Introduction
Le sepsis et le choc septique représentent des complications graves et fréquentes des maladies infectieuses. En Europe, on estime à environ 700 000 le nombre de décès annuels attribuables au sepsis, dont 57 000 en France. Le sepsis demeure une cause majeure de mortalité dans les pays industrialisés, surpassant le nombre de décès cumulés des cancers du sein, de la prostate et de l’intestin. La problématique de l’antibiorésistance fait craindre une augmentation de la mortalité liée au sepsis dans les prochaines décennies. La majorité des cas de sepsis sont communautaires (60 à 80 %), impliquant une prise en charge préhospitalière ou au service des urgences. Ainsi, les médecins de premiers recours et tous les soignants doivent connaître les principes de dépistage et de prise en charge des patients en sepsis, avec une sensibilisation accrue pour les soignants en charge de personnes âgées. Les gériatres, grâce à leur connaissance des particularités cliniques liées à l'âge, peuvent apporter une expertise précieuse.
Importance du Diagnostic Précoce et de la Prise en Charge
Le diagnostic et la prise en charge précoces du sepsis et du choc septique sont essentiels pour améliorer le pronostic, avec une mortalité d'environ 10 % pour le sepsis contre 40 % pour le choc septique. Il n’existe pas de recommandations françaises actualisées pour la prise en charge du sepsis et du choc septique, les dernières recommandations applicables étant internationales, celles de la Surviving Sepsis Campaign 2021.
Le Lactate : Un Indicateur Clé dans le Sepsis
Production et Métabolisme du Lactate
Les cellules du corps produisent de l’énergie en convertissant le glucose en pyruvate, lequel est ensuite transformé en Acétyl-coenzyme A, la principale source d’énergie de l’organisme. La dernière étape de ce processus dépend de l’oxygène. La concentration normale de lactate se situe entre 0,6 et 1,4 mmol/L, et elle augmente en cas de stress biologique. Une demande énergétique élevée en état de choc entraîne une consommation accrue de glucose, saturant le métabolisme dépendant de l’oxygène.
Hyperlactatémie Associée au Sepsis
L'hyperlactatémie associée au sepsis est un phénomène complexe influencé par divers facteurs. Il est essentiel de comprendre que l'augmentation du lactate n'est pas uniquement due à un manque d'oxygène (hypoxie). D'autres mécanismes contribuent à cette élévation, notamment :
- Augmentation de la glycolyse: Le sepsis induit une augmentation de la glycolyse, le processus de dégradation du glucose pour produire de l'énergie. Cette accélération peut dépasser la capacité du corps à traiter le pyruvate résultant, conduisant à une production accrue de lactate.
- Dysfonction mitochondriale: Les mitochondries, les centrales énergétiques des cellules, peuvent être endommagées par le sepsis. Cette dysfonction perturbe la capacité à utiliser l'oxygène efficacement, favorisant la production de lactate même en présence d'oxygène adéquat.
- Réduction de la clairance du lactate: Le foie et les reins jouent un rôle crucial dans l'élimination du lactate du corps. En cas de sepsis, ces organes peuvent être affectés, réduisant leur capacité à clairifier le lactate et contribuant à son accumulation.
- Stimulation adrénergique: Le stress lié au sepsis entraîne une libération d'adrénaline, qui stimule la glycolyse et la production de lactate.
Valeur Pronostique du Lactate
Le lactate sérique est associé à la mortalité dans le sepsis sévère, indépendamment de la défaillance d'organes et du choc. La mesure précoce du lactate est associée à de meilleurs résultats chez les patients septiques présentant un taux de lactate sérique élevé. La cinétique du lactate sanguin est précieuse chez les patients en état critique.
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Mesure du Lactate au Point de Service
La mesure du lactate au point de service chez les patients подозреваемых de sepsis est associée à une réduction du temps d'administration des fluides intraveineux et de la mortalité.
Recommandations de la Surviving Sepsis Campaign 2021
Les recommandations de la Surviving Sepsis Campaign 2021 mettent l'accent sur plusieurs aspects clés :
Réanimation Initiale:
- Dépistage rapide des patients à risque de sepsis.
- Mesure du lactate et hémocultures.
- Administration d'antibiotiques à large spectre dans l'heure suivant la reconnaissance du sepsis.
- Remplissage vasculaire initial avec 30 ml/kg de cristalloïdes en cas d'hypotension ou de lactate ≥ 4 mmol/L.
Support Vasopresseur:
- Utilisation de la noradrénaline comme vasopresseur de premier choix pour maintenir une pression artérielle moyenne (PAM) ≥ 65 mmHg.
- Possibilité d’utiliser précocement les amines vasopressives (noradrénaline) sur une voie veineuse périphérique parfois en combinaison avec le remplissage, notamment quand la pression diastolique reste inférieure à 40 mmHg. La société anglaise de soins intensifs a publié un guide d’utilisation des amines sur cathéter périphérique reprenant les conditions nécessaires à leur utilisation et les modalités pratiques de bon usage.
Surveillance Hémodynamique:
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- Évaluation continue de la réponse au remplissage vasculaire et aux vasopresseurs.
- Utilisation de paramètres dynamiques (par exemple, variation de la pression pulsée) pour guider le remplissage vasculaire.
Antibiothérapie:
- Désescalade de l'antibiothérapie en fonction des résultats des cultures et de l'évolution clinique.
- Durée de l'antibiothérapie généralement de 7 à 10 jours.
Contrôle de la Source de l'Infection:
- Identification et contrôle rapide de la source de l'infection (par exemple, drainage d'abcès, retrait de cathéters infectés).
Corticostéroïdes:
- Utilisation d'hydrocortisone en cas de choc septique réfractaire aux vasopresseurs.
Particularités de la Prise en Charge chez les Personnes Âgées
La prise en charge du sepsis chez les personnes âgées nécessite une attention particulière en raison de l'immuno-sénescence, des comorbidités, des traitements et de la dénutrition associés au vieillissement. Les gériatres peuvent apporter leur expertise dans l'évaluation globale du patient (autonomie, capacités cognitives, réserves fonctionnelles) et la prise en compte de ses volontés exprimées ou rapportées (directives anticipées et personne de confiance).
Autres Aspects de la Prise en Charge
- Oxygénothérapie: L’oxygénothérapie à haut débit apparaît comme un des traitements support de première intention pour le sepsis.
- Prise en charge graduée: Au-delà de ses compétences dans la reconnaissance et la prise en charge des premières heures du sepsis, les compétences du gériatre sont aussi précieuses et attendues par son confrère réanimateur, pour réaliser une prise en charge graduée du patient âgé en sepsis.
- Immunodéficience post-sepsis: Chez les survivants du sepsis, il peut exister un tableau d’immunodéficience post-sepsis, des troubles neurocognitifs ou anxieux.
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