Introduction
Les infections respiratoires basses (IRB) sont fréquentes chez les enfants, en particulier chez les nourrissons, en raison de l'immaturité de leur système immunitaire et du développement incomplet de leur appareil respiratoire. Ces infections, qui affectent les voies respiratoires inférieures, peuvent entraîner une inflammation et une production excessive de mucus, se manifestant par des difficultés respiratoires. Parmi les IRB les plus courantes chez les enfants, on retrouve la bronchiolite du nourrisson et la pneumonie de l'enfant. Il est crucial de reconnaître les signes d'alerte et de comprendre les options de traitement disponibles pour assurer une prise en charge rapide et efficace.
Infections Respiratoires chez l'Enfant : Particularités
Les enfants et les nourrissons sont plus susceptibles de développer des infections respiratoires que les adultes. Cela est dû au fait que leur système immunitaire n'est pas encore complètement mature. De plus, leur appareil respiratoire est en développement et n'atteindra sa pleine maturité qu'autour de l'âge de 7 ans. Ces facteurs rendent les enfants plus vulnérables aux infections qui peuvent provoquer une inflammation et une sécrétion accrue de mucus, entraînant des difficultés respiratoires parfois marquées.
Bronchiolite du Nourrisson
La bronchiolite est une infection virale qui affecte les petites bronches (bronchioles) chez les nourrissons de moins de 12 mois. Elle se manifeste par une gêne respiratoire. Elle débute généralement par une rhinite (inflammation de la muqueuse nasale), suivie de signes respiratoires tels que la toux, des sifflements ou des crépitements à l'auscultation. Des signes de lutte respiratoire peuvent également être présents. Le Virus Respiratoire Syncytial (VRS) est une cause fréquente de bronchiolite.
Diagnostic de la Bronchiolite
Le diagnostic de la bronchiolite repose principalement sur l'examen clinique. Les symptômes caractéristiques, tels que la toux, les sifflements et la gêne respiratoire chez un nourrisson de moins de 12 mois, sont des éléments clés du diagnostic.
Traitement de la Bronchiolite
Le traitement de la bronchiolite est principalement symptomatique. Il vise à soulager les symptômes et à assurer le confort du nourrisson. Les mesures comprennent :
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- Lavage nasal : Nettoyer le nez du nourrisson avec du sérum physiologique ou un mouche-bébé pour éliminer les sécrétions et faciliter la respiration.
- Gestion de la fièvre : Surveiller la température du nourrisson et administrer un médicament antipyrétique (pour faire baisser la fièvre) si elle est mal tolérée.
Pneumonies de l'Enfant
La pneumonie est une infection du parenchyme pulmonaire (tissu pulmonaire) qui peut être d'origine virale ou bactérienne. Les pneumonies virales sont les plus courantes chez les enfants, mais les pneumonies bactériennes sont plus préoccupantes en raison de leur potentiel de gravité et de complications. Les virus les plus fréquemment impliqués sont le VRS et le virus de la grippe, ce dernier pouvant entraîner des pneumonies virales sévères. La pneumonie aiguë communautaire (PAC) est une infection aiguë du parenchyme pulmonaire, incluant les alvéoles et les bronchioles, acquise en dehors du contexte hospitalier.
Étiologie de la Pneumonie
Chez l'enfant, l'étiologie des pneumonies varie en fonction de l'âge. Il s'agit souvent d'une infection virale ou à déclenchement viral. Avant 4 ans, la cause bactérienne la plus fréquente est le pneumocoque.
Diagnostic de la Pneumonie
Le diagnostic de la pneumonie aiguë communautaire (PAC) repose sur l'association de plusieurs critères chez un patient sans antécédents hospitaliers récents : fièvre, toux (souvent présente mais non spécifique) et polypnée. L'absence de ces trois signes a une bonne valeur prédictive négative. Si l'examen rassemble tous ces signes et un foyer auscultatoire net, le diagnostic de pneumonie est posé.
Examens Complémentaires
- Radiographie du thorax : Une radiographie du thorax peut être nécessaire pour confirmer le diagnostic de pneumonie, en particulier en cas de doute clinique. Cependant, elle n'est pas toujours utile au diagnostic initial.
