L'hémorragie du post-partum (HPP), définie comme une perte sanguine supérieure ou égale à 500 ml après l'accouchement (ou ≥ 1000 ml pour une HPP sévère), représente une complication obstétricale grave. Bien que la mortalité maternelle due aux hémorragies ait diminué, elle reste la première cause de décès maternel et la plus évitable. Cet article explore les causes, le diagnostic et la prise en charge des saignements post-césarienne, en mettant l'accent sur les aspects cruciaux pour une intervention rapide et efficace.
Définition et Incidence de l'Hémorragie du Post-Partum
L'hémorragie du post-partum (HPP) est définie comme une perte sanguine ≥ 500 ml après l'accouchement, et l'HPP sévère comme une perte sanguine ≥ 1000 ml. Le seuil d'intervention clinique doit tenir compte du débit du saignement et du contexte clinique. Ainsi, il peut être justifié de débuter une prise en charge active avant que le seuil de 500 ml de perte sanguine ne soit atteint, si le débit de saignement est élevé ou la tolérance clinique mauvaise. Dans les études en population, l'incidence de l'HPP est autour de 5% des accouchements lorsque la mesure des pertes sanguines est imprécise, et autour de 10% lorsque les pertes sanguines sont quantifiées. L'incidence de l'HPP sévère est autour de 2%.
Causes des Saignements Post-Césarienne
Plusieurs facteurs peuvent être à l'origine de saignements excessifs après une césarienne :
- Atonie utérine : C'est la cause la plus fréquente d'HPP. L'utérus ne se contracte pas suffisamment après l'expulsion du placenta, ce qui empêche la fermeture des vaisseaux sanguins.
- Rétention placentaire : Des fragments de placenta ou de membranes peuvent rester dans l'utérus, empêchant sa contraction adéquate.
- Lésions obstétricales : Des déchirures du col de l'utérus, du vagin ou de l'utérus lui-même peuvent provoquer des saignements abondants. Une plaie étendue du col de l’utérus et du vagin peut être découverte lors d'une révision utérine.
- Troubles de la coagulation : Des problèmes de coagulation sanguine peuvent exacerber les saignements.
- Pseudoanévrisme utérin : Une petite poche de sang qui se forme à la suite d’une blessure dans la paroi d’une artère.
- Facteurs de risque : La réalisation de la césarienne en cours de travail est un facteur de risque hémorragique principal.
Diagnostic et Évaluation
L'évaluation des saignements post-césarienne doit être rapide et précise. Les éléments clés comprennent :
- Surveillance des saignements vaginaux : L'abondance des saignements vaginaux extériorisés doit être surveillée attentivement.
- Évaluation du volume et de la tonicité utérine : La rétraction utérine doit être vérifiée régulièrement.
- Examen de la paroi abdominale : L'aspect de la paroi abdominale doit être surveillé pour détecter tout signe d'hémopéritoine.
- Mesure des pertes sanguines : L'estimation des pertes par la mesure du volume aspiré duquel on retire le volume de liquide amniotique associé à la pesée des compresses imbibées est la méthode à utiliser en pratique. La mise en place d'un sac de recueil est recommandée pour quantifier les pertes sanguines.
- Surveillance des paramètres vitaux : La fréquence cardiaque, la pression artérielle et l'oxymétrie de pouls doivent être surveillées en continu.
- Examens biologiques : Des prélèvements biologiques initiaux (RAI, NFS plaquettes, hémostase) doivent être réalisés.
- Révision utérine : Une révision utérine sera réalisée si le placenta est expulsé.
- Révision du col utérin et du vagin sous valves : Afin de s'assurer de l'absence de déchirure au niveau du vagin et du col de l'utérus, l'obstétricien réalise une révision du col utérin et du vagin sous valves c'est-à-dire une vérification de l'intégrité de la filière cervico-vaginale à l'aide d'écarteurs.
Prise en Charge Initiale
La prise en charge initiale de l'HPP doit être rapide et coordonnée, impliquant une équipe multidisciplinaire (sage-femme, obstétricien, anesthésiste) :
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- Réanimation : L'anesthésiste-réanimateur met en place immédiatement une réanimation adaptée basée sur la surveillance non invasive (fréquence cardiaque, pression artérielle, oxymétrie de pouls), la mise en place ou sécurisation d'un abord veineux, la réalisation de prélèvements biologiques initiaux si absents au préalable (RAI, NFS plaquettes, hémostase), une expansion volémique par des cristalloïdes, une oxygénothérapie et la lutte contre l'hypothermie.
- Massage utérin : Ce geste devrait être suivi d'un massage utérin.
- Administration d'utérotoniques : L'injection intraveineuse lente d'oxytocine est recommandée. La dose cumulée de 40 UI ne devrait pas être dépassée. Un traitement d’entretien systématique par une perfusion IV d’oxytocine, peut être entrepris sans dépasser 10 UI/h.
- Examen sous valves : Dans certaines situations à risque ou si l’HPP persiste après les gestes endo-utérins, la filière génitale doit être examinée sous valves avec une analgésie adéquate.
- Antibioprophylaxie : L'antibioprophylaxie pour les gestes endo-utérins est recommandée au cours de la prise en charge initiale des HPP.
- Remplissage vasculaire : Il est recommandé de pratiquer un remplissage vasculaire en cas d’HPP qui s’aggrave.
