L'infection à cytomégalovirus (CMV) est une infection virale courante qui appartient à la famille des herpès virus. Bien que souvent bénigne, elle peut avoir des conséquences graves, en particulier chez les femmes enceintes, car elle peut affecter le développement du fœtus. Cet article vise à fournir une compréhension approfondie de l'interprétation d'un test IgG positif pour le CMV pendant la grossesse, en abordant les aspects clés de l'infection, son diagnostic, ses risques potentiels et les mesures de prévention.
Qu'est-ce que le cytomégalovirus (CMV) ?
Le cytomégalovirus est un virus de la même famille que celui du bouton de fièvre, de l’herpès génital ou de la varicelle. Il est important de noter que le CMV n’existe que dans l’espèce humaine. La contamination par le CMV se fait donc par contact avec des sécrétions contenant le virus : échange de salive, rapport sexuel ou dépôt sur les mains de gouttelettes contaminées (salive, éternuement, urine, larmes, etc.).
De très nombreuses personnes ont souffert d’infection à cytomégalovirus au cours de leur vie, sans présenter de symptômes. Les personnes dont le système immunitaire est affaibli par une maladie chronique ou par un traitement médicamenteux ont un risque plus élevé de développer des symptômes sévères lors de cette infection.
L'infection à CMV et la grossesse
Chez la femme enceinte, cette infection est grave car elle peut affecter le développement du fœtus et entraîner des séquelles durables et handicapantes. La contamination d’une femme enceinte par le CMV n’a habituellement pas de conséquence pour la mère, mais celle-ci peut transmettre le virus au fœtus à travers le placenta si elle n’est pas immunisée. Cette transmission peut être responsable de séquelles graves chez le fœtus. Les enfants nés avec une infection à CMV peuvent sécréter le virus pendant plusieurs années.
Chez les femmes enceintes non immunisées, une infection à CMV pendant la grossesse est observée dans environ 1 % des cas. Le risque de transmission du CMV de la mère au fœtus est d’environ 30 % après une infection aiguë ayant provoqué des symptômes chez la mère (ce qui est rare, l’infection étant sans symptôme la plupart du temps). Il apparait que 90% des enfants infectés sont asymptomatiques à la naissance. Environ 10% des enfants infectés présentent à la naissance des signes cliniques d’infection symptomatique (hypotrophie, ictère, surdité neurosensorielle, atteinte oculaire, …).
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Dépistage et diagnostic du CMV pendant la grossesse
Le dépistage repose sur une sérologie CMV (IgG et IgM anti-CMV) si le statut est inconnu ou connu comme négatif. La sérologie est l'étude des sérums afin d'y détecter des modifications induites par une maladie. Le cytomégalovirus est détectable par le biais d'une sérologie sanguine (prise de sang) où la présence d'anticorps spécifiques de ce virus est mise en évidence. Après une période d'incubation de 28 à 60 jours (40 jours en moyenne), l'infection à CMV induit la production d'IgM suivie par une production d'anticorps IgG. La sérologie mesure les taux d'IgG et d'IgM anti-CMV.
La présence des seules IgG, et ce quelle que soit la maladie, traduit toujours une infection ancienne. "Par contre lorsqu'il n'y a que des IgM il s'agit d'une infection récente ou en cours", rapporte le Dr Philippe Mironneau.
Interprétation des résultats de la sérologie CMV
- IgG positif et IgM négatif: Indique une infection ancienne et une immunité probable.
- IgG positif et IgM positif: Peut indiquer une infection récente ou une réactivation de l'infection. Des tests supplémentaires sont nécessaires pour déterminer la date de l'infection.
- IgG négatif et IgM positif: Suggère une infection récente.
- IgG négatif et IgM négatif: Indique l'absence d'infection et de protection immunitaire. Une surveillance est nécessaire pendant la grossesse.
Forte avidité des IgG : immunité ancienne. Avidité intermédiaire: infection périconceptionnelle.
