L'accouchement est une expérience transformatrice, mais il peut également entraîner des complications post-partum. Parmi celles-ci, l'utérus qui ne se contracte pas correctement après la naissance, un phénomène appelé atonie utérine, est une cause majeure d'hémorragie du post-partum (HPP). Cet article explore en profondeur les causes, les risques associés et les solutions disponibles pour gérer cette condition.
L'hémorragie du post-partum : une complication obstétricale majeure
L’hémorragie du post-partum (HPP) est l'une des complications obstétricales les plus redoutées, survenant dans les premières 24 heures suivant l’accouchement ou, dans certains cas, jusqu'à six semaines après. Elle reste la principale cause de mortalité maternelle dans le monde, représentant environ 25 % des décès maternels dans les pays à faibles ressources. L’HPP est définie comme une perte de sang de plus de 500 millilitres au moment de l’accouchement et dans les 24h qui suivent, quelle que soit la voie d’accouchement (voie basse ou césarienne). L’HPP est dite sévère lorsque la perte sanguine dépasse 1000 ml.
Bien que la mortalité liée aux hémorragies obstétricales ait diminué en France grâce à des protocoles de prévention et de gestion plus rigoureux, le taux d'HPP nécessitant des transfusions sanguines a paradoxalement augmenté au cours des dernières décennies. Cela est attribué non seulement à une meilleure reconnaissance de l’HPP et à une meilleure prise en charge (transfusion précoce), mais aussi à des facteurs de risque croissants, comme l'âge maternel avancé, l'obésité et l'augmentation des césariennes.
Les "Quatre T" : causes de l'hémorragie du post-partum
Les causes de l’hémorragie du post-partum sont regroupées sous le modèle mnémotechnique des « Quatre T » :
- Tonus : L'atonie utérine est la cause la plus fréquente d'HPP, représentant environ 70 % des cas. Elle se produit lorsque l’utérus ne se contracte pas efficacement après la délivrance, laissant les vaisseaux sanguins du site placentaire ouverts et entraînant une perte de sang massive.
- Trauma : Les traumatismes obstétricaux surviennent dans environ 20 % des cas d'HPP et peuvent inclure des déchirures du périnée, du vagin ou du col de l’utérus. Ces lésions sont souvent associées aux accouchements difficiles, notamment ceux nécessitant l’utilisation d’instruments comme les forceps ou spatules.
- Tissu : La rétention placentaire, responsable de 10 % des cas d’HPP, se produit lorsque des fragments de placenta restent dans l’utérus, empêchant celui-ci de se contracter efficacement. Le risque de rétention placentaire est accru chez les patientes ayant des antécédents de césarienne.
- Thrombine : Les troubles de la coagulation sont rares mais graves et peuvent aggraver considérablement une hémorragie. Des conditions pathologiques comme le HELLP syndrome ou des troubles de la coagulation héréditaires peuvent compliquer la gestion de l'HPP.
Atonie utérine : l'utérus qui ne se contracte pas
L'atonie utérine est donc la principale cause d'HPP. Normalement, après la sortie du bébé, l’utérus se contracte pour refermer les vaisseaux sanguins et expulser les caillots de sang. Cependant, dans certains cas, l’utérus ne parvient pas à se contracter efficacement, ce qui entraîne une hémorragie massive.
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Plusieurs facteurs peuvent contribuer à l'atonie utérine, notamment :
- Distension excessive de l'utérus : Grossesse multiple, hydramnios (excès de liquide amniotique), macrosomie fœtale (bébé de gros poids).
- Travail prolongé ou induit : Un travail long ou un déclenchement artificiel du travail peuvent épuiser l'utérus.
- Antécédents d'atonie utérine : Les femmes ayant déjà eu une atonie utérine lors d'une précédente grossesse sont plus à risque.
- Multiparité : Avoir eu plusieurs enfants peut affaiblir les muscles utérins.
- Utilisation de certains médicaments : Certains médicaments utilisés pendant le travail, comme les anesthésiques, peuvent interférer avec les contractions utérines.
- Rétention placentaire: Si une partie du placenta reste dans l'utérus, cela peut empêcher l'utérus de se contracter complètement.
