La naissance est un événement marquant la transition de la vie intra-utérine à la vie aérienne du nouveau-né, et d'un état de dépendance totale à l'autonomie. Un nouveau-né est défini comme un enfant âgé de moins de 28 jours. Cet article explore en détail les aspects essentiels de la naissance, les soins immédiats, l'évaluation du nouveau-né, le dépistage néonatal, et les défis potentiels tels que la prématurité et la souffrance fœtale.
I. Prise en Charge Immédiate à la Naissance
A. Soins Initiaux et Évaluation
Présence d'un Personnel Qualifié : Chaque naissance nécessite la présence d'au moins une personne entraînée, qu'il s'agisse d'une sage-femme ou d'un pédiatre, dédiée aux premiers gestes de prise en charge du nouveau-né. En cas de naissances multiples, une personne doit être présente pour chaque enfant. Un examen clinique précoce, appareil par appareil, est effectué systématiquement.
Score d'Apgar : Le score d'Apgar est un outil d'évaluation crucial, établi à 1, 5 et 10 minutes de vie. Il comprend cinq paramètres chiffrés de 0 à 2, permettant d'évaluer l'adaptation du nouveau-né à la vie extra-utérine :
- Fréquence cardiaque (pouls au cordon)
- Mouvements respiratoires
- Réactivité
- Tonus musculaire
- Coloration
En cas de difficultés d'adaptation, comme des mouvements respiratoires inefficaces ou absents, ou une bradycardie, des manœuvres de réanimation sont nécessaires.
Prévention de l'Hypothermie : La prévention de l'hypothermie est essentielle. L'enfant doit naître dans une atmosphère chaude (environ 24 °C) et être séché soigneusement avec un linge propre et stérile. Le nouveau-né normal est ensuite placé en peau à peau sur la poitrine de sa mère (avec surveillance). Si son état nécessite des soins urgents, il est placé sur une table radiante.
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Soins du Cordon Ombilical : Les soins du cordon ombilical consistent en la pose d'un clamp, la section avec des ciseaux stériles et la désinfection de la zone de section. Il est important de vérifier la présence de deux artères et d'une veine ombilicales.
B. Examen Complet du Nouveau-né
Examen Approfondi : Au moins un autre examen complet est effectué pendant le séjour à la maternité.
Paramètres Vitaux et Mensurations : La température axillaire doit être prise à chaque examen. La définition de la fièvre est la même que chez tout enfant, soit une température ≥ 38 °C. Les mensurations de naissance - poids, taille et périmètre crânien (PC) - sont essentielles à prendre et à reporter sur les courbes de croissance pour déterminer la trophicité. Un nouveau-né à terme pèse en moyenne 3 500 g, a une taille de 50 cm et un PC de 35 cm.
Apparence Générale : L'inspection de l'enfant est très informative. La coloration est un excellent reflet du fonctionnement des appareils cardiovasculaire et respiratoire. La peau du nouveau-né est généralement rose vif voire érythrosique, à l'exception des extrémités qui peuvent garder un aspect cyanique dans les heures qui suivent la naissance (acrocyanose). Au repos, l'enfant est en flexion des quatre membres. La gesticulation spontanée est symétrique, les mouvements sont harmonieux. Le cri est clair et vigoureux.
Système Cardiovasculaire : La fréquence cardiaque à l'éveil et au repos (en l'absence de pleurs) varie entre 120 et 160 par minute. Le temps de recoloration cutanée (évalué au niveau du thorax) doit être strictement inférieur à 3 secondes. La palpation des pouls, notamment fémoraux, doit être systématique. L'audition d'un souffle cardiaque systolique dans les 2 premiers jours de vie n'est pas rare.
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Abdomen et Système Digestif : L'abdomen est souple, souvent un peu météorisé. Le foie est souvent palpable et peut dépasser le rebord costal de 1 à 2 cm. Le pôle inférieur de la rate et les reins peuvent être parfois perçus. Un diastasis des muscles droits est banal. On doit noter l'absence de globe vésical, l'heure de la première miction, et la qualité du jet urinaire chez le garçon (une miction en goutte à goutte évoque une malformation urétrale). Les premières urines sont normalement émises avant 24 heures de vie. Le méconium correspond aux premières selles du nouveau-né. Épais et collant, de couleur noirâtre, il est normalement émis avant 48 heures de vie. La marge anale (aspect, position de l'anus) doit être soigneusement examinée pour éliminer une malformation anorectale. Le cordon ombilical comprend deux artères et une veine. La chute du cordon ombilical intervient dans un délai variable, en moyenne vers le 10e jour.
