La colique néphrétique, une pathologie de l’appareil urinaire, peut survenir pendant la grossesse. Bien qu’elle soit rarement grave, elle nécessite une prise en charge médicale pour atténuer les douleurs souvent importantes. Cet article vise à fournir une vue d'ensemble complète de la colique néphrétique pendant la grossesse, en abordant les causes, les symptômes, le diagnostic, le traitement et la prise en charge.
Introduction à la Colique Néphrétique
La colique néphrétique est une douleur lombaire irradiant typiquement vers le petit bassin avec de multiples variantes. Elle est provoquée dans la très grande majorité des cas par le blocage d’un calcul rénal dans l’uretère, le conduit entre le rein et la vessie. La crise de colique néphrétique a une fréquence d’environ un cas pour 200 femmes en cours de grossesse, survenant le plus souvent à partir du 3ème mois de grossesse. Dans 3/4 des cas, elle se produit du côté droit. Environ 20% des patientes ont des antécédents de coliques néphrétiques.
Causes et Facteurs de Risque
Une colique néphrétique ne s’attrape pas comme un virus. Cependant, une femme ayant fait une ou plusieurs crises de colique néphrétique dans sa vie sera davantage prédisposée à en refaire une, plus particulièrement lors d’une grossesse. En plus du poids de l’utérus gravide sur les conduits urinaires, il y a l’effet de certaines hormones liées à la grossesse. Elles agissent sur les cellules musculaires lisses du rein et de la vessie, et favorisent leur dilatation. Résultat : leur capacité de contraction est diminuée et la stase (l’arrêt ou la stagnation d’un liquide organique) augmente. Et avec elle, le risque de blocage d’un calcul. La dextrorotation de l'utérus gravide au cours de la grossesse entraîne une compression, le plus souvent de l'uretère droit. Cette compression est responsable d'une hydronéphrose droite qui persistera jusqu'à l'accouchement et, parfois, de douleurs de colique néphrétique.
Symptômes
Le syndrome clinique de colique néphrétique associe une douleur latéralisée sous-costale ou du flanc ou des lombes, très intense et d’installation très brutale, maximale d’emblée, avec une fréquente irradiation homolatérale vers les organes génitaux externes (vulve, gland, scrotum) et souvent très angoissante pour le premier épisode. Cependant, les douleurs de coliques néphrétiques peuvent être difficiles à identifier car pendant une crise, d’autres troubles peuvent être associés : nausées, vomissements, ballonnements… qu’il est possible de confondre avec ceux d’autres pathologies. La colique néphrétique se caractérise par une douleur intense dans la région lombaire et abdominale.
Diagnostic
La difficulté chez la femme enceinte est de mettre en évidence un obstacle sur les conduits urinaires car des examens radiologiques (avec émissions de rayons X) sont proscrits compte tenu du risque d’irradiation du fœtus. Autant que possible, l’imagerie doit être la plus précoce possible. La sensibilité de l’échographie ou de l’abdomen sans préparation (ASP) isolément pour le diagnostic de calcul ne les font recommander qu’en association. L’examen de référence est donc l’échographie des voies urinaires qui permet de rechercher une dilatation des cavités rénales, signant ainsi un obstacle en aval sur l’uretère. L’interprétation de cette échographie est néanmoins souvent difficile, en particulier du coté Droit, car il existe souvent en cours de grossesse une dilatation physiologique du tractus urinaire. Cette dilatation physiologique, en général à Droite, est liée à la compression mécanique de l’uretère par l’utérus dont la taille augmente avec la progression de la grossesse et aux modifications hormonales (effet de la progestérone) qui entraîne un relâchement musculaire et diminue le péristaltisme de l’uretère. C’est pourquoi l’existence d’une dilatation du rein droit au cours de la grossesse n’est pas synonyme d’obstacle par un calcul et rend difficile l’évaluation. Le recours à l’IRM ou au scanner (avec des doses faibles) est réservé aux cas complexes. Compte tenu du cumul d’irradiation, même de plus en plus faible grâce aux protocoles basses doses et sans injection, l’examen ne peut être proposé à titre systématique itérativement pour le suivi ultérieur. La présence d’un calcul dans le conduit urinaire n’est retrouvé que dans un cas sur 1000 grossesses environ.
