Le choc septique représente une urgence médicale grave, se manifestant par une défaillance circulatoire aiguë associée à une infection. Il constitue la première cause de mortalité infantile à l'échelle mondiale. Une reconnaissance et une prise en charge rapides sont cruciales pour améliorer le pronostic. Cet article explore les causes, les symptômes, le diagnostic et le traitement du choc septique chez l'enfant, en mettant l'accent sur le rôle du lactate.
Définition et Physiopathologie du Choc Septique Pédiatrique
Le choc septique pédiatrique se distingue par une hypovolémie sévère qui répond fréquemment à un remplissage vasculaire "agressif". Contrairement à l'adulte, l'enfant présente des capacités d'adaptation cardiaque limitées. L'augmentation de la fréquence cardiaque, mécanisme compensatoire courant chez l'adulte, est souvent compromise chez l'enfant, dont la fréquence cardiaque de base est déjà élevée.
Critères Diagnostiques
La reconnaissance du choc septique repose sur des critères précis, définis par la Surviving Sepsis Campaign et adaptés à la population pédiatrique. En résumé, un enfant est considéré comme septique en présence d'une infection suspectée ou confirmée, associée à des signes systémiques de réponse à cette infection. Un sepsis sévère est diagnostiqué en cas de dysfonction d'organe.
Causes du Choc Septique chez l'Enfant
Les agents pathogènes responsables du choc septique varient en fonction de l'âge de l'enfant. Parmi les causes les plus fréquentes, on retrouve :
- Streptococcus pneumoniae
- Haemophilus influenzae de type b
- Staphylococcus aureus
- Streptococcus pyogenes (groupe A)
La vaccination généralisée contre Haemophilus influenzae de type b a considérablement réduit son incidence dans les pays développés. De même, la vaccination anti-pneumococcique a permis de diminuer de plus de 75% les infections invasives à Pneumocoque. Chez les enfants présentant une pathologie chronique ou un déficit immunitaire, il est important de considérer les infections à Staphylococcus aureus méti-résistant (SARM), à Staphylocoque coagulase-négative ou à Pseudomonas aeruginosa. Le choc septique est la première cause de mortalité chez l’enfant dans le monde.
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Symptômes et Signes Cliniques
Les signes cliniques du choc septique peuvent être subtils au début, mais ils progressent rapidement. Ils comprennent :
- Fièvre ou hypothermie
- Tachycardie (augmentation de la fréquence cardiaque)
- Tachypnée (augmentation de la fréquence respiratoire)
- Altération de l'état mental (irritabilité, léthargie, confusion)
- Marbrures de la peau
- Oligurie (diminution de la production d'urine)
- Hypotension (tension artérielle basse)
Importance du Lactate
Le lactate est un marqueur important dans le choc septique. Une élévation du taux de lactate sanguin peut indiquer une hypoxie tissulaire et une dysfonction mitochondriale, même en l'absence d'hypotension. La surveillance du lactate permet d'évaluer la sévérité du choc et de suivre la réponse au traitement.
Diagnostic du Choc Septique
Le diagnostic du choc septique repose sur l'évaluation clinique et les examens complémentaires.
Prélèvements Microbiologiques
La réalisation d'hémocultures est indispensable avant l'administration d'antibiotiques, sauf si cela retarde l'antibiothérapie de plus de 45 minutes. Deux séries d'hémocultures (aérobie et anaérobie) doivent être prélevées. Si l'enfant est porteur d'un dispositif vasculaire depuis plus de 48 heures, une hémoculture doit être réalisée en périphérie et sur chaque lumière de chaque dispositif.
En cas de suspicion d'infection invasive à méningocoque, l'isolement et l'identification de la bactérie, la détermination du sérogroupe et le typage des souches sont essentiels. La culture peut également être réalisée à partir du LCR, d'une biopsie cutanée, d'un liquide de ponction articulaire, péricardique ou pleural, selon la présentation clinique. Une recherche d'antigènes solubles dans le LCR, le sang et les urines peut être effectuée, bien que sa sensibilité soit limitée et des réactions croisées possibles. Les prélèvements rhinopharyngés ne sont pas recommandés. Les méthodes moléculaires (PCR) permettent un diagnostic même en cas d'échec de la culture, avec indication du sérogroupe (A, B, C, Y, W135 et X). En cas de pneumopathie aiguë, un examen cytobactériologique des crachats (pour examen direct et culture) est nécessaire dès que l'enfant est capable de cracher. Une biopsie cutanée peut être réalisée à l'aide d'un punch à biopsie, de préférence sur une lésion de plus de 1 cm.
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Autres Examens
- Numération formule sanguine (NFS) : pour évaluer le nombre de globules blancs et rechercher une thrombocytopénie.
- Gaz du sang : pour évaluer l'équilibre acido-basique et le taux de lactate.
- Ionogramme sanguin : pour évaluer les désordres électrolytiques.
- Bilan de coagulation : pour rechercher une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD).
- Radiographie pulmonaire : en cas de suspicion de pneumonie.
Traitement du Choc Septique
Le traitement du choc septique est une urgence qui nécessite une prise en charge multidisciplinaire en unité de soins intensifs pédiatriques. Les objectifs principaux sont :
- Restauration de la volémie : par l'administration rapide de bolus de soluté physiologique (20 mL/kg) à répéter si nécessaire, en surveillant attentivement la réponse clinique.
- Antibiothérapie précoce : l'administration d'antibiotiques à large spectre doit être initiée dans l'heure suivant la reconnaissance du choc septique, après la réalisation des prélèvements microbiologiques. Le choix des antibiotiques dépend de l'âge de l'enfant, du site d'infection suspecté et des résistances bactériennes locales.
- Support hémodynamique : en cas de persistance de l'hypotension malgré le remplissage vasculaire, l'administration de vasopresseurs (dopamine, noradrénaline) peut être nécessaire pour maintenir une pression artérielle adéquate.
- Support respiratoire : une assistance respiratoire (oxygène, ventilation non invasive ou invasive) peut être nécessaire pour assurer une oxygénation adéquate.
- Correction des désordres métaboliques : correction de l'acidose, de l'hypoglycémie et des désordres électrolytiques.
- Traitement de la cause : drainage d'abcès, ablation de matériel infecté.
- Surveillance continue : monitorage des paramètres vitaux, de la diurèse, du lactate et de la fonction d'organe.
Conclusion
Le choc septique est une affection grave qui nécessite une reconnaissance et une prise en charge rapides. La compréhension des causes, des symptômes et des principes de traitement est essentielle pour améliorer le pronostic des enfants atteints de cette pathologie. La surveillance du lactate est un élément clé de l'évaluation et du suivi du traitement.
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