La pré-éclampsie est une complication de la grossesse relativement fréquente, touchant environ 2 à 3 % des femmes enceintes. Elle est une cause importante de morbidité et de mortalité maternelles et fœtales. Cet article explore en profondeur la pré-éclampsie, ses risques, son lien avec la césarienne, et les considérations importantes pour les grossesses ultérieures, notamment en cas de déclenchement.
I. Pré-éclampsie : Une Pathologie de la Grossesse
La pré-éclampsie se définit par l'apparition d'une hypertension artérielle (tension supérieure à 14/9) après 20 semaines d'aménorrhée chez une femme n'ayant jamais eu d'hypertension auparavant, associée à une protéinurie (présence de protéines dans les urines). Elle est liée à une atteinte de la couche interne des vaisseaux sanguins maternels, limitant l’adaptation vasculaire du placenta au cours de la grossesse. Dans 10 à 30 % des cas, la pré-éclampsie est sévère et présente des critères de gravité.
A. Signes et Symptômes
La pré-éclampsie ne provoque pas toujours de symptômes. Cependant, l'hypertension artérielle peut entraîner des œdèmes (gonflements) des mains, des pieds et du visage. En cas de pré-éclampsie sévère, les symptômes suivants peuvent apparaître :
- Maux de tête persistants
- Bourdonnements d'oreille
- Vision de taches noires ou lumineuses
- Douleur intense sous les côtes, surtout à droite
B. Complications de la Pré-éclampsie
La pré-éclampsie peut entraîner de graves complications pour la mère et le fœtus.
- Hématome rétroplacentaire : Décollement prématuré du placenta, provoquant une interruption des échanges entre la mère et le fœtus, entraînant une asphyxie fœtale pouvant conduire à une infirmité motrice cérébrale (paralysie cérébrale) ou au décès. La mère peut être aussi en danger en raison d’un choc hémorragique et des troubles de la coagulation du sang. Cliniquement, l’hématome rétroplacentaire survient par des métrorragies peu abondantes, noirâtres et incoagulables avec une douleur abdominale brutale et une contracture utérine. Un état de choc peut se manifester malgré la quantité des saignements extériorisés mais la pression artérielle peut aussi être élevée en raison de la pré-éclampsie.
- Syndrome HELLP : Complication grave associant une hémolyse (destruction des globules rouges), une élévation des enzymes hépatiques et une thrombopénie (diminution des plaquettes).
- Crise d'éclampsie : Complication grave de la pré-éclampsie, caractérisée par des convulsions. En cas de crise d’éclampsie, il faut éliminer d’autres pathologies maternelles sévères telles que l’embolie amniotique qui est une complication rare mais grave. Elle figure parmi les trois premières causes de mortalité maternelle avec l’hémorragie du post-partum et les complications de la pré-éclampsie sévère. Le fœtus est aussi exposé à l’hypoxie et nécessite une extraction rapide. L’embolie amniotique survient dans la plupart des cas pendant le travail, après la rupture des membranes ou dans le post-partum immédiat. Elle est liée au passage d’éléments du liquide amniotique dans la circulation maternelle conduisant à des défaillances viscérales et éventuellement des troubles de la coagulation du sang. Le diagnostic doit être évoqué devant tout malaise, hypotension, convulsion, détresse respiratoire ou arrêt cardiocirculatoire. Le diagnostic est histologique avec la mise en évidence d’éléments du liquide amniotique dans le sang.
- Retard de croissance intra-utérin : Le fœtus ne reçoit pas suffisamment de nutriments et d'oxygène, ce qui entraîne un retard de croissance. Un retard de croissance intra-utérin mis en évidence par une cassure de la croissance fœtale suivie par échographie.
- Autres complications maternelles : Coagulation intravasculaire disséminée (CIVD), insuffisance rénale aiguë, rupture hémorragique du foie, accident vasculaire cérébral (AVC), œdème aigu du poumon, décollement de rétine.
