La Procréation Médicalement Assistée (PMA) est un domaine en constante évolution, offrant des solutions aux couples et aux femmes confrontés à des difficultés de conception. Cet article vise à fournir une vue d'ensemble complète de la PMA, en explorant ses différentes techniques, les conditions d'accès, les aspects éthiques et les perspectives d'avenir.
Qu'est-ce que la PMA ?
La Procréation Médicalement Assistée (PMA), également connue sous le nom d'Assistance Médicale à la Procréation (AMP), regroupe un ensemble de techniques médicales visant à aider les couples infertiles ou les femmes seules à concevoir un enfant. La loi réserve aujourd’hui l’assistance médicale à la procréation (AMP) aux demandes fondées sur un motif médical : soit pour pallier une stérilité pathologique, soit pour éviter la transmission d’une maladie. «Le caractère pathologique de l’infertilité doit être médicalement diagnostiqué», peut-on lire dans la loi, révisée en 2011.
Les CECOS: Acteurs Clés de la PMA en France
Un CECOS (Centre d’Etude et de Conservation des Œufs et du Sperme Humain) est une unité spécialisée dans l’infertilité implantée dans un CHU (Centre Hospitalier Universitaire). Les CECOS sont apparus en France au début des années 1970 et leur personnel est rattaché à l’hôpital auquel chaque CECOS est lié. Ils jouent un rôle essentiel dans l'aide à la procréation, notamment en matière de don de gamètes.
Un CECOS répond à plusieurs objectifs, au premier rang desquels celui d’aider techniquement les couples infertiles ayant besoin d’un don de gamètes à procréer. Le centre conserve en effet aussi bien des ovocytes que du sperme et des embryons. En outre, un CECOS s’occupe également de préserver la fertilité des individus (sans distinction d’âge ou de sexe) dans le cadre du traitement contre une maladie. Enfin, un CECOS organise souvent des groupes de paroles et met en place un soutien psychologique aux personnes qui ont fait appel à un don pur procréer ou nées par PMA avec don.
C'est le centre qui recueille les demandes d'aide à la procréation faites par les couples et accueille les (potentiels) donneurs de gamètes. Il se situe obligatoirement dans un établissement de santé, public ou privé, généralement un hôpital ou une clinique. Une réglementation stricte régit ces établissements. Le centre de PMA est composé d'une équipe biomédicale : des gynécologues-obstétriciens, des urologues, des biologistes, et aussi des psychologues. Les interlocuteurs directs restent, dans un premier temps, le médecin traitant et le gynécologue. Ce sont eux qui orientent le couple, après un bilan de fertilité, vers un centre de PMA. Avant de débuter l'assistance médicale à la procréation, l'équipe médicale organise des entretiens particuliers avec le couple.
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Les centres sont organisés en réseau : si vous entrez en contact avec le CECOS le plus près de chez vous, vous bénéficiez tout de même des connaissances et des gamètes de toute la France. Les statistiques et les évaluations communes permettent d’avoir une vision globale et d’analyser davantage de résultats.
Les Techniques de PMA
Deux méthodes de procréation existent en France : la Fécondation In Vitro (FIV) ainsi que l’Insémination artificielle.
La Fécondation In Vitro (FIV)
La fécondation in vitro (FIV) est une technique particulière de procréation médicalement assistée. En effet, il s’agit de pratiquer une fécondation dite « in vitro », comprenez donc en laboratoire. Cette fécondation n’a pas lieu dans l’utérus de la femme. Pratiquer une fécondation in vitro c’est permettre à un spermatozoïde (gamète mâle) de rencontre un ovule (gamète femelle). Une fois cette fécondation effectuée, les embryons (puisqu’ils seront plusieurs) sont implantés dans l’utérus de la femme. Il s’y développera pour devenir fœtus. La femme donnera naissance à son enfant, généralement par voie basse, sauf en cas de contre-indications médicales demandant une césarienne.
La FIV utilise généralement les gamètes des deux membres du couple, mais un don externe peut faire l’objet de cette technique si l’homme ou la femme présente un souci d’infertilité. Aussi, c’est une technique employée lorsqu’une maladie génétique grave touche l’un des membres du couple et qu’il ne souhaite pas la transmettre à son enfant. Cette méthode de procréation médicalement assistée est prise en charge par l’Assurance maladie en France jusqu’au 43 ans d’une femme.
Les trompes de la femmes sont bouchées ou en mauvais état pour accueillir un embryon ;Une mobilité réduite des gamète mâles rendant la fécondation difficile ;Un dysfonctionnement des ovaires (donnant lieu à un don d’ovocytes) ; L’endométriose. En règle générale, la FIV est le derniers recours pour les couples. L’insémination artificielle, la stimulation ovarienne sont d’abord testées au sein du couple pour rétablir une fertilité naturelle. En cas d’échec, la FIV est réalisée. Il faut noter qu’environ deux FIV par an peuvent être réalisées car une pause de 6 mois est préconisée entre chaque essai, surtout si la femme est jeune. Le délai peut passer à 2 ou 3 mois si la femme est âgée de plus de 38 ans.
