Introduction
Le choc hypotensif pédiatrique résistant aux catécholamines représente une urgence médicale grave avec un taux de mortalité élevé. Il se caractérise par une hypotension persistante malgré l'administration de catécholamines, nécessitant une approche diagnostique et thérapeutique rapide et ciblée. Cet article examine les causes potentielles de ce type de choc et les stratégies de traitement disponibles, en mettant l'accent sur l'utilisation de l'argipressine.
Physiopathologie du Choc et Dysoxie
Dans un état de choc, l'organisme tente de maintenir un transport adéquat d'oxygène (TaO2) vers les tissus. En deçà d’un TaO2 critique, ces mécanismes décompensent et une relation linéaire s’installe entre TaO2 et VO2, c’est une situation de dysoxie et le métabolisme anaérobie prend une proportion de plus en plus importante. Il en découle des effets communs à tous les types de choc :
- Augmentation des lactates sanguins liée au métabolisme anaérobie.
- Inflammation systémique : qui peut être cause ou conséquence du choc, liée à l’hypoxie ou à la reperfusion, elle modifie l’état tensionnel.
Classification des Chocs
On distingue 4 grands types de choc :
- Hypovolémique
- Cardiogénique
- Distributif
- Obstructif
Choc Septique en Pédiatrie
Le choc septique est la première cause de mortalité chez l’enfant dans le monde. La reconnaissance du choc septique fait appel à des critères précis définis dans la Surviving Sepsis Campaign et dont les caractéristiques pédiatriques ont été reprécisées récemment. En résumé, un enfant est septique s’il a une infection suspectée ou confirmée et des signes systémiques de réponse à cette infection. Il est en sepsis sévère s’il présente une dysfonction d’organe. Le choc septique en pédiatrie est caractérisé par une hypovolémie sévère qui répond fréquemment à un remplissage « agressif » et face à laquelle les possibilités d’adaptation cardiaque sont limitées. Le maintien du débit cardiaque par une accélération de la FC, possible chez l’adulte, est difficile voir impossible chez l’enfant ayant une FC de base déjà élevée.
Causes du Choc Hypotensif Résistant aux Catécholamines
Plusieurs facteurs peuvent contribuer à un choc hypotensif résistant aux catécholamines chez l'enfant :
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- Hypovolémie sévère : Une perte de volume intravasculaire importante, due à une hémorragie, une déshydratation ou une fuite capillaire, peut réduire la réponse aux catécholamines.
- Dysfonction myocardique : Une atteinte de la fonction contractile du cœur, causée par une myocardite, une cardiopathie congénitale ou un sepsis, peut limiter l'efficacité des catécholamines.
- Vasodilatation excessive : Une vasodilatation périphérique marquée, observée dans le choc septique ou anaphylactique, peut diminuer la résistance vasculaire systémique et entraîner une hypotension persistante. Baisse DC, augm. Diminution de l’extraction tissulaire en O2Hypovolémie relative (vasodilatation périph. + augm.
- Insuffisance surrénalienne relative : Un déficit en cortisol, souvent observé dans le choc septique, peut altérer la réponse aux catécholamines et contribuer à l'hypotension.
- Résistance aux catécholamines : Dans certains cas, les récepteurs adrénergiques peuvent devenir moins sensibles aux catécholamines, réduisant leur efficacité.
- Autres types de choc : Choc anaphylactique : cf. Choc hémorragique- Transfusion de CGR précoce pour prévenir l’hémodilution et la coagulopathie associée (cf.
Prise en Charge Initiale
La prise en charge initiale du choc hypotensif résistant aux catécholamines comprend :
- Oxygénothérapie : Assurer une oxygénation adéquate au masque voire ventilation invasive si choc sévère / insuff.
- Remplissage vasculaire : Administrer des bolus de soluté cristalloïde pour corriger l'hypovolémie.
- Support hémodynamique : Initier une perfusion continue de catécholamines (noradrénaline, adrénaline) en ajustant les doses en fonction de la réponse hémodynamique. 4) ± Catécholamines à la SAP (! jamais en bolus !).
Argipressine: Une Option Thérapeutique
L'argipressine (arginine vasopressine) est une hormone endogène possédant des effets osmorégulateurs, vasopresseurs, et sur le système nerveux central. Les effets périphériques de larginine vasopressine sont médiés par différents récepteurs de la vasopressine, dénommés récepteurs vasopressinergiques V1a, V1b, et V2. Pendant la perfusion de vasopressine une réponse linéaire sur la pression artérielle peut être observée chez les patients en choc vasoplégique (choc septique, choc vasoplégique non septique et SIRS = syndrome de réponse inflammatoire systémique). De façon spécifique, une corrélation significative a été démontrée entre les corrections de la pression artérielle moyenne de base et la dose de vasopressine. Une diminution de la fréquence cardiaque a été observée chez les patients en choc septique alors que la vasopressine était débutée et les catécholamines parallèlement diminuées.
