La césarienne est une intervention chirurgicale courante, et bien que généralement sûre, elle peut entraîner des complications, notamment des plaies vésicales. La prise en charge de ces plaies nécessite une compréhension approfondie des techniques opératoires, des facteurs de risque et des stratégies de réparation. Cet article se propose d'explorer les différentes facettes de la prise en charge de la plaie vésicale survenant lors d'une césarienne, en s'appuyant sur les données disponibles et les pratiques cliniques actuelles.
Techniques opératoires de la césarienne
Il existe différentes techniques opératoires pour réaliser une césarienne, chacune ayant ses avantages et ses inconvénients. La technique la plus fréquemment pratiquée ces dernières années est la technique de Pfannenstiel, qui implique une incision horizontale située à environ deux doigts au-dessus de l'os pubien. Cette technique est privilégiée par rapport à la technique classique en raison de ses avantages esthétiques et de la réduction des douleurs postopératoires.
Une autre technique est la césarienne dite extra-péritonéale, qui consiste à contourner le péritoine en repoussant la vessie, ce qui permet d'accéder à l'utérus sans inciser le péritoine. Bien qu'elle permette une meilleure récupération après l'opération (moins de risques d'infection et reprise du transit intestinal quasiment dans la journée), cette technique est rarement pratiquée en raison d'une technique opératoire un peu plus compliquée à maîtriser.
Dans certains cas, notamment en cas d'urgence absolue, une incision verticale de l'utérus peut être pratiquée. Ce type d'incision permet également de gagner quelques secondes en cas de césarienne en urgence absolue.
Identification et réparation de la plaie vésicale
La reconnaissance peropératoire d'une lésion vésicale est cruciale pour une réparation immédiate et appropriée. La plaie vésicale peut survenir lors de l'incision de l'utérus, de la dissection de la vessie ou de la suture de l'utérus. Une inspection minutieuse de la vessie après chaque étape chirurgicale permet de détecter rapidement toute lésion.
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La réparation de la plaie vésicale dépend de sa taille, de sa localisation et de l'état des tissus environnants. Les petites plaies peuvent être réparées par une suture directe en un ou deux plans avec un fil résorbable. Les plaies plus importantes peuvent nécessiter une réparation plus complexe, impliquant l'utilisation de lambeaux vésicaux ou de greffes. Il est important de s'assurer que la réparation est étanche pour éviter les fuites urinaires postopératoires.
Facteurs de risque de plaie vésicale
Plusieurs facteurs peuvent augmenter le risque de plaie vésicale lors d'une césarienne. Les antécédents de césariennes, d'interventions chirurgicales pelviennes ou d'infections pelviennes peuvent entraîner des adhérences et une distorsion de l'anatomie pelvienne, rendant la dissection plus difficile et augmentant le risque de lésion vésicale. D'obésité est un autre facteur de risque, car elle peut rendre la visualisation et la manipulation des tissus plus difficiles.
Les césariennes réalisées en urgence peuvent également être associées à un risque accru de plaie vésicale, car le temps est limité et la dissection peut être plus rapide et moins précise.
Suites opératoires et complications
Après la réparation de la plaie vésicale, une sonde urinaire est généralement laissée en place pendant plusieurs jours pour permettre la cicatrisation. Des antibiotiques peuvent être administrés pour prévenir l'infection. Il est important de surveiller attentivement la patiente pour détecter tout signe de complication, tel que fièvre, douleur abdominale, hématurie ou fuite urinaire.
Les complications potentielles de la réparation de la plaie vésicale comprennent l'infection, la formation de fistules vésico-vaginales, l'incontinence urinaire et les douleurs pelviennes chroniques. Une prise en charge rapide et appropriée de ces complications est essentielle pour minimiser les séquelles à long terme.
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Autres interventions chirurgicales et explorations
Colposcopie
La colposcopie est un examen qui consiste à regarder (« scopie ») à travers le conduit vaginal (« vagin = colpos »), ce qui permet une analyse approfondie du col de l’utérus. Dans la majorité des cas, un examen colposcopique est demandé en raison d’un frottis anormal. Le frottis est un voyant rouge sur le tableau de bord ; la colposcopie permet, à l’aide des biopsies, de faire le diagnostic. Exceptionnellement, on réalise cet examen pour suivre les résultats d’un traitement ou en raison d’une infection. En aucun cas, la colposcopie ne remplace le frottis pour le dépistage du cancer du col utérin.