- Échographie pulmonaire : L'échographie pulmonaire est un bon examen pour confirmer le diagnostic de pneumonie et identifier des complications comme l'épanchement pleural. Elle est réalisable en première intention, en ambulatoire ou au lit du malade, non irradiante.
- CRP (Protéine C-Réactive) : La CRP peut aider à différencier une étiologie bactérienne d'une étiologie virale. Si la CRP est supérieure à 100 mg/L, l'étiologie bactérienne est hautement probable. Si la CRP est inférieure à 40 mg/L, l'étiologie virale est fortement probable.
- Autres examens : NFS, CRP ou PCT permettent d’apprécier le syndrome infectieux biologique. D’autres anomalies biologiques peuvent être vues. Le mycoplasme peut s’accompagner d’une anémie hémolytique.
Traitement de la Pneumonie
Le traitement de la pneumonie dépend de son origine (virale ou bactérienne).
- Pneumonie virale : Le traitement consiste principalement à soulager les symptômes, tels que la fièvre, et à assurer une oxygénation adéquate si nécessaire, ce qui peut nécessiter une hospitalisation.
- Pneumonie bactérienne : Le traitement repose sur l'administration d'antibiotiques pour combattre l'infection bactérienne. L'amoxicilline est souvent utilisée en première intention pour couvrir le pneumocoque, principal agent responsable des infections sévères en milieu communautaire. En cas de vomissements ou d’altération de l’état général, la voie IV est nécessaire.En cas de pneumonie aiguë chez un enfant drépanocytaire, il peut être prescrit une bithérapie : amoxicilline et macrolide.
Prise en Charge Thérapeutique
- Consignes générales : Il est recommandé de délivrer une information sur la nécessité de réévaluer dans les 48 à 72h après le début du traitement en cas de non-amélioration (fièvre, état général).
- Traitement antibiotique : L’antibiothérapie ne doit pas être différée. Elle demeure aujourd’hui initialement probabiliste, adaptée selon l’âge, le contexte clinique et les données épidémiologiques bactériennes du pays.
Évolution sous Traitement
La normalisation thermique est le principal critère d’efficacité thérapeutique. L’apyrexie est obtenue en 24-48 heures sous amoxicilline pour une pneumonie à pneumocoque (critère diagnostique indirect), en 3 à 5 jours pour une pneumonie virale, parfois plus pour une pneumonie à mycoplasme. La toux se réduit habituellement en quelques jours ; elle peut persister plus durablement en cas de pneumonie à mycoplasme (par hyperréactivité bronchique). L’évolution est beaucoup plus longue en cas d’épanchement pleural associé.
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En cas d’absence d’amélioration des symptômes, il convient de rechercher une éventuelle complication (radiographie pulmonaire ou échographie thoracique) et d’envisager un traitement adapté à Mycoplasma pneumoniae. En cas d’aggravation clinique, il convient d’hospitaliser.
Pneumonie à Staphylococcus aureus
C’est une infection rare mais nécessitant une prise en charge urgente. Le germe en cause est Staphylococcus aureus. La porte d’entrée est avant tout respiratoire, parfois par voie hématogène à point de départ cutané. Le tableau clinique n’est pas spécifique mais volontiers sévère. Il existe fréquemment des signes de détresse respiratoire et des signes généraux marqués témoignant souvent d’un sepsis grave (tachycardie, TRC allongé). Les signes digestifs peuvent être au premier plan notamment chez le jeune nourrisson avec un météorisme abdominal « pseudo-occlusif ». Radiologiquement, des images bulleuses doivent faire suspecter ce diagnostic.
Facteurs de Risque
Plusieurs facteurs de risque peuvent favoriser les infections respiratoires chez l'enfant, notamment :
- Tabagisme passif : L'exposition au tabagisme passif, dès la grossesse, augmente le risque d'infections respiratoires chez l'enfant, ainsi que le risque d'asthme et l'aggravation de l'asthme existant.
- Pollution de l'air : L'exposition à la pollution de l'air peut également augmenter le risque d'infections respiratoires chez l'enfant.