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À titre informatif, la fécondation in vitro a un coût de 4000 euros. La FIV est prise en charge à 100% par l’Assurance maladie en France, dans la limite de 4 essais.
Les Étapes d'un Protocole de FIV
Un protocole de FIV comprend plusieurs étapes clés :
- Étape 1 : la stimulation ovarienne (ou hormonale). La stimulation ovarienne (ou « induction de l’ovulation ») consiste à faire mûrir les ovocytes. Pour que les ovocytes soient fécondables, on administre un traitement de stimulation hormonale destiné à les faire mûrir en synchrone pour à recueillir plusieurs ovocytes matures le jour de la ponction des ovaires. Ce traitement se fait par injections sous-cutanées quotidiennes. Il nécessite une surveillance échographique (faite au cabinet) et des dosages hormonaux réalisés par prise de sang au laboratoire. Afin de diminuer la pénibilité du traitement, nous limitons au maximum les examens de surveillance, mais ceux-ci sont nécessaires pour individualiser et adapter en permanence le traitement et ainsi vous garantir les meilleures chances de succès.
- Étape 2 : la ponction ovarienne. La ponction ovarienne consiste à récupérer les ovocytes. Elle se fait sous guidage échographique : on place un guide sur une sonde d’échographie endovaginale et on ponctionne au moyen d’une longue aiguille chaque follicule mature pour recueillir l’ovocyte et le liquide folliculaire. Les prélèvements sont conservés dans une valise thermostatée à 37 °C pendant toute la durée de la procédure afin de ne pas créer de choc thermique. Tous les tubes sont identifiés, comptés et apportés de façon sécurisée au laboratoire. Les ovocytes seront ensuite comptés, leur qualité sera évaluée et ils seront mis en fécondation avec les spermatozoïdes (préalablement sélectionnés). La ponction se fait au bloc opératoire sous une brève anesthésie (générale, le plus souvent, mais d’autres anesthésies sont possibles).
- Étape 3 : le transfert embryonnaire. Le transfert embryonnaire signifie que l’on replace un ou deux embryons dans la cavité utérine. Il se fait en général 3 à 6 jours après la ponction, à condition qu’on ait obtenu au moins un embryon de bon développement morphologique (cette qualité est appréciée au microscope par les Biologistes). Un ou deux embryons pourront être replacés dans l’utérus au moyen d’un petit cathéter (tube) fin et souple. Ce geste est fait au laboratoire, dans une salle dédiée. Il est généralement totalement indolore. Une fois le transfert fait, pas de crainte : les embryons sont replacés dans les petits replis de la muqueuse utérine, ils ne peuvent pas tomber ! Vous pouvez donc reprendre le cours de votre vie, en évitant les toxiques (alcool, tabac, médicaments interdits pendant la grossesse…). Il n’y a pas, en règle générale, de raison scientifique de restreindre votre activité, sauf si vous avez des douleurs ou si vous en ressentez le besoin. Sauf dans des cas particuliers, les rapports sexuels ne sont pas interdits au décours du transfert embryonnaire.
- Et après? Le traitement post ponction consiste à un apport de progestérone naturelle parfois associé à d’autres traitements adjuvants en fonction des situations particulières. La dernière étape est, comme pour l’insémination artificielle, le test de grossesse par prise de sang 2 semaines plus tard.
Que Faire en Cas d'Embryons Supplémentaires?
À condition qu’ils répondent à des critères qualitatifs stricts et que vous ayez donné votre accord au préalable, les embryons supplémentaires peuvent être vitrifiés (préservés par cryogénisation). Ils permettront un ou plusieurs transferts ultérieurs sans avoir à repasser par tout le process stimulation/ponction. La vitrification (ou congélation) n’est pas toujours possible, cela dépend du nombre et de la qualité des embryons obtenus.
Les Taux de Réussite de la FIV
Les taux de grossesse varient en fonction de nombreux paramètres entre 25 et 40 % par cycle. Le taux de réussite en protocole de FIV varie selon plusieurs critères, dont l’âge :
- Classe 18-30 ans : 40,80 %
- Classe 31-37 ans : 38,20 %
- Classe 38-40 ans : 17,80 %
- Classe 41-43 ans : 18 %
Il peut arriver qu’une tentative de FIV, même bien menée, ne permette pas de transfert d’embryons parce que la qualité de la fécondation ou du développement des embryons ne sont pas suffisants pour vous assurer des chances de grossesse raisonnables.