Indications et Posologie
REVERPLEG est indiqué dans le traitement de l’hypotension réfractaire aux catécholamines consécutive à un choc septique chez les patients âgés de plus de 18 ans. L’argipressine a été utilisé pour le traitement des chocs vasoplégiques chez les enfants et les nouveau-nés en réanimation et pendant la chirurgie. Il est préférable d’initier le traitement par argipressine chez les patients présentant une hypotension réfractaire aux catécholamines, dans les six premières heures suivant le début du choc septique, ou dans les trois heures suivant le début du choc chez le patient recevant de fortes doses de catécholamines (voir section 5.1). L’argipressine doit être administré par perfusion continue à un débit de 0,01 U.I. En fonction de la réponse clinique, la dose pourra être augmentée toutes les 15 à 20 minutes jusqu’à atteindre 0,03 U.I. par minute. La cible de pression artérielle moyenne pour les patients de réanimation est habituellement de 65 à 75 mm Hg. Des doses supérieures à 0,03 U.I. par minute ne devraient être utilisées qu’en cas de traitement en urgence, car ces doses élevées peuvent induire une nécrose cutanée et intestinale, et accroître le risque d’arrêt cardiaque (voir rubrique 4.4). La durée du traitement doit être adaptée de façon individuelle en fonction de l’état clinique et devrait se prolonger préférablement au moins 48 heures. Le traitement par argipressine ne doit pas être arrêté brutalement mais doit être réduit progressivement, en fonction de l’évolution clinique du patient.
Pharmacodynamie
L’argipressine (arginine vasopressine) est une hormone endogène possédant des effets osmorégulateurs, vasopresseurs, et sur le système nerveux central.
Efficacité Clinique
Les preuves cliniques de l’efficacité d’argipressine dans l’indication revendiquée de l’hypotension consécutive au choc septique réfractaire aux catécholamines est basée sur l’analyse de plusieurs essais cliniques et publications. Les patients âgés de 16 ans ou plus et présentant un choc septique résistant aux fluides, définis comme une absence de réponse à l’administration de 500mL de solution saline, ou requérant des vasopresseurs ou une faible dose de noradrénaline, ont été considérés éligibles pour inclusion. Les patients devaient avoir reçu une dose ≥ 5 μg/min de noradrénaline ou équivalent pendant au moins 6 heures consécutives dans les 24 heures précédentes et devaient avoir reçu au moins 5 μg/min dans la dernière heure précédant la randomisation ou une dose de noradrénaline ≥ 15μg/min pendant 3 heures consécutives. Le critère principal d’efficacité était la mortalité toutes causes à 28 jours après le début du traitement. Il n’y a pas eu de différence significative sur le critère principal entre les groupes vasopressine (35,4%) et noradrénaline (39,3%) [intervalle de confiance à 95% : -2,9% à +10,7% ; p=0,26]. Dans une étude randomisée récente réalisée en double aveugle (VANISH) comparant la noradrénaline et une introduction précoce d’argipressine (jusqu’à 0,06 U.I./min), la mortalité dans le groupe argipressine a été de 30,9% et dans le groupe noradrénaline de 27,5%. Un ou plusieurs effets indésirables sérieux ont été rapportés chez 10,7% des patients sous argipressine et chez 8,3% des patients sous noradrénaline.
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Dans une étude randomisée en double-aveugle contrôlée versus placebo (Choong et al, 2009) incluant 69 patients de pédiatrie en choc vasoplégique (âge allant de 4 à 14 ans, 54 chocs septiques), 35 patients ont reçu la vasopressine (à une dose commençant à 0,0005 U.I./kg/min jusqu’à 0,002 U.I./kg/min) et 34 ont reçu du placebo. Il n’y a pas eu de différence significative entre la vasopressine et le placebo concernant le critère principal d’efficacité (délai pour une stabilité hémodynamique sans vasopresseur, 49,7 heures pour le groupe vasopressine et 47,1 heures pour le groupe placebo) et pour le critère d’efficacité secondaire tel que les jours sans ventilation artificielle etc. Dix patients (30,3%) sont décédés dans le groupe vasopressine et 5 patients (15,6%) dans le groupe placebo.