Diagnostic et prise en charge de l'atonie utérine
Une quantification précise de la perte sanguine est essentielle pour une prise en charge rapide. L'estimation visuelle est souvent imprécise, avec des erreurs pouvant atteindre 30 % de la perte. Une méthode objective comme l’utilisation de sacs de recueil gradués utilisés systématiquement est recommandée pour améliorer l’évaluation des pertes sanguines.
La rapidité et l'efficacité de la prise en charge de l'HPP déterminent souvent l'issue pour la patiente. Les interventions médicales comprennent :
- Massage utérin : Un massage ferme et continu de l'utérus peut stimuler les contractions.
- Médicaments utérotoniques : L'ocytocine est le médicament de première intention pour stimuler les contractions utérines. Le Sulprostone est LE médicament utérotonique à utiliser en cas d’échec des premières mesures thérapeutiques (par oxytocine). L’efficacité est à évaluer après 20 minutes.
- Tamponnement utérin : C’est une méthode mécanique permettant de contrôler une HPP causée par l'atonie utérine persistante. Le dispositif le plus utilisé est le ballon de Bakri, qui est inséré dans l'utérus et gonflé avec jusqu'à 500 ml de solution saline pour exercer une pression uniforme sur les parois de l’utérus. Cette technique est efficace dans environ 85 % des cas, ce qui en fait une intervention de première intention avant de recourir à des mesures chirurgicales.
- Embolisation : Elle est envisageable en cas de stabilité hémodynamique mais doit être disponible rapidement, soit dans le centre lui-même, soit après transport inter-hospitalier par le SAMU vers un centre de référence. L’embolisation utérine est un traitement moderne et efficace des saignements anormaux après l’accouchement, notamment en cas de rétention placentaire.
- Sutures de compression : Les sutures de compression, comme la technique de B-Lynch, peuvent être utilisées pour comprimer l’utérus et arrêter le saignement. Cette intervention consiste à enrouler des sutures autour de l’utérus de manière à comprimer les vaisseaux sanguins qui saignent.
- Hystérectomie : Dans les cas les plus graves, lorsque toutes les autres mesures ont échoué, une hystérectomie (ablation de l'utérus) peut être nécessaire pour arrêter l'hémorragie.
Prévention de l'hémorragie du post-partum
L'identification des facteurs de risque est clé pour anticiper et prévenir l'HPP. Une évaluation prénatale rigoureuse permet d'identifier les femmes à risque élevé d'HPP. Cela inclut celles ayant des antécédents d'hémorragie, des grossesses multiples, ou des troubles de la coagulation connus.
La gestion active du travail est une stratégie clé pour prévenir l'HPP. Elle se complète par l'administration prophylactique d’oxytocine (délivrance dirigée) : 5 ou 10 UI administrées lors du dégagement de la première épaule par voie intraveineuse lente (injection IVL sur une minute ou en perfusion de 5 minutes pour limiter les effets cardiovasculaires chez une patiente avec des antécédents cardiovasculaires).
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L'OMS souligne également l'importance de la formation continue pour les professionnels de santé. Des simulations régulières et des protocoles de gestion des hémorragies doivent être intégrés dans la pratique clinique pour garantir que les équipes soient prêtes à intervenir efficacement.
Rupture utérine : une complication rare mais grave
Bien que moins fréquente que l'atonie utérine, la rupture utérine est une autre complication grave qui peut survenir après l'accouchement. La rupture utérine est une déchirure de la paroi utérine, qui peut se produire pendant le travail ou l'accouchement. Elle est plus fréquente chez les femmes ayant déjà eu une césarienne, car la cicatrice utérine peut être un point de faiblesse.
Le risque de rupture utérine est estimé à 5 cas pour 1 000, lors d'une grossesse après une césarienne. Cependant, ce risque peut varier en fonction du type de cicatrice utérine, du nombre de césariennes antérieures et d'autres facteurs.
Facteurs de risque de rupture utérine
Plusieurs facteurs peuvent augmenter le risque de rupture utérine, notamment :
- Antécédents de césarienne : Le risque est plus élevé si la cicatrice est corporéale (verticale) plutôt que segmentaire (horizontale).