L’épithélium, c’est-à-dire les couches cellulaires de surface qui recouvrent le col de l’utérus, peut se transformer suite à l’action des virus HPV, et devenir précancéreux. Néanmoins, les états précancéreux ne se voient pas à l’œil nu, c’est-à-dire au simple examen du col, car l’épithélium, même pathologique, est translucide, laissant voir le chorion rose sous-jacent. 2 réactifs sont utilisés pour « révéler » les zones pathologiques : - L’acide acétique : vinaigre très dilué, il ne provoque aucune brûlure. Il a pour effet de coaguler les protéines, donc d’induire un blanchiment des tissus lorsque la charge protéique est élevée. Les zones précancéreuses très riches en cellules, donc en protéines, vont devenir blanches (on dit qu’elles sont acidophiles - Fig. 1). - Le lugol est une préparation iodée (il faut que le médecin soit informé en cas d’allergie à l’iode). Ce produit colore en marron foncé (on dit « brun acajou ») les muqueuses normales ; il ne colore pas les zones pathologiques - Fig.
L’examen est réalisé après mise en place d’un spéculum, comme pour tout examen gynécologique, puis le médecin regarde à l’aide du colposcope (Fig. ci-dessous) qui est un microscope comportant plusieurs niveaux de grossissement. En badigeonnant le col avec les 2 réactifs cités ci-dessus, il repère les zones anormales. Une fois bien identifiées et bien délimitées, ces zones seront prélevées par micro-biopsies. En général, 2 à 4 biopsies sont réalisées ; elles sont le plus souvent indolores. L’examinateur fera un schéma détaillé rapportant ses constatations afin de pouvoir suivre l’évolution si des contrôles ultérieurs sont nécessaires. Ce schéma est conservé dans le dossier médical. Des équipements colposcopiques modernes permettent de gérer de façon numérique les données de l’examen. Le schéma manuel peut avantageusement être remplacé par des prises photographiques gérées par des logiciels ; ceux-ci sont destinés à stocker les images du col lors d’une consultation colposcopique, avec tous les renseignements utiles concernant la patiente (résultats du frottis, antécédents de pathologie du col, typage HPV, etc.) et permet la comparaison évolutive lors des examens successifs.
Ces anomalies ne sont pas nécessairement graves. Elles correspondent le plus souvent à des dysplasies ou lésions intra-épithéliales, lésions bénignes qui peuvent disparaître spontanément, persister ou s’aggraver. La colposcopie est un examen indolore qui se déroule comme un examen gynécologique habituel, la durée de l’examen étant seulement un peu plus longue. La colposcopie permet de repérer les lésions et de faire, si nécessaire, une ou des biopsies, prélèvement d’un petit fragment de tissu qui sera analysé par le laboratoire. Les résultats de la colposcopie sont immédiats. Toutefois, si une biopsie a été réalisée, la conclusion définitive et la décision de traitement n’interviendront qu’après le résultat du laboratoire. L’examen colposcopique peut être fait à tout moment du cycle, mais impérativement en dehors de tout saignement (donc en dehors des règles). Un état infectieux devra être traité préalablement, car l’infection peut créer de fausses images pathologiques.
Une colposcopie est dite « satisfaisante » lorsque la totalité de l’épithélium de la partie externe du col (exocol) a pu être observée (épithélium dit malpighien au niveau duquel naissent la plupart des cancers du col). La ligne séparant cet épithélium et l’épithélium interne dit glandulaire, s’appelle la « zone de jonction ». La colposcopie n’est donc complète que si cette ligne est suivie dans sa totalité, garantissant une analyse complète de l’épithélium malpighien. Plus l’âge des patientes avance, plus cette jonction remonte à l’intérieur du col, et l’examen colposcopique risque de devenir « non satisfaisant ». Cette situation se rencontre dans 13 % des cas avant 40 ans, mais dans 71 % après 50 ans. Chez la femme ménopausée, il sera souvent nécessaire de prescrire un court traitement hormonal qui va aider à ouvrir le col et à mieux observer cette zone de jonction. Les performances de la colposcopie sont donc moins bonnes au fur et à mesure que l’âge avance.
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- Le col normal est parfois complexe à analyser car son aspect se modifie beaucoup selon les épisodes de la vie génitale, en particulier après une grossesse (Fig. 3). Il comporte des aspects non pathologiques que le colposcopiste doit savoir reconnaître pour ne pas biopsier à tort.
