L'infection par le virus du papillome humain (HPV) à haut risque oncogène (HPVhr) est extrêmement fréquente chez les femmes. Bien que souvent transitoire, elle peut persister et évoluer vers des lésions cervicales précancéreuses ou cancéreuses. Comprendre les facteurs influençant la clairance ou la persistance du HPV, notamment le rôle du microbiote vaginal, est essentiel pour améliorer la prévention et la prise en charge de ces infections.
Prévalence et Histoire Naturelle de l'Infection HPV
Environ 80 % des femmes sont infectées par un HPVhr avant l'âge de 50 ans, avec un pic de prévalence autour de 20 ans. Dans la majorité des cas, l'infection est transitoire, avec une clairance virale atteignant 90 % en 6 à 18 mois, grâce à des mécanismes immunitaires et génétiques. Cependant, l'infection peut devenir chronique et, dans certains cas, évoluer vers des lésions précancéreuses ou cancéreuses du col de l'utérus. Il est important de noter que la détection virale peut être faussement négative lors d'infections chroniques, avec une possible réapparition du génome viral lors d'examens ultérieurs.
Des études ont mis en évidence que certaines souches d'HPV16, majoritairement impliquées dans les cancers cervicaux, présentent des oncoprotéines E7 stables (sans variantes). Ces souches seraient plus fréquemment associées aux lésions précancéreuses ou cancéreuses que les souches avec des variantes.
Le Microbiote Vaginal : Un Acteur Clé dans l'Infection HPV
Le microbiote vaginal joue un rôle crucial dans la réponse à l'infection par le HPVhr. Des études récentes ont démontré un lien étroit entre la composition du microbiote vaginal et la persistance du HPV, ainsi que la sévérité des lésions cervicales.
Dysbiose Vaginale et Persistance du HPV
Une dysbiose vaginale, caractérisée par un déséquilibre de la flore vaginale normale, est souvent associée à une persistance accrue du HPVhr. En particulier, la vaginose bactérienne, une condition caractérisée par une diminution des lactobacilles et une prolifération de bactéries anaérobies, a été significativement associée à la persistance des HPVhr.
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Une étude ayant suivi des femmes non ménopausées a montré une présence plus élevée de HPVhr dans les classes de microbiote 3 et 4 (caractérisées par une diversité bactérienne accrue et une diminution des lactobacilles) par rapport aux classes 1 et 2 (dominées par les lactobacilles). Une autre étude a révélé que 12,2 % des femmes asymptomatiques présentaient une vaginose bactérienne, et que cette condition était significativement associée à la persistance des HPVhr. De plus, une flore mixte, signe de dysbiose, a été détectée chez 57,4 % des femmes suivies.
Diversité du Microbiote et Sévérité des Lésions Cervicales
La sévérité des lésions cervicales est également associée à une plus grande diversité du microbiote vaginal et à une diminution du nombre de lactobacilles. Une étude a montré que les lésions cervicales intra-épithéliales de haut grade et les cancers invasifs étaient associés à une plus grande diversité du microbiote vaginal. L'existence d'une vaginose bactérienne, objectivée par la présence de clue-cells, a également été observée dans des pièces anatomiques cervicales post-excision de la zone de transformation.
Stratégies Thérapeutiques Ciblant la Dysbiose Vaginale
Compte tenu du rôle du microbiote vaginal dans l'infection HPV, la prise en charge thérapeutique de la dysbiose vaginale, même asymptomatique, est une stratégie importante.
Limites de l'Antibiothérapie Classique
L'antibiothérapie classique, à base de métronidazole ou de secnidazole par voie orale, donne des résultats positifs à court terme (70 à 80 % de guérison immédiate), mais est associée à un taux élevé de récidives (33 % à 3 mois et 66 % à 1 an).
Intérêt des Probiotiques
Les probiotiques offrent une solution préventive des récidives largement documentée par des études cliniques. Certaines souches, comme Lactobacillus gasseri, sont associées à une clairance plus rapide des HPVhr. Le mécanisme d'action le plus probable est l'acidification du milieu vaginal. En effet, une étude a montré un risque de détection de HPV inférieur de 10 à 20 % chez les femmes avec un pH vaginal < 5,0 par rapport à un pH > 5,0.
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Il est important de noter que l'efficacité préventive de cette acidification dépend de la structure isomérique de l'acide lactique. Seul l'acide lactique isomère D, produit par les L. gasseri et crispatus, aurait cet effet protecteur, tandis que l'acide lactique isomère L est produit, entre autres, par d'autres espèces de lactobacilles. Par ailleurs, L. gasseri et L. crispatus ont montré in vitro une action inhibitrice sur la croissance de cellules cervicales cancéreuses via la régulation de l'expression des oncogènes HPV E6 et E7.
Une étude pilote a montré une disparition plus fréquente des lésions cervicales de bas grade HPV+ dans un groupe de femmes traitées par une prise orale d'une boisson contenant des probiotiques, avec deux fois moins de lésions détectables à 6 mois par rapport à un groupe de femmes non traitées. Bien qu'aucune différence n'ait été notée en termes de clairance du virus lui-même, ces résultats sont encourageants.
Recommandations et Produits Complémentaires
Au regard des études épidémiologiques, il paraît licite de détecter la dysbiose vaginale, même en l'absence de symptômes chez toutes les femmes HPVhr+. La prescription de probiotiques locaux contenant l'une des souches gasseri ou crisaptus se justifie alors pleinement.
En complément, des produits tels que Feminum Aktiv, un gel vaginal contenant du hyaluronate de sodium, peuvent aider à hydrater et à protéger la muqueuse vaginale, favorisant ainsi la régénération des tissus et réduisant le risque d'abrasions. Ce gel contribue également à restaurer le pH acide (3,8-4,2) et à stopper le développement des micro-organismes responsables des infections vaginales.
De même, l'utilisation d'une lotion intime prébiotique, contenant de l'inuline et de l'oligosaccharide alpha-glucane, peut améliorer la microflore naturelle et aider à prévenir les infections vaginales.
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