Introduction
En France, les services d’urgences, dont environ 740 sont recensés, enregistrent un nombre considérable de passages, atteignant pas moins de 18,5 millions par an. Ces services constituent des environnements particulièrement sollicitants pour les professionnels qui y travaillent. Ils doivent prendre en charge plusieurs patients simultanément, tout en étant constamment prêts à faire face à de nouvelles urgences. Cet article se concentre sur un aspect spécifique de ces services : les urgences pédiatriques. Ces dernières accueillent des patients âgés de moins de quinze ans, généralement accompagnés d’un ou plusieurs parents. Nous examinerons comment cette présence de l’entourage du patient influence l’organisation du service, et plus particulièrement, l’activité des médecins qui y exercent. Comment ces professionnels s’organisent-ils face à ce public nombreux, inconnu, varié et mixte, composé de patients et de tiers ?
La multi-activité comme concept central
Loin d’une pratique « sur rendez-vous » et d’un suivi personnalisé, l'activité des médecins s’organise autour d’une prise en charge plurielle et discontinue. La prise en charge est entendue comme l’ensemble des étapes ponctuant le parcours du patient au sein du service, de son arrivée aux urgences jusqu’à sa sortie. Elle confronte les médecins à un public divers, et à des injonctions et des temporalités multiples où l’incertitude prévaut quant au rang de priorité à accorder à chaque patient. Pour comprendre comment s’organise un tel travail, nous allons mobiliser la notion de multi-activité.
La notion de multi-activité est élaborée depuis quelques années par les sociologues attentifs aux formes de distribution de l’attention. Ils abordent le travail via l’environnement spatial et matériel (en particulier technologique) nécessaire à son accomplissement, et s’intéressent aux contextes associant, d’une façon ou d’une autre, une pluralité d’activités, en « grappe ».
Plusieurs travaux ont mis en avant la façon dont l’appui sur des ressources de l’environnement, des parades, des stratégies, permet en effet de faire face au risque dispersif, voire de jouer de cette multi-activité. Ces recherches ont identifié des formes de division du travail, de coopération, voire de contiguïté plus ou moins complémentaires, qui sont autant de réponses à la nécessité de devoir suivre plusieurs cours d’action en même temps. On repère aussi des situations dans lesquelles l’entrelacement d’activités différentes est heuristique (notamment dans les activités dites « créatives »), cultivé et même recherché.
Si certains auteurs ont une acception de la multi-activité plutôt centrée sur un cours d’action principal, avec des préoccupations d’arrière-plan qui éventuellement se signalent, la multi-activité dont il sera question ici est davantage liée à une organisation du flux, et à une organisation fluide, intégrant néanmoins des rappels et des « guides-fils » de l’activité. Ainsi, la multi-activité des médecins désigne d’abord l’organisation qui leur permet de réagencer continuellement l’ordre des patients à voir en priorité, et de garder le fil du point de prise en charge où ils sont pour chacun des patients à l’instant T. Le fait qu’ils suivent plusieurs patients en même temps, pour des motifs, et à des étapes, différentes de leur prise en charge pose tout particulièrement la question de la continuité de leur activité et de la gestion de leur attention. En ce sens, la multi-activité des médecins a cette particularité d’être processuelle et consubstantielle à l’activité centrale des urgences : être disponible à tout moment à l’urgence la plus critique.
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Cet article identifie différentes facettes de la multi-activité comme processus engageant, autour de l’activité du médecin, des outils d’action et des formes particulières de distribution de l’information et de l’attention. C’est en effet toute une « mise au travail » de l’environnement, visuel, sonore, matériel, qui est à l’œuvre. Enfin l’entourage lui-même, au statut incertain dans les environnements pédiatriques ouverts, s’avère être partie intégrante de cette organisation de et dans la multi-activité.
D’abord, nous repérerons une multi-activité que nous appelons « organisationnelle ». Elle recouvre des règles, des procédures et des routines formelles et informelles, mais collectivement stabilisées, encadrant le déroulement global de l’activité. En suivant les médecins au plus près de leur activité, nous ferons ensuite apparaître une facette plus individuelle de gestion de la multi-activité. Elle intègre les tours de main, les ficelles et les façons de faire mises en place par chaque médecin, pour lui-même, pour construire ou consolider la continuité et la cohérence de son activité au fil des heures, tout en passant d’un patient à l’autre. Enfin, à travers l’examen des échanges des médecins avec des tiers (parents, en général) présents sur les lieux, et leur rôle dans la prise en charge, nous pointerons un troisième plan d’analyse de la multi-activité, que nous qualifions de « situationnel ». Ce dernier nous amène à déplacer le regard pour considérer la situation de prise en charge dans sa globalité : en partant de la situation, nous envisageons l’ensemble des interventions des professionnels et des parents. Nous verrons ainsi qu’aux urgences pédiatriques, la mobilisation de l’entourage, et le plus souvent de la mère, inscrit une répartition des tâches au sein du collectif de travail, mais aussi en dehors de celui-ci, et permet d’assurer une continuité de l’attention par-delà le morcellement des visites expertes.