- Des perturbations mineures peuvent induire des modifications de coloration sans être graves (infections virales non sévères par exemple). On les appelle Transformations Atypiques de Grade 1, car elles ne contiennent pas de signes inquiétants et il ne sera pas pratiqué de biopsie (Fig. 4).
- Le col peut présenter des signes de gravité, zones très blanches à l’acide acétique, dites Transformations Atypiques de Grade 2. C’est à ce niveau que se développent les états précancéreux, et il faut absolument biopsier (Fig. C’est le moment essentiel de la colposcopie, puisque la biopsie va permettre de prélever un fragment de la muqueuse du col de l’utérus. Celui-ci sera envoyé au laboratoire d’anatomo-pathologie. C’est cet examen seul qui fera le diagnostic exact de la pathologie évoquée par le frottis. Les biopsies sur un col utérin doivent toujours être faites sous vision colposcopique. Par contre, l’examen colposcopique ne s’accompagne pas toujours d’une biopsie, par exemple pour les frottis anormaux correspondant à des anomalies de bas grade chez une femme jeune.
C’est le moment de l’examen colposcopique que redoutent les patientes avant la consultation car on les a souvent inquiétées. Elles ont en général intégré que cette biopsie est douloureuse et qu’elle sert à rechercher un cancer. Ces craintes sont totalement injustifiées car la biopsie est indolore et sa réalisation n’est nullement synonyme de cancer. La colposcopie permet de choisir la localisation la plus propice pour la biopsie, puis de faire le ou les prélèvements biopsiques à l’aide d’une petite pince très bien aiguisée sur la partie du col la plus anormale. La cicatrisation est obtenue en moins de 5 jours. Ce geste rapide et précis ne sera pas douloureux car la prise est très superficielle.
Hystéroscopie
- L’hystéroscopie diagnostique dure quelques minutes et n’est pas douloureuse, les instruments étant de très petite taille (3 à 5 mm). En cas d’infertilité, cet examen permettra de s’assurer de la vacuité de la cavité utérine et de la bonne perméabilité des orifices tubaires (ostiums) qui s’abouchent dans la cavité utérine. La contraception définitive par la pose de petits ressorts dans les trompes est réalisée la plupart du temps sans anesthésie et ne nécessite que quelques heures d’hospitalisation. Du fait du gonflement de la cavité par du liquide, des contractions utérines minimes peuvent être perçues par la patiente mais elles cesseront très rapidement à la fin de la procédure. C’est un examen simple qui peut être réalisé en consultation ou au bloc opératoire. Une anesthésie peut éventuellement être réalisée ; dans ce cas, une hospitalisation ambulatoire (une journée) sera proposée. Un arrêt de travail n’est pas nécessaire.
- L’hystéroscopie opératoire est une intervention chirurgicale réalisée au bloc opératoire sous anesthésie générale ou locorégionale (rachi-anesthésie). On utilise un hystéroscope de plus gros calibre (8 à 10 mm) dans lequel peuvent être introduits des instruments chirurgicaux. Il est donc nécessaire d’effectuer une dilatation du col de l’utérus à l’aide de bougies avant d’introduire l’hystéroscope. Un traitement par comprimés de prostaglandines placés en intra vaginal peut également être proposé la veille ou le jour de l’examen pour favoriser l’ouverture du col. La cavité utérine est gonflée à l’aide d’un liquide spécial. L’intervention est ensuite réalisée à l’aide de différents instruments : pinces, ciseaux, résecteurs électriques ou anses. Il est donc possible d’effectuer des résections de fibromes ou de polypes, des sections de cloisons utérines et de synéchies, des endométrectomies (ablation de la muqueuse interne de l’utérus) ou une destruction de l’endomètre par un ballonnet.
On peut ainsi traiter des fibromes intra-cavitaires (sous-muqueux) qui bombent plus ou moins dans la cavité utérine. Selon leur taille et leur nombre, ils seront retirés après avoir été fragmentés en petits copeaux. Ces fibromes peuvent être responsables de saignements parfois très importants, de fausses couches ou de problèmes d’infertilité. Les polypes (excroissances de muqueuse) peuvent causer des saignements anormaux et eux aussi être source d’infertilité ou fausses couches ; ils peuvent être également retirés lors d’une hystéroscopie opératoire. L’exploration des saignements après la ménopause peut mettre en évidence soit une atrophie (amincissement) de l’endomètre, soit une hypertrophie de l’endomètre (épaississement trop important). Ces derniers peuvent correspondre à une lésion bénigne mais aussi à un cancer de l’utérus ou un état précancéreux. Un prélèvement sera donc systématiquement réalisé pour analyse histologique. Les synéchies et les malformations utérines peuvent être source d’infertilité ou de fausses couches. Pourront être traitées par hystéroscopie opératoire les synéchies et certaines malformations (cloison utérine, fond utérin arqué).
