Introduction
Le placenta prævia est une complication obstétricale caractérisée par une insertion anormale du placenta dans le segment inférieur de l'utérus, pouvant obstruer partiellement ou totalement l'orifice interne du col utérin. Cette condition représente une urgence obstétricale en raison du risque élevé d'hémorragie, mettant en danger la vie de la mère et du fœtus. L'amélioration des techniques de diagnostic, notamment l'échographie, a considérablement réduit la mortalité maternelle associée.
Définition et Rappel sur le Placenta
Définition du Placenta Praevia
Le placenta prævia se définit comme l'insertion du placenta, en partie ou en totalité, sur le segment inférieur de l'utérus, compliquée d'hémorragie.
Rappel sur le Placenta et le Segment Inférieur
Le placenta : C'est un organe essentiel d'échange entre la mère et le fœtus. Il se forme à partir du trophoblaste, la couche superficielle du blastocyste, dès la fécondation. À partir du cinquième mois, le placenta conserve sa structure générale.
- Les villosités choriales : Elles se divisent en branches divergentes, certaines s'ancrant solidement à la muqueuse utérine (villosités crampons), tandis que d'autres baignent librement dans les lacs sanguins. La villosité est l'unité fonctionnelle du placenta.
- Forme et dimensions : Le placenta a une forme discoïde ou elliptique, mesurant 16 à 20 cm de diamètre et 2 à 3 cm d'épaisseur au centre, et 4 à 6 mm sur les bords. Son poids est d'environ 600 grammes, soit 1/6 du poids du fœtus. Le placenta in situ est plus mince et étalé que le placenta expulsé.
- La circulation placentaire : Elle s'établit dès le 9ème jour post-conceptionnel.
- Les membranes : Le chorion, situé entre la caduque et l'amnios, est fibreux et transparent. Il devient la plaque choriale d'où émanent les villosités choriales. À l'orifice interne du col, le chorion est en contact direct avec le bouchon de mucus cervical. L'amnios est une membrane mince et résistante qui délimite la cavité amniotique.
Le segment inférieur : Il a la forme d'une calotte évasée, ouverte en haut, et se caractérise par sa minceur (2-4 mm). Sa limite inférieure correspond à l'orifice interne du col, tandis que la limite supérieure est marquée par un changement d'épaisseur de la paroi utérine. Il n'acquiert son ampleur qu'après le 6ème mois. Pendant le travail, le col effacé et dilaté se confond avec le segment inférieur pour former le canal cervico-segmentaire.
- Rapports : En avant, le segment inférieur est recouvert par le péritoine viscéral, facilement décollable. Latéralement, la gaine hypogastrique contient les vaisseaux utérins croisés par l'uretère.
- Structure : Le segment inférieur est constitué de fibres conjonctives et élastiques, lui conférant son extensibilité. Ses dimensions sont d'environ 10 cm de hauteur, 9-12 cm de largeur et 3-5 mm d'épaisseur.
- Point de vue physiologique : C'est une zone de transmission et d'accommodation, permettant la contractilité du corps utérin vers le col et facilitant le passage du fœtus.
- Point de vue pathologique : Il est impliqué dans deux complications obstétricales majeures.
Facteurs de Risque et Étiologie
La prévalence mondiale du placenta prævia est estimée entre 0,3% et 0,5% des grossesses. Les facteurs de risque incluent :
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- Âge maternel avancé
- Multiparité
- Antécédents de césarienne
- Antécédents d'avortements
- Utérus cicatriciel
- Grossesses multiples (gémellité)
Classification et Types de Placenta Praevia
Pendant la grossesse, on distingue quatre stades de placenta prævia par rapport à l'orifice interne du col :
- Placenta prævia recouvrant (total) : Le placenta recouvre complètement l'orifice interne du col et se situe dans la zone de dilatation du col.
- Placenta prævia partiel : Une partie du placenta recouvre l'orifice interne du col.
- Placenta prævia marginal : Le bord du placenta affleure l'orifice interne du col.
- Insertion basse : Le placenta est situé à proximité de l'orifice interne du col, sans le recouvrir.
Une autre classification est basée sur la localisation du bord inférieur du placenta par rapport à la vessie :
- Type 1 : Le bord inférieur du placenta recouvre le tiers supérieur de la vessie.
- Type 2 : Le bord inférieur du placenta recouvre les deux tiers supérieurs de la vessie.
- Type 3 : Le bord inférieur du placenta affleure l'orifice cervical interne.
- Groupe 2 : La limite supérieure du placenta se trouve dans la moitié supérieure de l'utérus.
Physiopathologie et Mécanisme de l'Hémorragie
L'hémorragie dans le placenta prævia résulte de l'ouverture des sinus veineux de la caduque, due à la séparation mécanique des cotylédons de leur site d'implantation lors de la formation du segment inférieur ou lors de l'effacement et de la dilatation du col. L'hémorragie est généralement d'origine maternelle.
Théories sur l'Origine de l'Hémorragie
- Théorie de Braxton Hicks (tiraillement) : Dans les variétés périphériques, les contractions physiologiques de Braxton Hicks et les rapports sexuels peuvent entraîner un décollement de languette placentaire, ouvrant les sinus utérins qui saignent par tiraillement du petit côté des membranes. Au cours de la dilatation, le segment inférieur glisse de bas en haut sur la surface de l'œuf.