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L'Insémination Artificielle
L’insémination artificielle est un procédé un peu différent. En effet, celle-ci se pratique au sein même de l’utérus de la femme. Les médecins en charge de l’insémination artificielle vont donc injecter du sperme dit « préparé » dans l’utérus de la femme, lorsqu’elle est en période d’ovulation. Le sperme de l’homme, celui du mari ou d’un donneur, sera donc traité après avoir été récolté naturellement ou par ponction dans les testicules. Les spermatozoïdes seront choisis et injectés directement. L’insémination artificielle permet de faciliter la rencontre entre les gamètes mâles et femelles.
L’insémination artificielle est une technique appropriée pour les couples qui ne parviennent pas à avoir d’enfant, malgré une absence concrète d’infertilité. Soit l’homme a des troubles dits « modérés » des spermatozoïdes, soit la femme dispose d’une glaive cervicale inadaptée à l’accueil des spermatozoïdes. La ponction des spermatozoïdes peut être réalisée jusqu’aux 60 ans de l’homme. L’insémination peut être effectuée jusqu’aux 45 ans de la femme. En cas d’infertilité d’un des membres du couple, un don externe peut être utilisé pour cette insémination.
Après 4 tentatives infructueuses, on estime que les chances de réussite d’accéder à une grossesse sont très faibles. L’Assurance maladie prend en charge à 100% l’insémination artificielle de la femme jusqu’à ses 43 ans. Le montant d’une telle intervention est d’environ 1000 euros. Aussi, vous serez couvert jusqu’à six cycles d’essai. Des dépassements d’honoraires peuvent être appliqués auquel cas les mutuelles prennent parfois en charge ce montant.
Conditions d'Accès à la PMA
Auparavant, le texte commençait par affirmer que l’assistance médicale était destinée à répondre à la demande parentale d’un couple. L’AMP est ouverte aux couples formés d’un homme et d’une femme, vivants (refus de l’insémination post mortem) et «en âge de procréer». Le couple doit être stable, c’est-à-dire mariés ou en mesure d’apporter la preuve d’une vie commune depuis au moins deux ans. La Sécurité sociale n’accepte généralement la prise en charge de l’AMP que pour les femmes âgées de moins de 42 ans.
Évolution des Conditions d'Accès
Les partisans de l’extension de la procréation médicalement assistée (ou PMA, appellation plus couramment utilisée, quand la loi dit AMP) demandent que les couples de femmes et les femmes seules puissent y avoir accès, au même titre que les couples hétérosexuels. Dans ce cas, l’infertilité pathologique n’entrerait plus en ligne de compte pour justifier l’accès à l’AMP, mais la loi devrait intégrer la notion d’«infertilité sociale».
Filiation et PMA
Dans le domaine de la filiation, la loi reconnaîtrait la possibilité pour celle qui n’accouche pas de voir reconnu un lien de filiation avec l’enfant. Il pourrait s’agir d’une «présomption de maternité» calquée sur la «présomption de paternité» existant actuellement pour le mari de la femme qui accouche. Dans les couples non mariés, la compagne de la femme qui accouche pourrait reconnaître l’enfant. Autre possibilité (adoptée par la Suède) : la filiation de la «deuxième mère» pourrait s’établir par reconnaissance volontaire ou par jugement.
Les Enjeux Éthiques de la PMA
La PMA soulève de nombreuses questions éthiques, notamment en ce qui concerne le don de gamètes, l'appariement des donneurs et l'intérêt de l'enfant.
Don de Gamètes et Appariement
Au chapitre V. Don de gamètes, un paragraphe V.6 définit les « bonnes pratiques » relatives à l’attribution et la mise à disposition des gamètes. Cependant, comme l’a exposé notamment en 2019 le docteur Catherine Rongières, Chef de service clinico-biologique d’assistance médicale à la procréation [2], les critères peuvent varier d’un Cecos à l’autre. Alors que dans le Cecos de Tours, la décision de l’appariement ou non en fonction des caractères physiques semble émaner de l’équipe médicale [4]. Cette pratique correspondrait à ce qui est exposé dans la brochure générale des Cecos (cf. 3.
Pénurie de Gamètes et Discrimination
La pénurie de gamètes est une situation objective et connue en France. Selon les chiffres communiqués par la Cour de Comptes, le nombre de donneurs de sperme est réduit (404 donneurs en 2017) et le nombre d’ovocytes disponibles très largement insuffisant (en 2017, un peu plus d’1/3 des demandes d’ovocytes seulement auraient été satisfaites). La pénurie concerne surtout la fourniture d’ovocytes. On peut relever que cette situation est constatée même dans les pays où l’achat de gamètes est pratiqué. Il a encore été allégué que l’appariement serait contraire aux principes éthiques énoncés à l’article 16-4 du Code Civil aux termes duquel : « toute pratique eugénique tendant à l’organisation de la sélection des personnes est interdite ».