Cette intervention dure de 10 à 60 minutes selon la pathologie concernée. Elle nécessite une journée d’hospitalisation et un arrêt de travail n’est pas nécessaire dans la plupart des cas. Des saignements peuvent survenir durant quelques jours. Jusqu’à l’arrêt de ceux-ci, il est conseillé de ne pas utiliser de tampons vaginaux, de ne pas prendre de bain ni avoir de relations sexuelles. Les complications sont rares suite à une hystéroscopie. Il peut s’agir de perforations utérines qui le plus souvent ne posent pas de problèmes si l’on s’en rend compte durant la procédure.
Cœlioscopie
La cœlioscopie permet de visualiser l’intérieur de la cavité abdominale à l’aide d’une caméra. Cette technique, inventée en France par le Pr R. Sous anesthésie générale, l’abdomen est gonflé avec du gaz carbonique par l’intermédiaire d’une aiguille ou d’un trocart (tube creux) mis en place sous l’ombilic. Cette insufflation est indispensable pour visualiser l’intérieur de la cavité abdominale et repousser l’intestin. Dans ce trocart, est introduit une fibre optique reliée à une caméra (chirurgie « vidéo-assistée »). Les images de l’intérieur de la cavité abdominale sont transmises sur un écran visible par le chirurgien et ses aides. D’autres trocarts de 5 à 10 mm sont ensuite introduits à travers la paroi afin de pouvoir y glisser des instruments (pinces, ciseaux, instruments de coagulation…) qui vont permettre de réaliser l’intervention chirurgicale.
La durée de la procédure dépend du geste réalisé et peut aller de 30 minutes (vérification de la perméabilité des trompes) à plusieurs heures (intervention pour prolapsus ou pour cancer). Le plus souvent, une sonde urinaire sera posée en début d’intervention et retirée le jour même ou le lendemain. Après l’intervention, la patiente passe environ deux heures en salle de réveil puis elle retourne dans sa chambre. Hormis les effets secondaires possibles de l’anesthésie (nausées, vomissements, somnolence…), certains désagréments peuvent survenir dans la période post-opératoire : en particulier des phénomènes douloureux, principalement au niveau abdominal mais pouvant s’étendre aux épaules, au 2e ou 3e jour.
- Grossesse extra-utérine. Il s’agit d’une grossesse se développant de façon anormale dans la trompe et non dans l’utérus. Même si beaucoup de ces grossesses ectopiques peuvent être traitées médicalement, une intervention peut être nécessaire.
- Infertilité. Lorsqu’un couple n’arrive pas à concevoir dans un certain délai, il peut être nécessaire de réaliser une cœlioscopie pour explorer le pelvis : on vérifiera l’aspect des trompes, des ovaires, de l’utérus, la présence d’endométriose et les éventuelles séquelles d’infection. Lors de cette intervention, on réalisera une épreuve au bleu qui consiste à faire passer à l’intérieur de l’utérus, à travers le col, un produit bleu dans les trompes pour s’assurer de leur perméabilité. Si les trompes sont abîmées ou obstruées, il pourra être nécessaire de réaliser une réparation de la trompe (plastie tubaire ou néosalpingostomie) ou parfois son ablation. Ablation d’un kyste de l’ovaire : kystectomie. Les kystes ovariens sont fréquents et disparaissent très souvent sans traitement. Cependant, ils peuvent être de taille importante, avoir un aspect suspect à l’échographie, ne pas disparaître spontanément ou entraîner une torsion de l’ovaire et de la trompe.
- Fibromes.
- Hystérectomie.
- Promontofixation. Il s’agit du traitement par cœlioscopie de la descente d’organe (utérus, vessie, rectum). L’utérus peut être enlevé ou laissé en place.
- Endométriose. L’endométriose est une maladie qui consiste en une migration de la muqueuse utérine (couche interne de l’utérus) dans la cavité abdominale : ovaires, intestins, vessie, péritoine… entraînant douleurs, infertilité.
