L'infection à cytomégalovirus (CMV) est une préoccupation majeure pendant la grossesse en raison de ses potentielles conséquences graves pour le fœtus. Cet article vise à informer les femmes enceintes et celles qui envisagent une grossesse sur les risques associés au CMV, les méthodes de prévention, les options de dépistage et les stratégies de prise en charge.
Qu'est-ce que le Cytomégalovirus (CMV) ?
Le cytomégalovirus (CMV) est un virus très répandu appartenant à la famille des Herpèsvirus, la même famille que les virus responsables de l'herpès, de la varicelle et du bouton de fièvre. Il est important de noter que le CMV n'existe que dans l'espèce humaine. En France, environ 46 % des femmes âgées de 15 à 49 ans ont déjà été en contact avec le CMV. Ce taux, appelé séroprévalence, varie fortement selon les régions et peut atteindre jusqu’à 90 % dans les départements et régions d’outre-mer.
Transmission du CMV
Le CMV se transmet par contact direct avec les liquides biologiques contaminés, tels que la salive, les sécrétions respiratoires, les urines, les larmes, les sécrétions cervico-vaginales, le sperme et le lait maternel. Les enfants en bas âge, en particulier ceux qui fréquentent les crèches, sont souvent infectés et peuvent devenir des sources de contamination pour les adultes. Le virus peut également se transmettre lors de rapports sexuels avec un partenaire infecté.
Symptômes de l'infection à CMV
Dans la majorité des cas (90 %), l'infection à CMV est asymptomatique et passe inaperçue. Cependant, lorsque des symptômes apparaissent, ils peuvent évoquer un syndrome grippal, avec fièvre, maux de tête et courbatures. La personne infectée peut également ressentir de la fatigue pendant une période allant de 2 à 12 semaines, ainsi que des douleurs musculaires, une perte de poids et, parfois, une pharyngite. Une personne souffrant d’infection aiguë par le cytomégalovirus peut être contagieuse pendant plusieurs semaines voire plusieurs mois.
Risques pour le Fœtus et le Nouveau-né
L'infection à CMV peut s'avérer grave pour le fœtus lorsqu'elle est contractée pendant la grossesse, en particulier lors d'une primo-infection (première infection) chez la femme enceinte. Dans ce cas, la femme enceinte a une chance sur deux de transmettre le virus au fœtus.
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Lorsque le CMV traverse le placenta, le fœtus peut présenter ou non des symptômes. Dans 90 % des cas, l'infection est inapparente chez le fœtus, mais des séquelles peuvent néanmoins apparaître après la naissance. Lorsque le fœtus présente des symptômes, ceux-ci sont sévères dans la moitié des cas environ : des anomalies du développement peuvent être décelées par échographie ou IRM.
Les nouveau-nés qui ont souffert d’une infection par le cytomégalovirus symptomatique pendant la grossesse présentent souvent des symptômes à la naissance : jaunisse, convulsions, paralysie, retard de croissance, etc. Lorsque ces symptômes sont importants, le risque de séquelles neurologiques durables est élevé (environ 60 %). Lorsque l’intensité des symptômes est modérée, des séquelles de type surdité ou retard psychomoteur peuvent être observées chez environ un tiers des enfants.
Parmi les séquelles possibles, on peut citer :
- Une perte auditive neurosensorielle (unilatérale ou bilatérale)
- Des troubles neurologiques tels que des troubles vestibulaires, un retard global du développement ou des formes de paralysie
- Des atteintes auditives avec une surdité (5% hypoacousie)
- Des anomalies oculaires
- Un retard de croissance intra-utérin
- Des atteintes neurologiques (retard psychomoteur, épilepsie, etc.)
Selon les chiffres publiés par la Haute Autorité de santé, des séquelles importantes d'une infection à CMV materno-fœtale sont constatées dans 1 à 6 cas pour 100 000 naissances.
Prévention de la Contamination par le CMV
Étant donné qu'il n'existe actuellement aucun vaccin permettant de prévenir l'infection chez la femme enceinte, la prévention repose essentiellement sur des mesures d'hygiène. Il est particulièrement recommandé aux femmes enceintes, et à leur entourage, de respecter les consignes suivantes, surtout en présence d'enfants de moins de 3 ans :
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- Se laver fréquemment les mains à l'eau et au savon, surtout après avoir changé une couche, mouché un enfant ou manipulé des objets potentiellement contaminés par de la salive ou de l'urine.
- Éviter de partager les couverts, les aliments ou les boissons avec les jeunes enfants.
- Ne pas utiliser la salive pour nettoyer la sucette d'un enfant.