Traitements de Seconde Ligne
Si l'hémorragie persiste malgré la prise en charge initiale, des traitements de seconde ligne doivent être envisagés :
- Sulprostone : La sulprostone est efficace pour la prise en charge des HPP sévères ou persistantes et son utilisation est recommandée. L’administration de sulprostone devrait intervenir dans les 30 minutes suivant le diagnostic d’HPP en cas d’échec de l’oxytocine, ce délai pouvant être raccourci en fonction de la gravité du saignement.
- Tamponnement intra-utérin par ballon : Il peut être proposé en cas d’échec de la prise en charge par sulprostone et avant un recours à une prise en charge chirurgicale ou par radiologie interventionnelle. Son utilisation est laissée à la libre appréciation du praticien.
- Embolisation des artères utérines : L’embolisation sélective des deux artères utérines ou à défaut des troncs antérieurs des artères iliaques internes sans utilisation de microcathéter est recommandée. L’embolisation artérielle doit être préférentiellement pratiquée à l’aide de fragments résorbables de gélatine plutôt qu’à l’aide de “bouillie” ou de poudre. L’embolisation artérielle est indiquée préférentiellement en cas d’atonie utérine résistant aux utérotoniques en particulier après un accouchement par voie basse, en cas d’hémorragie cervico-utérine, de thrombus vaginal ou de déchirure cervico-vaginale suturée ou non accessible à un geste chirurgical.
- Ligatures vasculaires : L’efficacité sur l’arrêt des saignements des techniques de ligatures vasculaires (ligature bilatérale des artères utérines (LBAU) ou ligature bilatérale des artères hypogastriques (LBAH)) en première ligne de traitement chirurgical conservateur de l’HPP serait de l’ordre de 60 à 70%. La LBAU est une technique chirurgicale simple à faible risque de complications immédiates sévères.
- Techniques de compression ou de plicature utérine : L’efficacité des techniques de compression ou de plicature utérine sur l’arrêt des saignements en cas d’HPP résistant au traitement médical serait de l’ordre de 75%. Aucune technique de compression utérine n’a démontré de supériorité l’une par rapport à l’autre dans le traitement de l’HPP.
- Hystérectomie d'hémostase : Dans les cas les plus graves, une hystérectomie peut être nécessaire pour arrêter l'hémorragie.
Transfusion Sanguine et Coagulopathie
La transfusion sanguine est essentielle pour maintenir une concentration d’hémoglobine (Hb) > 8 g/dl. Au cours d’une hémorragie active, il est souhaitable de maintenir un taux de fibrinogène ≥ 2 g/l. En fonction de l’importance de l’hémorragie ou de la coagulopathie, il est possible d’administrer du fibrinogène et des plasmas frais congelés (PFC) sans attendre les résultats biologiques.
Prévention
La prévention de l'HPP repose sur :
- Supplémentation en fer : La prévention de l’anémie sévère repose sur une supplémentation en fer le plus souvent par voie orale.
- Anticoagulation : En cas d’anticoagulation à dose préventive, le risque d’HPP n’est pas augmenté et l’accès à l’anesthésie périmédullaire (APM) est le plus souvent possible compte tenu d’un délai suffisant (> 12h) depuis la dernière injection. L’anticoagulation curative par HBPM s’accompagne d’une augmentation modeste du risque hémorragique et impose le respect d’un délai (> 24 h) avant d’avoir recours à l’anesthésie périmédullaire.
- Administration préventive d’utérotoniques : L’administration préventive d’utérotoniques est efficace pour réduire l’incidence des HPP et l’oxytocine est le traitement à privilégier. Elle peut être administrée soit au dégagement des épaules ou rapidement après la naissance, soit après la délivrance si non réalisée précédemment. La dose de 5 ou 10 UI peut être administrée, par voie IV ou lM. En IV, il est préférable de réaliser une injection intraveineuse lente (IVL) (sur une durée d’environ une minute) même s’il n’y a pas de données pour contre-indiquer les injections en bolus IV (injection en IV rapide sur 1 à 2 secondes) chez la patiente sans facteur de risque cardiovasculaire. En cas de risque cardiovasculaire, il est recommandé de réaliser une administration par voie IV sur plus de cinq minutes pour limiter les effets hémodynamiques.
Suites Post-Opératoires et Surveillance
Après une césarienne, une surveillance spécifique est nécessaire en salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI), comportant les modalités d’appel en urgence de l’équipe médicale. La surveillance spécifique liée à la césarienne en postopératoire doit porter sur l’abondance des saignements vaginaux extériorisés, le volume et la tonicité utérine ainsi que sur l’aspect de la paroi abdominale, auxquels les infirmières de SSPI doivent être sensibilisées. La rétraction utérine doit être vérifiée au minimum toutes les 30 minutes durant les 2 heures de surveillance post-partum en salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI). En postopératoire, un hémopéritoine ou une suspicion de plaie vasculaire imposent une laparotomie urgente, sous anesthésie générale. Dans le cas contraire, un utérotonique (oxytocine ou sulprostone selon la gravité) doit être instauré.
Cas Clinique Illustratif
L'affaire d'une femme de 38 ans décédée des suites d'une hémorragie de la délivrance due à une déchirure obstétricale du col de l'utérus et du vagin illustre les conséquences tragiques d'un retard de diagnostic et d'une prise en charge inadéquate. Les experts ont conclu que le décès aurait pu être évité avec une surveillance post-partum plus rigoureuse et des décisions plus rapides de la part des gynécologues-obstétriciens. Ce cas souligne l'importance de la formation du personnel, de protocoles clairs et d'une communication efficace entre les membres de l'équipe médicale.
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