Signes d'Alerte
Il est important de consulter un médecin si vous observez les signes d'alerte suivants chez votre enfant :
- Comportement inhabituel ou fatigue excessive
- Geignement intermittent lors d'une respiration rapide
- Augmentation de la fréquence respiratoire avec tirage (creusement du thorax)
- Difficulté à boire (moins de 50 % des apports habituels pendant 3 repas consécutifs)
- Fièvre plus ou moins bien tolérée, tachypnée (respiration très rapide) et signes de lutte respiratoire
Prévention
La vaccination pneumococcique est détaillée dans le chapitre 41. Il existe deux types de vaccins : vaccin pneumococcique conjugué à 13 valences obligatoire chez le nourrisson depuis janvier 2018 et le vaccin polyosidique 23-valent recommandé (en rappel) après l’âge de 2 ans pour certains terrains à risque.
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Infections Respiratoires Aiguës : Vue d'Ensemble
Parmi l’ensemble des infections respiratoires aiguës, la pneumonie est la plus meurtrière. Elle est responsable de près de 15% des décès chez les enfants de moins de 5 ans. La rhinopharyngite couramment appelée rhume est une infection virale sans gravité de la muqueuse tapissant l’intérieur du nez et le pharynx. C’est l’infection la plus répandue chez l’enfant. Elle se traduit par une fièvre modérée, des douleurs au niveau de la gorge, une obstruction nasale avec des sécrétions claires au début qui deviennent épaisses et jaunâtres, les muqueuses du nez et de la gorge sont congestionnées et on peut sentir à la palpation des adénopathies ou « ganglions » cervicaux. De nombreux virus (près de 2000) peuvent être à l’origine de l’infection. La rhinopharyngite guérit spontanément en une dizaine de jours. Cependant, l’association virus-bactérie est fréquente et des complications bactériennes peuvent survenir. Une angine est une inflammation des amygdales, d’origine virale (majoritairement) ou bactérienne. On parle souvent d’angine rouge ou blanche en fonction de l’aspect des amygdales. La maladie est le plus souvent bénigne et se traduit par de la fièvre et un mal de gorge entraînant des difficultés pour avaler. D’autres symptômes comme un rhume ou une toux peuvent être associés. Une otite moyenne aiguë est une infection se développant au niveau de l’oreille moyenne. C’est l’infection bactérienne la plus fréquente chez l’enfant. Chaque année, elle touche près de 20% des enfants. L’infection peut être causée soit par une bactérie dans 60 à 70% des cas, soit par un virus. Une sinusite est une inflammation des sinus de la face provoquée par un virus ou une bactérie. Les sinus sont de petites cavités creusées dans les os de la face débouchant sur les cavités nasales. Leur rôle est de produire le mucus évacué par les fosses nasales (ou narines). Ce mucus contient des substances antivirales et antibactériennes permettant de lutter contre les infections. L’infection est généralement consécutive à une rhinopharyngite et touche plus volontiers le sinus maxillaire (localisé au niveau des pommettes du visage). Les autres sinus (frontal, éthmoïdal et sphénoïdal) sont rarement concernés mais présentent plus de risque de complications. La contamination des sinus se fait soit par voie nasale après une rhinopharyngite, soit par voie dentaire suite à une carie ou un abcès dentaire. Une laryngite est une inflammation du larynx provoquée le plus souvent par un virus. C’est une infection très fréquente en automne et en hiver. Elle fait généralement suite à une rhinopharyngite. Il ne faut pas confondre une laryngite avec une épiglottite qui est une infection rare et grave. Une épiglottite est une atteinte de l’épiglotte par la bactérie Haemophilus influenzae qui se manifeste brutalement par de la fièvre, une hypersalivation, des douleurs du pharynx, des difficultés pour s’alimenter, des vomissements et une préférence pour la position assise. Une bronchite est une infection des bronches d’origine essentiellement virale. On compte chaque année environ 10 millions de cas de bronchites en France. Elle se manifeste généralement à la suite d’un rhume ou d’une rhino-pharyngite et débute par une toux sèche (elle se transforme par la suite en tout grasse). Une bronchiolite est une infection des petites bronches ou bronchioles généralement provoquée par le Virus Respiratoire Syncytial (VRS). Elle est fréquente chez les nourrissons de moins de 2 ans. En effet, chaque année près de 30% des moins de 2 ans sont concernés. L’infection est généralement bénigne et débute par un simple rhume avec une légère fièvre. Une toux sèche apparaît progressivement associée à une gêne respiratoire se traduisant par une respiration rapide et sifflante.
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