Risques et conséquences de l'infection à CMV congénitale
L'infection à cytomégalovirus est une maladie virale qui peut avoir de graves conséquences si elle se déclare pendant une grossesse. En effet, si la maladie atteint le fœtus, de nombreuses séquelles sont possibles allant d'un retard psychomoteur, à des séquelles auditives (risque de surdité), un retard de croissance (microcéphalie notamment). Dans certains cas, une mort in utero peut se produire. Selon le Haut Conseil de la Santé Publique "la plupart des nouveau-nés infectés asymptomatiques à la naissance ne développeront pas de handicap, seuls 10% pourront développer une surdité jusqu'à l'âge de 5 ans". Le taux de transmission augmente avec le terme mais les séquelles sont plus graves en cas de transmission au cours du premier trimestre.
- Surdité: C'est la séquelle la plus fréquente de l'infection congénitale à CMV. Elle peut être présente à la naissance ou se développer plus tard dans l'enfance.
- Retard mental et moteur: L'infection peut affecter le développement neurologique de l'enfant, entraînant des retards dans l'acquisition des compétences motrices et cognitives.
- Troubles de la vision: L'infection peut causer des lésions oculaires, telles que la rétinite à CMV, qui peuvent entraîner une perte de vision.
- Microcéphalie: Il s'agit d'une condition dans laquelle la tête de l'enfant est plus petite que la normale, ce qui peut indiquer un développement cérébral anormal.
- Autres complications: L'infection peut également entraîner des problèmes hépatiques, des problèmes sanguins et des éruptions cutanées.
Olivia et Daniel sont les heureux parents d’Alice, elle a deux ans et demi quand Olivia tombe à nouveau enceinte en 2019. Alice va bien et fréquente la crèche. Cette grossesse se passe tout à fait normalement, hormis un petit syndrome grippal au premier trimestre. Noah doit passer un test d’audition trois mois plus tard, mais le COVID étant passé par là, il ne passe finalement ce test qu’à l’âge de huit mois. Les PEA révèlent effectivement la surdité d’une des deux oreilles. Noah a un caractère de feu, il persévère, il est intrépide et finalement à 18 mois, il marche ! Aujourd’hui il a 4 ans et demi et vit quasiment comme les autres enfants, il court, il joue, il est même un peu hyperactif. Mais à l’été de ses deux ans, Noah commence à avoir une attitude étrange, il se replie sur lui. Il passe de nouveaux tests d’auditions à la rentrée et nous apprenons, sidérés, que la surdité s’est bilatéralisée.
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Sarah et Nicolas ont déjà un petit garçon de 3 ans, Peter, lorsque Sarah entame sa seconde grossesse. A 18 semaines d’aménorrhée, l’amniocentèse confirme que le fœtus est infecté et que malgré le traitement, le virus a passé la barrière du placenta. A 6 mois de grossesse, l’IRM fœtale révèle la présence de kystes et de calcification dans le cerveau, signe que Charlotte aura sans doute des séquelles. La prise de sang, faite dans les premiers jours, présentait une charge virale très élevée, Charlotte a donc été mise sous un autre traitement antiviral : le valganciclovir. La petite fille est équipée d’appareils auditifs amovibles à conduction osseuse, mais cela ne suffit pas, Charlotte n’entend pas du tout. « Tout s’accélère et entre juillet et janvier, on nous prépare à la mise en place d’implants cochléaires bilatéraux » raconte Sarah. « Notre fille est implantée en février 2024. Depuis l’opération, son seuil d'audition est d'environ 60 Db, elle réagit aux bruits, cherche à faire du bruit, mais elle n’entend pas comme tout le monde et reste malentendante.
Edoardo et Raphaëlle, déjà parents de Victor âgé de deux ans, attendent leur second enfant lorsque tout commence. Rapidement, une prise de sang confirme une infection au premier trimestre. Raphaëlle subit une amniocentèse et une ponction fœtale (prélèvement de sang du cordon) qui confirment que notre futur enfant est bien contaminé. Notre bébé, lui, présentait des kystes dans le cerveau. Un traitement par valaciclovir est mis en place dès le troisième mois de grossesse, toutes les 4 heures. Gabriel est né dans un contexte où angoisse et joie se mêlaient. Nous nous réjouissons d’abord, car il n’avait pas de symptômes. Mais très vite, son ouïe commence à diminuer sérieusement. Gabriel a été appareillé, il est suivi par un ORL, un pédiatre de l’hôpital Necker et un audioprothésiste, afin qu’il puisse bénéficier d’une prise en charge efficace. Gabriel a cinq ans et demi désormais et dans six mois, nous aurions dû sortir de la période de surveillance étroite mais l’audition de notre fils continue de baisser. C’est un peu la roulette russe, ce virus avance masqué et ne dévoile pas tout de suite son jeu. Gabriel a des problèmes de diction, certes il grandit dans un univers bilingue (français, italien), mais sa surdité lui confère un réel handicap.