C. Facteurs de Risque
Plusieurs facteurs augmentent le risque de développer une pré-éclampsie :
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- Première grossesse
- Antécédents personnels ou familiaux de pré-éclampsie
- Âge maternel supérieur à 40 ans
- Grossesse multiple
- Obésité
- Hypertension artérielle chronique
- Maladie rénale chronique
- Syndrome des anticorps antiphospholipides
- Diabète préexistant
- Faible exposition au sperme du père avant la conception
D. Diagnostic
Le diagnostic de pré-éclampsie repose sur la présence d'une hypertension artérielle et d'une protéinurie. Des examens complémentaires peuvent être réalisés pour évaluer la sévérité de la maladie et surveiller l'état de la mère et du fœtus. La vérification de la tension et la recherche de protéines dans les urines font partie des examens systématiques au cours d'une grossesse. Si la tension est élevée, elle est systématiquement reprise un peu plus tard. • un dosage quantitatif des protéines contenues dans les urines émises sur 24 heures. • un dosage du taux d'acide urique dans le sang ou uricémie : son élévation est le signe le plus précoce et le plus souvent présent. Les examens seront régulièrement recontrôlés ; la fréquence de ces contrôles dépendra de la sévérité de la pathologie.
E. Surveillance
La surveillance de la pré-éclampsie est essentielle pour prévenir les complications. Elle comprend :
- Surveillance clinique quotidienne : Surveillance du pouls et de la tension artérielle toutes les huit heures, recherche d'œdèmes, bilan des entrées et des sorties (diurèse sur 24 heures). La surveillance clinique doit être quotidienne avec une surveillance du pouls et de la tension artérielle toutes les huit heures avec éventuellement la mise sous scope pour un meilleur suivi des paramètres vitaux. Outre la recherche d’un œdème des membres inférieurs, il faut faire un bilan des entrées et des sorties dont la diurèse sur 24 heures.
- Surveillance biologique : Recherche de protéines dans les urines sur 24 heures, rapport protéinurie/créatininurie, bilan hépatique et rénal. La surveillance biologique est à adapter à la sévérité de la pré-éclampsie avec recherche de protéines dans les urines sur 24 heures avec aussi rapport protéinurie/créatininurie.
- Surveillance fœtale : Hauteur utérine, mouvements actifs fœtaux, rythme cardiaque fœtal, échographies de croissance et du liquide amniotique, doppler ombilical et cérébral. La hauteur utérine doit être suivie outre la présence des mouvements actifs fœtaux. Il faut également suivre le rythme cardiaque fœtal et, en cas de retard de croissance fœtale, la variabilité à court terme. Il faut aussi effectuer des échographies de croissance et du liquide amniotique outre doppler ombilical et doppler cérébral.
F. Traitement
Le traitement de la pré-éclampsie vise à contrôler la tension artérielle de la mère et à surveiller l'état du fœtus. Dans certains cas, l'accouchement peut être nécessaire pour prévenir les complications. La pré-éclampsie nécessite une hospitalisation même en l’absence de critère de gravité. En cas de critères de gravité, une hospitalisation ou un transfert en réanimation ou unité de surveillance continue s’impose.
- Traitement antihypertenseur : Les médicaments utilisés en première intention sont la nicardipine ou le labétalol. La tension artérielle systolique doit être maintenue à un niveau inférieur à 160 mmHg. Les traitements à utiliser en première intention sont la nicardipine ou le labétalol. La tension artérielle systolique doit être maintenue à un niveau inférieur à 160 mmHg.
- Corticothérapie : Administration de corticostéroïdes pour accélérer la maturation pulmonaire du fœtus en cas de menace d'accouchement prématuré.
- Déclenchement ou césarienne : La décision de déclencher l'accouchement ou de réaliser une césarienne dépend de la sévérité de la pré-éclampsie, de l'âge gestationnel et de l'état de la mère et du fœtus. En cas de pré-éclampsie qui n’est pas sévère et si l’état maternofœtal le permet, l’attente est indiquée jusqu’à 37 SA. En cas de pré-éclampsie sévère, la conduite à tenir dépend de l’âge gestationnel. Après 34 SA, il est recommandé de provoquer la naissance par déclenchement ou césarienne selon le score de Bishop et l’urgence. Par contre, entre 24 et 34 SA, le plus souvent la poursuite de la grossesse est justifiée sous surveillance médicale pendant 36 à 48 heures afin de permettre la maturation pulmonaire fœtale par corticothérapie, le but étant d’atteindre le terme de 34 SA. En cas d’urgence majeure, il faut effectuer une extraction fœtale sans délai mais seulement après stabilisation de la patiente. Une telle urgence majeure concerne des anomalies sévères du rythme cardiaque fœtal, un hématome rétroplacentaire, un syndrome HELLP avec thrombopénie, des troubles de coagulation comme CIVD, une crise d’éclampsie ou une hypertension artérielle sévère ne pouvant pas être contrôlée par un traitement intraveineux.