Organes Génitaux : Un examen attentif vérifie l'absence d'anomalie des organes génitaux. Chez le garçon, le prépuce est rarement rétractable dans les premières années de vie. Une hydrocèle (tuméfaction scrotale transilluminable) est fréquente. Chez la fille, l'inspection vérifie la présence de l'orifice vaginal.
Peau : La peau du nouveau-né à terme est rose voire érythrosique. Elle est recouverte dans les premières heures de vie du vernix caseosa, enduit blanc graisseux et adhérent, visible surtout dans les plis. Des particularités sémiologiques non pathologiques, transitoires, sont à connaître. Des œdèmes peuvent être observés à la naissance au niveau des paupières, du dos des mains et des pieds et du pubis ou du scrotum. Le lanugo est un fin duvet, présent au niveau du front, du dos et des épaules. Les grains de milium sont des microkystes sébacés punctiformes blancs, siégeant sur le nez et la face. L'érythème dit toxique est une éruption maculopapuleuse voire pustuleuse transitoire survenant le plus souvent entre H12 et J4. Un livedo (aspect marbré par immaturité de la vasorégulation périphérique) peut être visible au niveau des membres et du thorax. La tache ethnique dite mongoloïde est un placard bleu ardoisé siégeant dans la région lombosacrée. Un ou plusieurs angiomes plans de la glabelle, des paupières, du nez et de la nuque peuvent être observés. Ils s'atténuent en quelques mois, sauf celui de la nuque qui peut persister jusqu'à l'âge adulte. Ils sont à distinguer d'un hémangiome, apparaissant après quelques jours de vie. Il peut se présenter en relief et de coloration rouge vif.
Crâne et Cou : Les fontanelles ont des tailles variables. Elles sont normalement souples, ni déprimées ni bombées. La fontanelle antérieure a une forme losangique et se ferme entre les âges de 8 mois et 18 mois ; la fontanelle postérieure est palpable dans les 2 ou 3 premières semaines de vie. Les sutures sont normalement bord à bord, mobiles, mais elles peuvent se chevaucher dans les premiers jours de vie. Une bosse sérosanguine est souvent observée. L'examen du cou doit apprécier ses mobilités passive et active. L'examen de la bouche permet de dépister une fente (vélo-)palatine ou une brièveté du frein de langue. L'examen des yeux vérifie l'aspect des conjonctives, des iris et des pupilles, ainsi que la symétrie des reflets cornéens.
Examen Neurologique : L'examen neurologique (tonus passif et actif, automatismes primaires) permet de vérifier les compétences motrices, témoins de l'intégrité du système nerveux, et les capacités neurosensorielles du nouveau-né. Le comportement global d'un nouveau-né est caractérisé par un éveil calme facile à obtenir, une réactivité à la stimulation vive, avec cri franc, et une capacité à être consolé facilement. La motricité spontanée est riche, symétrique et harmonieuse, avec une bonne ouverture des mains, des mouvements indépendants des doigts. L'efficience des fonctions sensorielles doit être vérifiée afin de dépister précocement toute anomalie. Un nouveau-né à terme est capable de fixation oculaire puis de poursuite oculaire horizontale (qui doit être acquise à 2-3 mois de vie) en s'aidant d'un objet contrasté comme une cible noir/blanc placée à environ 30 cm ; il cligne des paupières à la lumière vive. Le nouveau-né réagit aux bruits et à la voix.
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Rachis et Membres : Le rachis doit être palpé sur toute sa hauteur à la recherche d'une anomalie cutanée et/ou osseuse. L'examen vérifie également l'intégrité morphologique des membres et le bon fonctionnement et la souplesse des articulations (amplitudes normales et symétriques). Les principales malformations sont surtout localisées aux extrémités (syndactylie, polydactylie, hypoplasies et aplasies des doigts ou orteils). Les malpositions des pieds, fréquentes et bénignes, sont des déformations simples, réductibles. L'examen des hanches doit être soigneux et répété les premiers mois de vie, à la recherche de signes évoquant une luxation congénitale des hanches. Enfin, l'examen recherche des lésions traumatiques du per-partum : bosse sérosanguine, céphalhématome, hématomes cutanés, paralysie faciale (forceps), paralysie du plexus brachial, fracture de clavicule, exceptionnellement fracture de membre ou du crâne.