Prise en charge médicale et suivi
Si une infection à CMV est détectée pendant la grossesse, une surveillance étroite est essentielle. Cela peut inclure des échographies régulières pour surveiller le développement du fœtus et rechercher des signes d'infection. Dans certains cas, une amniocentèse peut être réalisée pour confirmer l'infection fœtale.
De l’instauration rapide d’un traitement antiviral par valaciclovir, visant à diminuer le risque de transmission congénitale. Les modalités précises de suivi sont en cours d’élaboration par la CNGOF (collège nationale gynécologues obstétriciens de France).
- Amniocentèse: Si la prise de sang montre une infection CMV récente, une amniocentèse peut être réalisée. S'il n'y a pas de CMV dans le liquide amniotique, la maman peut être rassurée. Si le virus est détecté, elle sera étroitement suivie par une équipe de médecine fœtale. Des échographies mensuelles seront alors réalisées pour détecter d'éventuelles anomalies cérébrales. En l'absence d'anomalies, la grossesse se poursuit normalement.
- Traitement antiviral: Actuellement, aucun traitement n'est disponible ni en prénatal, ni chez le nouveau-né asymptomatique. Le traitement de référence fait appel à des antiviraux pouvant provoquer des malformations fœtales. Il s'agit de l'acide phosphonoformique (Foscarnet) et de la DHPG.
Arantza, une jeune maman de 30 ans, découvre au cours du premier trimestre de sa deuxième grossesse qu’elle est positive au cytomégalovirus. Arantza est rapidement orientée vers l’hôpital Louis Mourier à Colombes, où elle bénéficie d’un suivi spécialisé avec le Dr Picone. Ce suivi régulier est essentiel car le CMV peut causer des complications graves chez le fœtus, notamment des troubles neurologiques et auditifs. Pour limiter ces risques, les médecins proposent à Arantza un traitement antiviral à base de valaciclovir, un médicament encore en phase expérimentale à l’époque. Dès le deuxième mois de grossesse, elle commence ce traitement. Avant la naissance, Arantza rencontre le Pr Natacha Teissier, qui collabore avec le Dr Picone, tous deux spécialistes du CMV. Le Pr Teissier, chef du service d'ORL pédiatrique à l’hôpital Robert-Debré, expose à Arantza les risques de surdité ainsi que le suivi postnatal nécessaire.
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Prévention de l'infection à CMV pendant la grossesse
La prévention de l'infection à CMV est essentielle, en particulier pendant la grossesse. Voici quelques mesures préventives importantes :
- Hygiène: Lavez-vous fréquemment les mains à l'eau et au savon, surtout après avoir changé les couches d'un enfant, essuyé le nez d'un enfant ou manipulé des jouets d'enfants.
- Évitez le partage de liquides biologiques: Ne partagez pas de nourriture, de boissons ou d'ustensiles avec les enfants.
- Nettoyage: Nettoyez régulièrement les jouets et les surfaces qui peuvent être contaminées par le CMV.
- Se laver fréquemment les mains, ne pas goûter à la cuillère de son bébé…
Les gestes barrières peuvent aider, ils peuvent réduire significativement la circulation de ce virus.
Autres infections à surveiller pendant la grossesse
Outre le CMV, d'autres infections peuvent également présenter des risques pendant la grossesse. Il est important de connaître ces infections et de prendre des mesures préventives appropriées.
Toxoplasmose
La toxoplasmose est une infection causée par un parasite. Au cours de la digestion, les parasites vont pénétrer dans les cellules de son intestin grêle et s'y multiplier. Dans ses selles, le chat élimine le parasite sous forme d'œufs, qui vont mûrir dans le milieu extérieur. Les œufs sont très résistants (ils peuvent persister plus d'un an en milieu humide). Devenus infectants, s'ils sont ingérés par un chat, le cycle recommence. S'ils sont ingérés par un autre animal à sang chaud, ils passent la barrière intestinale et vont s'enkyster dans les tissus (muscles notamment). Les herbivores (moutons, porcs, bovins) qui broutent au ras du sol souillé par des déjections de chat sont les animaux les plus atteints. En France, 72% des moutons, 28% des porcs et 4% des bovins sont infectés. L'homme s'infecte donc en mangeant des légumes souillés, de la viande infectée mal cuite ou en ayant des parasites sur les doigts (après avoir manipulé de la viande crue, jardiné sans gants ou été en contact avec des excréments de chat).