Hystérectomie
L’hystérectomie est une intervention qui consiste à pratiquer l’ablation de l’utérus. Parce qu’il est porteur de fibromes qui gênent beaucoup la patiente par les douleurs, les saignements et/ou la pesanteur qu’ils entraînent. Enfin, l’hystérectomie est aussi proposée dans le traitement des cancers du col de l’utérus, de l’endomètre et de certaines formes de cancers de l’ovaire. Nous allons parlé exclusivement de l’hystérectomie réalisée pour fibromes utérins.
- L’hystérectomie subtotale, qui consiste à enlever le corps de l’utérus, mais laisse le col de l’utérus en place.
- L’hystérectomie totale au cours de laquelle le corps et le col de l’utérus sont enlevés.
- L’hystérectomie totale avec salpingo-ovariectomie (dite non conservatrice) au cours de laquelle le corps de l’utérus, le col de l’utérus, ainsi que les ovaires et les trompes de Fallope sont enlevés.
- L’hystérectomie radicale, qui est pratiquée dans le cas de cancers gynécologiques invasifs, associe l’hystérectomie totale avec les trompes et les ovaires plus l’ablation du 1/3 supérieur du vagin et des ganglions lymphatiques pelviens.
Plusieurs techniques opératoires sont possibles et choisies, là encore, selon la pathologie à traiter, la morphologie et les antécédents de la patiente.
- Les fibromes utérins (myomes). Les fibromes utérins sont des masses bénignes se développant au niveau de la paroi de l’utérus. Il peut survenir un ou plusieurs fibromes simultanément. Leur survenue est un événement fréquent qui affecte près d’une femme sur deux après 35-40 ans. La plupart du temps, i…
Par les voies naturelles, c’est-à-dire par le vagin. Par cœlioscopie, c’est-à-dire en introduisant des petits tubes à travers la paroi de l’abdomen. Il y a des petites cicatrices très discrètes à ce niveau. Par laparotomie c’est-à-dire en ouvrant le ventre comme on le fait pour une césarienne. Chaque voie d’abord a ses avantages et ses inconvénients. Elles dépendent aussi de l’habitude des équipes chirurgicales. C’est variable en fonction de certains paramètres comme la taille de l’utérus ou le nombres d’accouchements par voie basse. On peut dire que généralement, la durée oscille entre 40 et 90 minutes. Grâce à un traitement antalgique puissant notamment pendant les premières 24 heures, les suites sont généralement confortables. En règle générale, vous rentrez le matin de l’intervention. La sortie a lieu généralement entre le lendemain et le 2e après l’intervention.
L’hystérectomie est une intervention courante et bien maîtrisée dont le déroulement est simple dans la majorité des cas. En cours d’opération, la voie d’abord peut être modifiée selon les constatations faites au cours de l’intervention. Des lésions d’organes de voisinage de l’utérus peuvent se produire de manière exceptionnelle : blessure intestinale, des voies urinaires (plus fréquente en cas d’antécédent de césarienne) ou des vaisseaux sanguins. Dans le cas exceptionnel d’hémorragie pouvant menacer la vie de la patiente, une transfusion sanguine ou de produits dérivés du sang peut être rendue nécessaire. Un traitement anticoagulant et des chaussettes de contention sont prescrits pendant la période d’hospitalisation et pendant les semaines suivantes afin de réduire le risque de phlébite (formation d’un caillot dans une veine des jambes) ou d’embolie pulmonaire. Exceptionnellement, une hémorragie ou une infection sévère peut survenir dans les jours suivant l’opération et nécessiter une réintervention.
Vous pouvez saigner un peu rouge-vif une dizaine de jours après l’intervention. Vous pouvez présenter dans le mois qui vient des pertes sales qui peuvent sentir mauvais. Cela est normal. Vous sortez assez rapidement après l’intervention ce qui signifie que les suites opératoires initiales ont été normales. Cependant cela ne signifie pas que tous les problèmes sont réglés. L’apparition d’une fièvre (supérieure à 38°). Vous êtes invitée vivement à être active et à ne pas rester couchée. Vous devez marcher, sortir. Vous pouvez faire de la voiture ou aller au cinéma ! Les douches sont possibles dès ce jour. Les bains sont possibles dans une semaine. Le col qui se situe au fond du vagin va être remplacé par une simple cicatrice indolore. Si vous étiez encore réglée, vous n’avez plus de règles, vous n’avez plus la possibilité d’être enceinte. Tous les mois, les ovaires continuent à produire un ovocyte qui ne survit pas dans l’abdomen. Il n’y a aucune raison d’avoir des manifestations telles qu’une prise de poids ou une dépression, quelquefois imputées à l’hystérectomie.
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