C. Évaluation de l'Âge Gestationnel et des Automatismes Primaires
Âge Gestationnel : L'âge gestationnel est exprimé en semaines d'aménorrhée révolues (SA). Il est déterminé avant la naissance (critères obstétricaux) à l'échographie de 10-12 SA ou à défaut grâce à la date des dernières règles. En l'absence de ces paramètres, la maturation peut être appréciée par des critères morphologiques cliniques.
Réponse Motrice : La manœuvre du tiré-assis teste la réponse motrice des muscles fléchisseurs du cou (tiré) puis des extenseurs du cou (assis) ; la tête est normalement maintenue dans l'axe pendant quelques secondes, la réponse est symétrique.
Automatismes Primaires : Les automatismes primaires (ou réflexes archaïques) sont des réactions motrices propres aux premiers mois de vie. Ils sont tous présents chez le nouveau-né à terme. Leur absence chez un nouveau-né à terme est toujours pathologique ; leur présence en revanche ne témoigne pas pour autant de l'intégrité du système nerveux central.
II. Dépistage Néonatal et Prévention
A. Dépistage Systématique
Moment du Dépistage : Le dépistage néonatal est réalisé de manière systématique autour de 72 heures de vie et impérativement au-delà de 48 heures, au mieux avant la sortie de la maternité. Une information claire et compréhensible doit être donnée aux parents. Leur consentement écrit est sollicité avant le prélèvement.
Hypothyroïdie Congénitale : Elle concerne 1/3 000 nouveau-nés en France. Elle est liée à une sécrétion insuffisante d'hormones thyroïdiennes par la thyroïde, soit par dysgénésie thyroïdienne, soit par trouble de l'hormonosynthèse thyroïdienne. Elle est responsable, en l'absence de traitement, d'un retard psychomoteur irréversible et d'un retard de croissance sévère. Le marqueur utilisé pour le dépistage est le dosage sanguin de la TSH.
Hyperplasie Congénitale des Surrénales (HCS) : Elle concerne 1/15 000 nouveau-nés en France. La cause la plus fréquente est le déficit enzymatique en 21-hydroxylase. Chez les filles, la production excessive d'androgènes surrénaliens peut se manifester par une virilisation des organes génitaux externes visible dès la naissance. Le marqueur utilisé pour le dépistage est le dosage sanguin de la 17-OHP.
Mucoviscidose : La mucoviscidose peut être symptomatique dès la naissance (iléus méconial). Le marqueur utilisé pour le dépistage est le dosage sanguin de la trypsine (TIR), suspect si élevé au-delà d'un seuil fixé.
Déficit en MCAD : Il concerne 1/15 000 nouveau-nés en France. Le déficit en MCAD (acyl-coenzyme A déshydrogénase des acides gras à chaînes moyennes) est l'anomalie la plus fréquente de la β-oxydation des acides gras. Il se traduit par un défaut d'utilisation des acides gras responsable d'une hypoglycémie de jeûne dès que la néoglucogenèse est insuffisante pour couvrir les besoins énergétiques.
B. Autres Examens et Suivi
Luxation Congénitale de Hanche : La recherche d'une luxation congénitale de hanche est systématique à la maternité puis lors des examens de suivi les premiers mois.
Importance des Premiers Jours : Les conclusions d'une série d'articles publiés dans la revue The Lancet montrent combien il est important de s'engager plus résolument partout dans le monde en faveur de la santé du jeune enfant. Les trois premières années de la vie sont déterminantes non seulement pour le développement de l'enfant mais aussi pour la santé globale de l'adulte qu'il deviendra. L'Unicef a lancé le concept des « 1000 premiers jours » qui va de la conception aux deux premières années de l'enfant, permettant d'envisager une approche globale de la santé de la mère et de l'enfant.
Programme « Périnatalité et Petite Enfance » : Dans le cadre de son programme « Périnatalité et petite enfance », Santé publique France contribue au développement de la prévention, à la réduction des risques et à la promotion de la santé à cette période de la vie. Il s'agit de mettre à profit cette période pour favoriser un mode de vie favorable au développement de l'enfant et des liens d'attachement avec ses parents.
Post-Partum : Le post-partum est une épreuve physique et psychologique pour les femmes devenues mères. Il est essentiel d'accompagner les jeunes et futures mères dans cette période. La dépression post-partum peut toucher aussi les hommes.