- Éviter d'embrasser les enfants sur la bouche ou sur les joues.
- Nettoyer régulièrement les jouets et les surfaces susceptibles d'être contaminées par le virus.
- Prévenir tout contact avec la salive : par exemple, éviter de boire ou de manger avec les ustensiles de son bébé ; éviter de l’embrasser sur la bouche ou de finir son yaourt avec sa petite cuillère, etc.
Ces mesures simples peuvent réduire considérablement le risque de contamination par le CMV.
Dépistage du CMV pendant la Grossesse
En France, bien qu’un dépistage de l’infection chez les femmes enceintes soit réalisé de plus en plus fréquemment, il n’existe pas de recommandation en faveur d’un dépistage systématique pendant la grossesse. En 2018 puis en 2023, le Haut Conseil de la santé publique (HCSP) s’est en effet prononcé contre sa mise en œuvre, faute d’éléments suffisants pour en démontrer le bénéfice.
Cependant, comme prévu par la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2024, le ministère chargé de la Santé a sollicité la HAS afin qu’elle rende un avis sur la pertinence de ce dépistage systématique. Aujourd’hui, la HAS se prononce en prenant en compte l’évolution des connaissances. Elle recommande au ministère chargé de la Santé de mettre en place un dépistage systématique chez les femmes enceintes dont le statut sérologique est inconnu ou négatif, sous réserve qu’un suivi et qu’une collecte de nouvelles données soient mis en place. Cette mesure devra faire l’objet d’une réévaluation au terme de trois années de mise en œuvre, afin d’en apprécier la pertinence et d’envisager éventuellement sa reconduction. La HAS recommande que la poursuite du dispositif au-delà de cette période initiale de trois ans soit conditionnée à l’évaluation de données complémentaires.
Actuellement, la stratégie de détection d’une infection à CMV chez les femmes enceintes repose en premier lieu sur une prise de sang visant à rechercher les anticorps (IgG et IgM), ainsi que sur des tests d’avidité permettant d’identifier une infection ancienne ou récente. Le dépistage est effectué uniquement lors de symptômes chez la future maman ou en cas d’infection au CMV dans son entourage.
La HAS recommande que le dépistage soit réalisé au premier trimestre de grossesse chez les femmes enceintes séronégatives ou de statut sérologique inconnu. La séquence des examens sérologiques de dépistage recommandée s’intègrera dans la liste des examens proposés aux femmes enceintes au premier trimestre de grossesse. Dans ce cadre, la HAS préconise de ne recourir qu’à des tests d’avidité IgG avec des seuils minimaux de performance en matière de sensibilité et de spécificité de 95% dans le cadre de la séquence actuellement utilisée (IgM, IgG, avidité IgG).
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Sur le plan organisationnel, la mise en place de ce dépistage suppose le déploiement de certaines mesures d’accompagnement nécessaires à sa bonne réalisation.
Interprétation des Résultats du Dépistage
- Sérologie négative : Si la sérologie est négative, cela signifie que la femme n'a jamais été infectée par le CMV. Il est important de mettre en place des mesures d'hygiène préventives et de réaliser une nouvelle sérologie à 16 semaines d’aménorrhée environ (soit début du 4e mois de grossesse). Si cette dernière est négative, arrêt de la surveillance.
- Sérologie positive : Une sérologie positive à la recherche d'une infection récente à CMV confirme le diagnostic. Dans ce cas, une surveillance de la grossesse dans un Centre de diagnostic anténatal, avec échographie tous les mois est mise en place. Une amniocentèse (prélèvement de liquide amniotique) permettant la recherche du virus dans le liquide amniotique est réalisée en cas d'anomalies à l'échographie.
Traitement de l'Infection à CMV pendant la Grossesse
Actuellement, aucun traitement pendant la grossesse n’a été validé. Seules les mesures d’hygiène permettent de prévenir la contamination par le CMV. Toutefois, un traitement antiviral par Valaciclovir est proposée à la femme enceinte dès que l’infection est identifiée. Ce traitement diminue la transmission de 29% à 11% selon les études. Seul traitement médicamenteux actuellement disponible, le valaciclovir permet de limiter la transmission au fœtus en cas de séropositivité maternelle et les données disponibles sur ce traitement ne montrent aucun signal de tératogénicité (anomalie ou déformation fœtale) sur la période 2007-2023. Il n'existe pas aujourd'hui de consensus sur les traitements à administrer aux femmes enceintes infectées par un CMV. La prise en charge par traitement médicamenteux diffère selon les services d'obstétrique.
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