Dans la pratique des Cecos, il n’y a pas de refus du recours à la PMA avec tiers-donneurs vis-à-vis de certains couples à cause de leur origine ethnique. Leurs demandes d’accès à la PMA avec tiers-donneur sont acceptées. Notons à nouveau que cette pratique, qui serait mise en œuvre par certains Cecos [8], ne constitue pas un refus d’accéder à un service, puisque l’accès est seulement soumis à certaines conditions mais qui seraient très certainement appliquées de la même manière à un couple de type caucasien si seuls des ovocytes issus d’une donneuse de type africain étaient disponibles. Il ne semble donc pas que l’on puisse considérer qu’il y aurait un refus de soin ou de prise en charge, et donc une discrimination. A cet égard, la problématique posée par la pénurie de gamètes, en particulier d’ovocytes issues de donneuses de type non-caucasien mérite d’être examinée. Là non plus, elle n’est pas propre à la France ; elle est également constatée dans les pays où la fourniture de gamètes est rémunérée (cf.
Il s’agissait, dans cet exposé, d’un couple mixte (homme de type caucasien, femme de type africain) qui avait fait lui-même une demande d’appariement, par le choix d’ovocytes de type caucasien. Or ce choix conduisait à rendre invisible, dans l’enfant conçu par cette PMA avec tiers-donneur, les caractéristiques physiques de la femme.
Intérêt de l'Enfant et Accès aux Origines
Lors des débats parlementaires, la question de l’appariement au regard de l’intérêt de l’enfant a été évoquée seulement sous l’angle du secret de la conception. A titre d’exemple l’enfant a droit, comme tout individu, au respect de sa vie privée. Dans l’exemple d’un couple de receveurs tous deux de type africain ou de type asiatique auxquels on demanderait de patienter dans l’attente de gamètes issus d’un donneur ou d’une donneuse de type africain ou asiatique comme eux, on peut se demander si cette exigence ne respecte pas le droit de l’enfant de voir préserver son identité, celle-ci pouvant en partie être interprétée comme se transmettant par certains caractères phénotypiques.
La difficulté, et même la souffrance, d’enfants nés de PMA avec tiers-donneur de ne pas connaître leurs origines est maintenant assez largement connue et reconnue. En droit français, toute personne a le droit de faire établir sa filiation biologique réelle (articles 325 et suivants du Code Civil) au besoin en contestant tout d’abord une filiation supposée qui lui aurait été imposée (articles 332 et suivants du Code Civil), sous la seule réserve de la prescription des actions en justice.
Évolution des Mentalités et PMA
La souffrance exprimée par les personnes qui ne peuvent pas avoir d’enfant est indéniable. L’évolution de la procréation médicalement assistée depuis qu’elle existe montre que les limites dites éthiques posées à un moment sont sans cesse repoussées, sous des motifs variés qui masquent les intérêts réels en jeu (notamment financiers). Plutôt que continuer dans cette voie qui compromet la dignité de l’être humain, ne pourrait-on pas réfléchir à d’autres solutions qui préservent l’intérêt supérieur de l’enfant ? Notamment, pourquoi ne pas changer de paradigme et plutôt que de fabriquer des enfants sur mesure, pourquoi ne pas mettre la priorité sur le besoin criant de prise en charge des enfants déjà nés ? Certes dans leur grande majorité ces enfants ne peuvent pas être confiés à des parents en vue de l’adoption.
PMA: Un Parcours Semé d'Espoir et d'Amour
La procréation médicalement assistée est une révolution pour les couples ayant des difficultés à concevoir un enfant mais aussi toutes les femmes du territoire national. Plusieurs techniques existent et entourent un parcours assez long, jonché de traitements divers pour maximiser les chances d’aboutir à une grossesse. En 2019, 21,4% des naissances étaient dues à une PMA. La Procréation Médicalement Assistée est au cœur de l’actualité. Le 29 septembre 2021, le décret autorisant le recours à la PMA pour toutes les femmes a été publié au Journal Officiel. Ainsi, chaque femme est en mesure d’être assistée dans son souhait de devenir maman.
Je suis persuadé que les personnes qui ont recours au don de gamètes sont des personnes qui vont donner beaucoup d’amour à leurs enfants. Il m’a semblé important de donner, pour aider à ma manière, les personnes qui n’arrivent pas à avoir d’enfants. J'ai eu le bonheur d'avoir des enfants, d'avoir une famille… pourquoi ne pas aider ceux qui en souhaitent une ?! C'est tellement beau d'aimer ! Il me fallait aider ceux qui n'y arrivaient pas, pour qu'ils puissent eux aussi avoir la chance que j'ai eue. Je leur souhaite tout le bonheur. L’objectif de ce don pour moi est d’aider les personnes qui ne peuvent pas avoir d’enfants. Je crois fortement, avant tout à l’amour des parents pour leur enfant.
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