III. Accouchement Prématuré : Causes, Conséquences et Prévention
A. Définition et Causes
Définition : On parle d'accouchement prématuré lorsqu'un bébé naît avant la fin de la 37e semaine de grossesse. Les bébés nés entre 32 et 37 semaines de grossesse sont également appelés prématurés tardifs. La règle générale est que le bébé doit avoir atteint la 23e semaine de grossesse pour être viable.
Causes Multiples : Diverses causes peuvent être à l'origine d'un accouchement prématuré. Souvent, plusieurs facteurs se combinent, rendant l'identification d'une cause unique difficile.
Parodontite : Les femmes souffrant d'une parodontite ont un risque accru d'accouchement prématuré. La parodontite est une inflammation des tissus de soutien des dents.
Autres Complications : D'autres complications de la grossesse peuvent également en être la cause. Les naissances prématurées sont particulièrement fréquentes en cas de grossesse gémellaire.
Mode de Vie : Un mode de vie malsain, notamment le tabagisme et la consommation d'alcool ou de drogues, peut augmenter le risque d'accouchement prématuré.
Facteurs de Stress : Un stress important peut déclencher des contractions précoces et ainsi entraîner un accouchement prématuré.
Hérédité : Il semble y avoir une composante héréditaire dans le risque d'accouchement prématuré.
B. Conséquences et Prise en Charge
Conséquences Tardives : Étant donné qu'en cas de naissance prématurée, un temps de développement important a été perdu dans le ventre de la mère, les enfants du même âge peuvent avoir une longueur d'avance en matière de développement.
Handicaps et Troubles : Chez les enfants nés prématurément avec un poids extrêmement faible à la naissance, la probabilité de développer un handicap physique ou des troubles cognitifs est nettement plus élevée.
Conséquences à Long Terme : Des conséquences à long terme sont également à prévoir à l'âge adulte. La naissance prématurée a également des conséquences à long terme sur le plan social et psychique.
Charge pour les Parents : Une naissance prématurée est une lourde charge pour les parents. Non seulement ils s'inquiètent pour le bien-être de leur petit bébé, mais ils se sentent souvent coupables et ont le sentiment d'avoir échoué.
Neuroprotection : En cas d'accouchement prématuré entre la 24e et la 32e semaine de grossesse, la future mère peut recevoir du sulfate de magnésium sous forme de perfusion quelques heures avant l'accouchement. Cette mesure est également appelée neuroprotection.
Soins en Couveuse : De nombreux bébés prématurés doivent d'abord passer un certain temps dans une couveuse. Les conditions dans le ventre de la mère y sont simulées et les fonctions organiques sont surveillées et soutenues.
Kangourou : Afin de renforcer le lien émotionnel entre les parents et l'enfant et de donner au bébé un sentiment de sécurité et de sûreté, les bébés prématurés sont placés sur la poitrine nue de leur mère ou de leur père pendant plusieurs heures par jour.
Lait Maternel : Le lait maternel des mères qui ont accouché prématurément contient une concentration particulièrement élevée de nutriments essentiels et fournit en outre au bébé des substances immunitaires.
Soutien aux Parents : Une naissance prématurée est un bouleversement que les parents doivent d'abord assimiler. C'est pourquoi ils sont soutenus dès l'hospitalisation par des professionnels de la puériculture, de la médecine et de l'obstétrique.
C. Prévention
Examens Préventifs : Il est crucial de faire les examens préventifs pendant la grossesse.
Grossesse à Risque : Si tu as une grossesse à risque, des mesures préventives peuvent être prises pour éviter un accouchement prématuré.
IV. Souffrance Fœtale : Détection et Gestion
A. Définition et Causes
Définition : La souffrance fœtale désigne différentes situations, comme un défaut d'apport en oxygène ou en nutriments, qui sont nécessaires au bon développement et à la survie du fœtus.
Types : Elle peut être aiguë, en fin de grossesse et lors de l'accouchement, ou chronique au cours de la grossesse.
Causes Multiples : Les causes sont multiples et peuvent inclure des problèmes de placenta, une compression du cordon ombilical, ou des complications maternelles.
B. Détection et Surveillance
Examens : Une souffrance fœtale se découvre lors de différents examens effectués au cours de la grossesse, juste avant ou pendant l'accouchement.
Monitoring : Le monitoring est un capteur à ultrasons posé sur le bas-ventre de la maman, qui enregistre en continu le rythme des battements cardiaques du fœtus.
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