Dans la grande majorité des cas, la toxoplasmose est asymptomatique, d'où l'importance de la surveillance sérologique.
- Si la sérologie est négative (absence d'IgG et d'IgM), cela signifie que vous n'avez jamais eu la toxoplasmose.
- Si la sérologie est positive (présence d'IgG et d'IgM), cela peut signifier que vous avez contracté récemment la toxoplasmose ou qu'il s'agit d'une infection ancienne avec persistance d'IgM. Un contrôle de la sérologie ainsi que d'autres tests sanguins permettront de trancher entre ces 2 situations. S'il s'agit d'une séroconversion, ils permettront de la dater. L'infection par le toxoplasme peut être responsable d'une atteinte cérébrale et occulaire chez le fœtus.
Listériose
La listériose est due à une bactérie, Listeria monocytogenes, présente dans la terre, dans l'eau et sur les végétaux. Elle peut aussi se multiplier au niveau du tube digestif des porteurs sains. C'est un germe qui aime le froid et la température idéale pour sa prolifération est d'environ 4°C. La listériose se manifeste par une forte poussée de fièvre (39 à 40°) associée à des maux de tête, des frissons, une diarrhée, des douleurs abdominales, une inflammation de la gorge. Ces signes sont diversement associés. Une simple prise de sang permet de faire le diagnostic.
La listériose est une infection bénigne pour la maman. Le principal risque et pour l'enfant à naître avec un très fort taux d'accouchement prématuré, et de décès in utero.
Varicelle
La varicelle est avant tout une maladie infantile. En effet de nombreux adultes ont fait dans leur enfance une varicelle très peu symptomatique qui est passée inaperçue ; ils sont néanmoins tout aussi protégés. Il faut éviter de fréquenter les endroits où les enfants sont les plus nombreux (crèches, écoles maternelles et primaires …) et idéalement les enfants de vos amis qui n'ont pas eu la varicelle. L'éviction des petits malades n'est en effet pas suffisante, car les enfants sont contagieux deux jours avant l'apparition des premiers boutons.
Contracter la varicelle pendant la grossesse peut s’avérer très dangereux pour la maman. En effet, alors que la varicelle est généralement bénigne chez l’enfant, elle peut provoquer chez l’adulte de forts troubles pulmonaires tels que la pneumonie, ou une surinfection bactérienne. Le risque principal pour votre enfant est la transmission materno-foetale du virus. Le début et la fin de grossesse sont les périodes les plus dangereuses.
Rubéole
La rubéole est due à un virus très contagieux, qui se transmet par voie aérienne. Si la maladie est bénigne en dehors de la grossesse, elle provoque encore tous les ans des malformations graves. Dans le bilan de préparation de la grossesse, votre médecin vérifie systématiquement votre statut vaccinal et vous propose une vaccination ou une revaccination si nécessaire. En cas d'absence d'immunité, la femme est exposée au risque de contracter la rubéole avec le risque de transmettre l'infection au fœtus. La vaccination est alors contre-indiqué (car le vaccin est fait à partir de virus vivants rendus moins actifs), la seule prévention est alors l'éviction des personnes ayant la rubéole et ceci pendant toute la durée de la grossesse.
Les conséquences de la rubéole sur le foetus dépendent du stade de la grossesse. Pendant le premier trimestre, la contamination fœtale est quasi-systématique et entraîne des risques importants de fausse couche ou de malformations. Le maximum de gravité se situe entre 8 et 11 semaines d'aménorrhée (SA), avec atteintes cardiaques, oculaires (essentiellement cataracte), de l'oreille interne et cérébrales (microcéphalie ou petite tête, retard mental).
Infections urinaires
La grossesse est un facteur favorisant pour les infections urinaires, parce que les voies urinaires sont rendues plus "paresseuses", entre autre par l'augmentation de la progestérone.
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