La multi-activité organisationnelle : gérer le flux et la priorité
Dans les deux services d’urgence pédiatrique étudiés, les arrivées aux urgences sont nombreuses et irrégulières. Chaque médecin a sous sa responsabilité plusieurs patients en même temps, qui n’ont pas les mêmes raisons d’être là et n’en sont pas au même moment de leur séjour aux urgences : examen, entretien médical, attente de résultats d’examen, ordonnance, etc.
Les arrivées n’étant évidemment pas programmées, le volume d’activité et l’intensité de l’urgence varient selon les jours, les heures et parfois les saisons. Si les professionnels repèrent certaines tendances, la charge reste dans l’ensemble relativement imprévisible. En outre, le médecin doit en permanence être capable de prioriser le cas le plus urgent sur les autres. Il s’agit pour le service, au-delà du médecin, de transcrire les patients qui arrivent en dossiers et de les soumettre à un double impératif : traitement de chacun, et fluidité d’ensemble, afin que le traitement de chaque situation individuelle « n’embolise » pas le service tout entier quitte à avoir parfois la sensation de « faire de l’abattage » plutôt qu’une prise en charge « attentionnée », selon les termes des professionnels interrogés.
Comment, dans la perspective des médecins, cette activité de prise en charge et d’agencement de patients en tant qu’individus et en tant qu’ensemble à absorber s’organise-t-elle ?
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L’organisation de la médecine d’urgence en France
Le système des urgences est réparti en France entre différents organismes. Les services d’urgences rattachés à des centres hospitaliers forment la majorité des accès directs à une prise en charge médicale en urgence. Ils peuvent être généraux ou spécialisés, comme dans le cas des services d’urgences pédiatriques.
En France métropolitaine et dans les DOM, les structures des urgences accueillent un nombre important de passages chaque année. Aux côtés des structures des urgences, les SAMU et SMUR assurent l’orientation, la prise en charge pré-hospitalière et le transport des malades. Le secteur public prend en charge la majeure partie de l’activité de médecine d’urgence.
La majorité des structures d’urgences sont générales, tandis qu'une plus petite proportion est exclusivement pédiatrique. Lorsqu’une structure des urgences n’est pas pédiatrique, elle peut prendre en charge les enfants dans une filière de soins dédiée, en collaboration avec une structure de pédiatrie.
Pourquoi se rendre aux urgences ?
Dans une majorité des cas, la venue dans un service d’urgences résulte de l’initiative du patient ou du conseil d’un proche. Les personnes arrivent majoritairement de leur domicile et par leurs propres moyens. Le recours aux urgences est plus élevé pour les nourrissons et les personnes âgées. Les lésions traumatiques constituent une cause fréquente de venue aux urgences, particulièrement chez les jeunes. Une grande partie des patients rentrent ensuite chez eux, tandis qu'une petite proportion est hospitalisée.
Les taux de recours les plus élevés se situent aux âges extrêmes de la vie. Les motifs de recours aux urgences varient selon l’âge du patient. Jusqu’à un certain âge, les enfants sont pris en charge pour des pathologies variées. Au-delà de cet âge, les motifs de recours se concentrent davantage sur la traumatologie, souvent en lien avec des chutes et des accidents de sport ou domestiques.
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Temps passé aux urgences
La moitié des patients restent un temps limité aux urgences, hormis ceux maintenus en observation. L’accueil et l’orientation aux urgences se réalisent relativement rapidement après l’arrivée, et le début effectif des soins intervient dans un délai raisonnable. Cette prise en charge médicale est d’autant plus rapide que l’état de la personne est jugé grave. L’étendue des actes et des soins réalisés aux urgences, avec éventuellement un recours au plateau technique, détermine la durée de passage. Les temps d’attente entre les étapes de la prise en charge sont d’autant plus importants que l’affluence dans le service est élevée et le personnel, moins nombreux.
Une organisation « en flux » et « en série »
Les patients se présentent plus ou moins nombreux selon les jours et les heures, généralement accompagnés d’un parent. Ils forment au sein des services un ensemble plus ou moins important de personnes qu’il faut faire ressortir pour éviter que le service ne soit débordé par le nombre de patients présents en même temps. En ce sens, les patients aux urgences constituent un flux qui doit s’écouler vers d’autres services ou vers la sortie. Si le principe d’un triage est grosso modo connu, le fonctionnement fin de l’organisation du traitement de ces patients reste peu décrit. Leur prise en charge suppose de traiter à la fois des patients, des urgences et des flux. La maîtrise du flux, pour ne pas engorger le service, nécessite de pouvoir prendre en charge plusieurs patients en même temps, tout en donnant la priorité aux cas les plus urgents et en s’assurant de l’activité globale du service. Ainsi, les fièvres pour les nourrissons, les « pertes de liquide » (saignements, vomissements), les pertes de conscience et une partie de la traumatologie sont considérés comme des urgences prioritaires, plus urgentes que les maux de ventre, de tête, la toux.
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