l’Académie européenne d’allergologie sont d’introduire tous les aliments entre 4 et 6 mois, y compris les plus allergisants (œuf, poisson, fruits exotiques, céleri, arachide, fruits à coque), et ceci qu’il existe ou non un terrain atopique personnel ou familial.
Une diversification trop précoce (avant 4 mois) expose à un risque de carences en calcium, fer et AGE. La diversification peut être débutée soit par l’ajout dans le biberon de deux cuillères à café de légumes mixés avec augmentation croissante des quantités avant de passer à la cuillère, soit par l’utilisation de la cuillère d’emblée (enfant ayant toujours eu un allaitement maternel). Rien n’est défini quant à l’ordre d’introduction des aliments. Traditionnellement, on débute avec les légumes, puis les fruits. Viennent ensuite la viande, le poisson et l’œuf. Le gluten peut être introduit sous forme de céréales dans les biberons dès 4 mois ; il est cependant conseillé d’en limiter la quantité au début de la diversification. L’introduction d’arachide entre 4 et 6 mois permet de diminuer le risque d’allergie à la cacahuète, surtout dans les pays où cette allergie est fréquente et en cas de terrain atopique à risque.
Les quantités à administrer ne sont qu’indicatives et varient selon l’appétit et les goûts de l’enfant. L’essentiel est que la répartition des nutriments soit correcte et que l’enfant ait une croissance staturo-pondérale régulière. Concernant les textures, l’alimentation est mixée, lisse entre 4 et 8 mois, âge à partir duquel les purées granuleuses sont proposées, puis les textures molles vers 10 à 12 mois, ainsi que les aliments durs mais fondant en bouche. Les aliments durs sont proposés progressivement après 10 à 12 mois, car cela nécessite une mastication bien développée et rotatoire. Pour assurer les besoins quantitatifs en lipides, l’ajout de matières grasses est requis systématiquement dans tous les plats salés (beurre, crème, margarine, huile), y compris dans les petits pots industriels. Qualitativement, pour répondre …
Maladies héréditaires du métabolisme (MHM)
Les Maladies Héréditaires du Métabolisme (MHM) sont la conséquence du déficit d'origine génétique d'une enzyme ou d'un transporteur impliqués dans une ou des voies métaboliques. Ces maladies peuvent être régulées grâce une alimentation adaptée en utilisant des prises en charge diététiques spécifiques.
À la naissance, le dépistage néonatal est proposé aux parents de chaque nouveau-né. Il repose sur le prélèvement de quelques gouttes de sang sur un carton Guthrie afin de rechercher la présence de 13 maladies dont 9 concernent des erreurs innés du métabolisme : la phénylcétonurie (1972), le déficit en Acyl-COA déshydrogénase des acides gras à chaines moyennes (2020), la leucinose (2023), l’homocystinurie (2023), la tyrosinémie de type 1 (2023), l’acidurie glutarique de type 1 (2023), l’acidurie isovalérique (2023), du déficit en déshydrogénase des hydroxyacyl-CoA à chaîne longue (2023), et du déficit primitif du transporteur de la carnitine (2023). Les patients dépistés à la naissance peuvent directement être suivis dans le centre COMMET.
Les régimes que nous mettons en place sont contraignants pour les patients et leurs familles. Ils doivent respecter scrupuleusement ces régimes ainsi que les proportions données au quotidien (pesées). Les interactions sociales (repas en extérieur) et la dynamique familiale se voient bien souvent altérées. Les principales difficultés rencontrées sont la compréhension (théorique en lien avec la pathologie et barrière de la langue) et la compliance au traitement.
Rôle de l'alimentation dans la santé publique
Depuis plusieurs années, les recherches montrent l’importance de l’alimentation dans les problématiques de santé publique. Dans notre centre, les régimes spécifiques constituent l’essentiel du traitement des patients et le rôle des diététiciennes y est valorisé. L’extension du dépistage néonatal nous permet de mettre en place la prise en charge adaptée avant l’apparition des signes cliniques et peut donc modifier l’histoire naturelle de la maladie.
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