II. Césarienne et Pré-éclampsie
La césarienne est souvent nécessaire en cas de pré-éclampsie sévère, notamment en cas de complications telles qu'un hématome rétroplacentaire, un syndrome HELLP ou une crise d'éclampsie. Elle peut également être envisagée si le déclenchement du travail est contre-indiqué ou si le fœtus ne tolère pas le travail.
A. Raisons de la Césarienne
- Urgence maternelle ou fœtale : En cas de signes de souffrance fœtale aiguë ou de complications maternelles graves, une césarienne en urgence est nécessaire pour sauver la vie de la mère et/ou du fœtus.
- Contre-indications au déclenchement : Certaines conditions médicales peuvent contre-indiquer le déclenchement du travail, rendant la césarienne plus sûre.
- Échec du déclenchement : Si le déclenchement du travail ne progresse pas ou si des complications surviennent pendant le travail, une césarienne peut être nécessaire.
B. Risques de la Césarienne
La césarienne est une intervention chirurgicale majeure qui comporte des risques pour la mère et le fœtus.
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- Risques maternels : Infection, hémorragie, thromboembolie, lésions des organes voisins, complications liées à l'anesthésie.
- Risques fœtaux : Blessure lors de l'extraction, problèmes respiratoires.
III. Pré-éclampsie et Grossesses Ultérieures
Une femme ayant eu une pré-éclampsie lors d'une grossesse antérieure a un risque accru de développer à nouveau cette complication lors d'une grossesse ultérieure.
A. Risque de Récidive
Le risque de récidive de la pré-éclampsie est estimé à environ 25 %. Ce risque est plus élevé en cas de pré-éclampsie sévère lors de la première grossesse ou en présence de facteurs de risque supplémentaires. Une femme qui a déjà présenté une prééclampsie a une chance sur quatre d’en souffrir à nouveau lors d'une nouvelle grossesse.
B. Prévention
Plusieurs mesures peuvent être prises pour réduire le risque de récidive de la pré-éclampsie :
- Aspirine à faible dose : La prise d'aspirine à faible dose (généralement 100 mg par jour) à partir de la 12e semaine d'aménorrhée et jusqu'à la 36e semaine peut réduire le risque de récidive. En prévention, son médecin peut lui prescrire de l'aspirine à faible dose, dès la 12e semaine de cette nouvelle grossesse. Attention toutefois : chez les femmes enceintes, l'aspirine doit TOUJOURS être prise sous contrôle médical (et jamais avant la 12e semaine d'aménorrhée).
- Surveillance étroite : Une surveillance médicale étroite est essentielle pendant la grossesse pour détecter et traiter rapidement tout signe de pré-éclampsie.
- Contrôle des facteurs de risque : Il est important de contrôler les facteurs de risque modifiables, tels que l'obésité, l'hypertension artérielle et le diabète.
- Apport de calcium : Des études récentes suggèrent qu'un apport supplémentaire de calcium pourrait avoir un effet préventif sur la pré-éclampsie. Des études récentes semblent montrer qu'un apport supplémentaire de calcium pourrait avoir un effet préventif sur la pré-éclampsie.
C. Considérations pour le Déclenchement
Le déclenchement du travail peut être envisagé en cas de récidive de la pré-éclampsie, en fonction de la sévérité de la maladie et de l'âge gestationnel. Il est important de discuter des risques et des bénéfices du déclenchement avec l'équipe médicale.
D. Cas particulier : Antécédent de césarienne
En cas d'antécédent de césarienne, la décision de tenter un accouchement par voie basse après césarienne (AVAC) ou de programmer une césarienne itérative doit être prise en concertation avec l'équipe médicale, en tenant compte des risques et des bénéfices pour la mère et le fœtus.
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