Précautions d'emploi
Ce produit ne doit pas être utilisé à la place d’autres produits contenant de l’argipressine dont la dose est exprimée en utilisant d’autres unités (par exemple Pressor Unit P.U. L’argipressine doit être utilisé seulement avec un monitorage précis et continu de la fonction hémodynamique et des paramètres biologiques spécifiques au suivi clinique du choc septique. L’argipressine doit être utilisé avec une précaution particulière chez les patients coronariens ou atteints de pathologies vasculaires. L’utilisation de fortes doses d’argipressine pour d’autres indications a provoqué des ischémies myocardiques ou mésentériques, des infarctus du myocarde ou de l’intestin, et une diminution sévère de la perfusion pouvant aboutir à une nécrose des extrémités des membres. L’argipressine peut provoquer dans de rares cas une intoxication par l’eau, par rétention d’eau. Les signes de somnolence, d’atonie, de maux de têtes doivent être identifiés précocement afin de prévenir la survenue de coma ou de convulsions. Un rapport bénéfice-risque positif n’a pas été démontré dans la population pédiatrique. Ce médicament contient du sodium. Ce médicament contient moins de 1 mmol (23 mg) de sodium par ampoule, c.-à-d.
Interactions Médicamenteuses
Le furosémide accroît la clairance osmolaire et diminue la clairance rénale de la vasopressine. Le tolvaptan et l’argipressine peuvent diminuer leurs effets diurétiques ou antidiurétiques respectifs. Les médicaments élevant la pression artérielle peuvent potentialiser l’élévation de pression artérielle induite par l’argipressine.
Grossesse et Allaitement
Aucune étude animale évaluant l’impact sur la reproduction n’a été conduite avec l’argipressine. Dans des études de toxicité sur la reproduction sur des molécules apparentées, des avortements et des malformations ont été observés. L’argipressine peut provoquer des contractions de l’utérus et accroître la pression intra-utérine pendant la grossesse et peut réduire la pression de perfusion utérine. Il n’existe pas de données concernant le passage de l’argipressine dans le lait maternel ou l’impact chez l’enfant allaité.
Effets Indésirables
Les effets indésirables sérieux les plus fréquents (incidence inférieure à 10 %) ont été : les arythmies menaçant le pronostic vital, les ischémies mésentériques, les ischémies digitales et les ischémies coronariennes aigües. La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament.
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Surdosage
En cas d’intoxication par l’eau, aucun fluide ne doit être administré et le traitement par argipressine doit être temporairement interrompu jusqu’à une diurèse abondante (polyurie).
Autres Thérapeutiques
Les autres thérapeutiques sont discutées en cas d'inefficacité (corticoïdes, vasopressine, hémofiltration, oxygénation extracorporelle…).
Identification de l'Agent Pathogène
Dans tous les cas de sepsis, la réalisation d’une hémoculture avant l’administration d’antibiotique est indispensable sauf si la réalisation de cet examen entraîne un délai de plus de 45 minutes pour l’administration des antibiotiques [1]. Deux séries d’hémoculture (aérobie et anaérobie) doivent être prélevées. Si l’enfant est porteur d’un ou plusieurs dispositifs vasculaires datant de plus de 48 heures, il faut réaliser une hémoculture en périphérie et une hémoculture sur chaque lumière de chaque dispositif vasculaire. En cas de suspicion d’infection invasive à méningocoque, le diagnostic étiologique doit permettre l’isolement et l’identification de la bactérie, la détermination du sérogroupe et le typage des souches [2]. Dans tous les cas, la réalisation d’une hémoculture est indispensable. La culture peut également être faite à partir du LCR1, d’une biopsie cutanée ou d’un élément purpurique2, d’un liquide de ponction articulaire voire d’un liquide péricardique ou pleural selon la présentation clinique. Une recherche d’antigènes solubles dans le LCR, le sang et les urines peut être effectuée même si cet examen est peu sensible avec des réactions croisées possibles (Escherichia coli K1 et Haemophilus influenzae). Les prélèvements rhinopharyngés ne doivent pas être faits. Les méthodes moléculaires (PCR) permettent un diagnostic même en cas d’échec de la culture avec indication d’un sérogroupe (A, B, C, Y, W135 et X). En cas de pneumopathie aigue, il faut réaliser en plus de l’hémoculture, un examen cytobactériologique des crachats (pour examen direct et culture) dès que l’enfant est capable de cracher. 2 La biopsie cutanée peut être réalisée à l’aide d’un punch à biopsie, de préférence sur une lésion de plus de 1 cm.
Germes en cause
Les germes en cause dans les états de choc septique de l’enfant varient en fonction de l’âge. Chez l’enfant présentant un choc septique à point de départ respiratoire, les principaux germes en cause sont Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae de type b, Staphylococcus aureus et Streptococcus pyogenes (groupe A). Cependant, la vaccination anti-Haemophilus influenzae type b en fait une cause rare de choc septique dans les pays développés, et la vaccination anti-pneumococcique a permis une diminution de l’incidence des infections invasives à Pneumocoque de plus de 75%. Chez les enfants présentant une pathologie chronique ou immuno-déprimés, il faut évoquer une infection à Staphylococcus aureus méti-résistant (SARM), à Staphylocoque coagulase-négative ou encore à Pseudomonas aeruginosa.
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