- Les capillaires sinusoïdaux fœtaux : Le décollement d'un bord placentaire et le clivage au niveau de la caduque déchirent des villosités choriales, entraînant l'écoulement de sang fœtal dans l'espace intervilleux et dans les sinus veineux maternels de la caduque.
Diagnostic
Diagnostic Clinique
- Signes fonctionnels : L'hémorragie se manifeste par des métrorragies (saignements vaginaux) de sang rouge vif, indolores, souvent répétées au troisième trimestre de la grossesse. L'évolution est imprévisible, nécessitant une hospitalisation en milieu spécialisé. Les saignements peuvent s'arrêter spontanément ou après repos et traitement antispasmodique, mais ont tendance à récidiver.
- Examen clinique : Le toucher vaginal (TV) est dangereux et doit être réalisé avec prudence. Il peut révéler une présentation haute et le signe du matelas placentaire. L'insertion basse peut être découverte lors d'une présentation transversale, d'une échographie en fin de grossesse, ou lors d'une césarienne pratiquée avant le début du travail pour une autre indication.
Diagnostic Par Imagerie
- Échographie obstétricale par voie abdominale : C'est le premier examen à réaliser.
- Échographie transvaginale (endovaginale) : Elle permet de visualiser avec précision le type de placenta prævia (marginal, partiel, total) et la distance entre le bord placentaire et l'orifice interne.
Examens Complémentaires
- Groupage sanguin (ABO et rhésus)
- Bilan de coagulation : taux de prothrombine (TP), temps de céphaline activée (TCA), fibrinogène, D-dimères (si suspicion de coagulation intravasculaire disséminée - CIVD).
Formes Cliniques Particulières
- Forme hémorragique : Hémorragies indolores, rouges vives, répétées, dues à l'amincissement et à la dilatation du segment inférieur en fin de grossesse, entraînant le décollement du placenta.
- Formes associées à un décollement prématuré du placenta : Hématome décidual marginal ou basal.
- Placenta accreta : Anomalie d'insertion du placenta qui s'attache de façon anormale à la paroi utérine, voire l'envahit.
Diagnostic Différentiel
Il est important de distinguer le placenta prævia d'autres causes de saignements en fin de grossesse, telles que :
- Décollement prématuré du placenta normalement inséré (DPPNI) : saignements douloureux à la palpation.
- Rupture utérine : douleur abdominale brutale, disparition des contractions après la rupture.
Complications
Les complications du placenta prævia peuvent être maternelles et fœtales :
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- Maternelles : Hémorragie de la délivrance, nécessité de transfusion sanguine, hystérectomie d'hémostase (ablation de l'utérus), coagulation intravasculaire disséminée (CIVD), décès maternel (rare).
- Fœtales : Prématurité, hypotrophie fœtale (retard de croissance intra-utérin), mort fœtale in utero.
Prise en Charge
La prise en charge du placenta prævia dépend de l'importance de l'hémorragie, de l'âge gestationnel et de l'état maternel et fœtal.
Principes Généraux
- Hospitalisation : En cas de placenta prævia hémorragique, l'hospitalisation en milieu obstétrical est indispensable.
- Stabilisation maternelle :
- Surveillance des constantes vitales (tension artérielle, pouls, fréquence respiratoire).
- Mise en place d'une voie veineuse périphérique pour perfusion.
- Bilan biologique : groupe sanguin, Rhésus, numération formule sanguine, bilan de coagulation.
- Compensation des pertes sanguines : transfusion de concentrés de globules rouges si nécessaire.
- Surveillance fœtale : Monitoring fœtal continu pour évaluer le bien-être fœtal.
- Corticothérapie : Si l'âge gestationnel est inférieur à 34 semaines d'aménorrhée, administration de corticostéroïdes pour accélérer la maturation pulmonaire fœtale.
- Tocolyse : En cas de contractions utérines, administration de médicaments tocolytiques pour les inhiber (à évaluer au cas par cas).
Conduite à Tenir Selon l'Âge Gestationnel et l'Importance de l'Hémorragie
- Si l'hémorragie est minime et l'âge gestationnel est inférieur à 36 semaines :
- Surveillance étroite à l'hôpital.
- Corticothérapie pour maturation pulmonaire fœtale.
- Attendre si possible 36 semaines avant d'envisager l'accouchement.
- Si l'hémorragie est importante ou si l'âge gestationnel est supérieur à 36 semaines :
- Césarienne : C'est la voie d'accouchement privilégiée en cas de placenta prævia, surtout s'il est recouvrant. Elle permet de minimiser le risque d'hémorragie maternelle et de traumatisme fœtal.
Conduite à Tenir Pendant la Césarienne
- Préparation :
- Information de la patiente et de sa famille sur les risques de l'intervention.
- Présence d'une équipe multidisciplinaire (obstétricien, anesthésiste, personnel infirmier).
- Disponibilité de produits sanguins pour transfusion.
- Technique chirurgicale :
- Incision utérine segmentaire corporéale (verticale) si le placenta est inséré sur la face antérieure de l'utérus.
- Hémostase soigneuse pour prévenir les saignements post-opératoires.
- Dans certains cas, une hystérectomie d'hémostase peut être nécessaire si l'hémorragie ne peut être contrôlée par d'autres moyens.
- Après l'extraction du bébé :
- Vérification de la cavité utérine pour s'assurer de l'absence de rétention placentaire.
- Administration d'ocytociques pour favoriser la contraction utérine et réduire le risque d'hémorragie de la délivrance.
- Surveillance post-opératoire étroite.
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