- Déclenchement du travail : Le déclenchement du travail avec des prostaglandines (dinoprostone ou misoprostol) peut augmenter le risque de rupture utérine, en particulier chez les femmes ayant déjà eu une césarienne.
- Travail prolongé : Un travail long et difficile peut exercer une pression excessive sur l'utérus.
- Macrosomie fœtale : Un bébé de gros poids peut également augmenter le risque de rupture.
- Antécédents de rupture utérine : Une rupture utérine antérieure contre-indique généralement une grossesse ultérieure.
Diagnostic et prise en charge de la rupture utérine
Le diagnostic de rupture utérine peut être difficile, car les symptômes peuvent être non spécifiques. Les signes d'alerte comprennent :
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- Douleur abdominale soudaine et intense : Une douleur pelvienne, d’apparition brutale et secondaire.
- Saignements vaginaux :
- Ralentissement ou arrêt du travail :
- Anomalies du rythme cardiaque fœtal :
- Signes de choc maternel :
En cas de suspicion de rupture utérine, une césarienne en urgence est nécessaire pour sauver le bébé et la mère. La réparation chirurgicale de l'utérus peut être possible, mais dans certains cas, une hystérectomie peut être nécessaire.
Prévention de la rupture utérine
La prévention de la rupture utérine repose sur une évaluation attentive des facteurs de risque et une gestion prudente du travail. Les femmes ayant des antécédents de césarienne doivent être informées des risques et des bénéfices d'une tentative de voie basse (TVBAC) par rapport à une césarienne itérative.
La Haute Autorité de Santé (HAS) en France recommande que le déclenchement du travail chez les femmes ayant déjà eu une césarienne soit effectué avec prudence et en utilisant des méthodes appropriées. L'utilisation de prostaglandines doit être évitée chez les femmes ayant une cicatrice utérine corporéale.
Une surveillance attentive du travail, avec un monitoring fœtal continu, est essentielle pour détecter les signes de souffrance fœtale ou de rupture utérine.
Douleurs post-accouchement : un aspect à ne pas négliger
Après l’accouchement, le corps subit d’importants changements hormonaux, physiques et psychologiques. De fait, des douleurs post-accouchement ont lieu chez la plupart des femmes. Elles font partie des suites de l’accouchement.
Douleurs physiques
- Contractions utérines (tranchées) : Après la naissance du bébé, l’utérus se contracte d’environ 1 à 2 centimètres toutes les 24 heures, dans le but de refermer les vaisseaux sanguins qu’il contient et de débarrasser progressivement l’utérus des éventuels derniers caillots de sang. Ces contractions utérines appelées tranchées sont le signe que l’utérus se remet en place.
- Douleurs de l'épisiotomie ou déchirures périnéales : Bien que ce soit un phénomène assez courant, la cicatrice de l’épisiotomie peut être douloureuse pendant 1 à 2 semaines après l’accouchement. Si les médecins n’ont pas pratiqué d’épisiotomie, mais que le corps a subi des déchirures périnéales, des douleurs peuvent également être importantes à ce niveau. L’important est de vérifier qu’il n’y a pas d’infection.
- Hémorroïdes et constipation : Après l’accouchement, l’organisme met du temps à se remettre en place. Bébé a pris beaucoup de place dans le ventre et les intestins sont écrasés. Aussi, après l’accouchement, le système digestif peut encore être en désordre. L’anus et le rectum ont, eux-aussi, été écrasés durant l’accouchement. Cela peut notamment provoquer des constipations. La femme post-accouchement et allaitante fait également fréquemment face à des problèmes de thromboses hémorroïdaires, ou hémorroïdes.
Douleurs émotionnelles et psychologiques
- Baby blues : Le baby blues est un état dépressif passager qui concerne la plupart des femmes, soit 50 à 80 % selon l’Assurance Maladie, après l’accouchement. Cet état passager est provoqué par les douleurs physiques, les facteurs hormonaux, affectifs et émotionnels qui entrent en jeu lors de l’accouchement. Le baby blues dure seulement quelques jours.