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Traitement
La prise en charge de la crise de colique néphrétique fait appel à des antalgiques autorisés en cours de grossesse (paracétamol, phloroglucinol, nalbuphine). Les Anti-inflammatoires non stéroïdiens peuvent être parfois proposés avant le 6ème mois de grossesse. Les corticoïdes sont peu efficaces contre la douleur. En cas de douleurs rebelles dans le dos et si vous êtes sujette aux coliques néphrétiques, vous ne devez surtout pas vous automédiquer. Une fois que les médecins auront la certitude qu’il s’agit d’une colique néphrétique, vous serez aussi prise en charge du point de vue de la douleur, avec prescription d’antidouleurs adaptés. Nous pourrons adapter le traitement et donner des médicaments contre la douleur de palier 2 ou 3 même, si cela est nécessaire, associés à des anti-spasmodiques. Nous pourrons aussi adapter la manière de les donner : par voie orale ou en perfusion. Le traitement de la colique néphrétique simple est la prise en charge de la douleur, c’est elle qui nous dicte la marche à suivre. En allant à la maternité, vous obtiendrez donc un diagnostic précis et serez prise en charge de manière complète. En l'absence de troubles de la coagulation et de grossesse, la lithotritie extracorporelle (LEC) par ondes de choc en urgence différée est une option pour les calculs urétéraux mesurant jusqu’à 1 cm de grand axe (et de moins de 1 200 UH de densité tomodensitométrique).
Conduite à tenir en cas de complications
L’association d’une crise de colique néphrétique avec de la fièvre fait évoquer une pyélonéphrite et impose la mise en route d’une antibiothérapie après avoir prélevé un ECBU. Les antibiotiques autorisés sont alors le plus souvent une céphalosporine de 3ème génération, remplacée par les pénicillines, furanes ou macrolides en cas d’allergie. Si la patiente présente de la fièvre en plus de ses douleurs, il faut alors suspecter une pyélonéphrite, une infection du rein. Un examen des urines doit être pratiqué en urgence pour vérifier la présence de bactéries, car une infection associée peut être une cause d’accouchement prématuré. Lorsqu’il y a complication, ce qui est relativement rare, il faut hospitaliser la patiente pour lui faire subir d’autres examens. La sonde urétérale dite double J a pour but de dériver l’urine et éviter une infection du rein concerné par le blocage lithiasique, en attendant l’accouchement. Le risque d'accouchement prématuré et de rupture prématurée des membranes justifie l'appel en urgence du gynécologue obstétricien.
Intervention Urologique
Il est parfois indiqué de dériver les urines par la mise en place d’une sonde urétérale dite double J qui permettra à l’urine de contourner l’obstacle, déchargera le rein et évitera le risque de septicémie. Un avis urologique est alors sollicité pour décider d’avoir recours à cette dérivation qui doit parfois être réalisée en urgence. Combinée au traitement antalgique et éventuellement antibiotique, elle permettra d’attendre l’accouchement pour secondairement faire les explorations nécessaires pour visualiser le calcul et procéder à son extraction éventuelle.
Prévention
En matière de prévention, il n’y a malheureusement pas grand-chose à faire. Bien sûr, boire beaucoup d’eau est toujours recommandé, on préconise environ 2 litres par jour. Mais il n’y a pas grand-chose de plus à faire en pratique, hormis lorsque la pathologie est liée à trait familial et qu’elle touche plusieurs membres d’une famille, qui suivent alors un régime spécial.
Risques et Complications
Le risque d’une crise de colique néphrétique en cours de grossesse, surtout en cas d’infection associée, est la menace d’accouchement prématuré qui est présente dans environ 30% des cas. Il existe un risque de détérioration aiguë de la fonction rénale.
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Quand Consulter en Urgence ?
Une consultation en urgence est nécessaire en cas de : fièvre > 38 °C, frissons, vomissements, réapparition ou modification de la douleur, malaise, hématurie, anurie.
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