- Dépression post-partum : La dépression post-partum est une modification de l’humeur puisqu’il s’agit d’une dépression. C’est donc une maladie psychique qui touche 16 % des jeunes mamans, deux mois après l’accouchement. Elle peut durer plusieurs mois et doit être traitée avec un psychologue et un psychiatre.
- Stress et anxiété : Après l’accouchement, les jeunes parents peuvent ressentir beaucoup de stress et d’anxiété. Il peut être intéressant de consulter un psychologue en présentiel ou en téléconsultation afin de mieux gérer ces émotions négatives.
- Impact du manque de sommeil : Le sommeil est un ingrédient indispensable pour être en bonne santé, physique comme mentale. Lorsque bébé arrive, les premières nuits sont agitées pour les jeunes parents qui doivent se réveiller toutes les 3 heures environ pour nourrir bébé, le rendormir, etc. Mais les répercussions du manque de sommeil peuvent être néfastes pour la santé : troubles de l’humeur et fatigue mentale.
Inertie utérine : une cause de travail prolongé
L'inertie utérine se définit comme une anomalie des contractions utérines pendant le travail d'accouchement. Concrètement, votre utérus ne se contracte pas assez fort ou pas assez régulièrement pour permettre la progression normale du bébé dans le bassin. L'inertie utérine complique environ 8% des accouchements selon les données hospitalières récentes.
Causes et facteurs de risque
Plusieurs facteurs peuvent expliquer pourquoi votre utérus ne se contracte pas efficacement. L'âge maternel constitue le premier facteur de risque : après 35 ans, les fibres musculaires utérines perdent progressivement leur capacité contractile. La multiparité augmente également le risque. D'autres causes incluent la fatigue maternelle excessive, l'utilisation prolongée d'anesthésiques pendant le travail, et certaines pathologies comme le diabète gestationnel. L'obésité maternelle (IMC > 30) double le risque d'inertie utérine. Certains médicaments peuvent également influencer les contractions utérines.
Diagnostic et traitement
Le diagnostic d'inertie utérine repose sur une évaluation clinique rigoureuse. Votre sage-femme ou obstétricien commence par examiner la progression du travail en mesurant la dilatation cervicale et la descente fœtale. Le monitoring fœtal joue un rôle central dans le diagnostic.
Le traitement de l'inertie utérine s'adapte à chaque situation clinique. L'ocytocine reste le traitement de première ligne : cette hormone synthétique stimule les contractions utérines de manière progressive et contrôlée. En cas d'échec du traitement médical, plusieurs options chirurgicales existent. La césarienne représente souvent la solution la plus sûre, particulièrement si le travail stagne depuis plusieurs heures. L'extraction instrumentale (forceps ou ventouse) peut être envisagée si le bébé est suffisamment descendu.
Rétention placentaire : un obstacle à la contraction utérine
Après l’accouchement, il peut arriver que le placenta ne soit pas expulsé naturellement et correctement par le corps de la femme. Une rétention placentaire qui demande un geste de la part du corps médical pour éviter les complications. Dans environ 3 % des accouchements, il arrive qu’une partie ou la totalité du placenta ne soit pas expulsée et reste dans la cavité utérine. Il faut alors agir pour vider cet utérus, sans quoi une hémorragie de la délivrance est possible.
Causes et diagnostic
Les cas de rétention placentaire sont largement aléatoires : difficile de savoir quelle femme connaitra ce phénomène. « La seule cause que l’on connaît en avance est celle d’un placenta accreta, qui envahit le muscle de l’utérus.
Si le médecin ou la sage-femme découvre une rétention placentaire, partielle comme complète, la prise en charge implique une révision rapide de la cavité utérine sous anesthésie : « L’idée, c’est de retrouver un utérus vide rapidement pour lui permettre de se contracter », détaille le Pr Dreyfus.
Traitement
Lors d’une rétention complète, le geste est le même, à la différence que le médecin suit le cordon ombilical qui le mène au placenta et procède au décollement du placenta avec le tranchant de la main, c’est-à-dire qu’il le clive, puis le fait sortir. Il s’agit d’une délivrance artificielle.
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