Chaque année, en France, un certain nombre de femmes décèdent des suites de complications liées à la grossesse, à l'accouchement ou aux suites de couches. Bien que ces événements soient rares, ils soulèvent des questions importantes sur la santé maternelle et la qualité des soins obstétricaux. Une femme meurt tous les quatre jours d’une cause liée à la grossesse, à l’accouchement ou à leurs suites. C’est un événement rare, mais chaque année 50 à 100 femmes décèdent au cours de leur grossesse ou jusqu’à un an après l’accouchement. Soit une tous les quatre jours.
Surveillance de la mortalité maternelle en France
En France, la surveillance de la santé maternelle est assurée par un Comité national d’experts sur la mortalité maternelle (CNEMM). Ce comité, composé de gynécologues, d’anesthésistes, de sages-femmes et d'épidémiologistes, travaille sous la responsabilité scientifique de l’Inserm et sous la tutelle de Santé publique France. Sa mission principale est de recueillir et d'analyser les données relatives aux décès maternels afin de mieux comprendre les causes et d'identifier les axes d'amélioration.
La méthode de recueil et d’analyse des données que propose l’ENCMM permet d’évaluer les conditions de survenue de la mort maternelle et d’estimer la proportion de morts évitables sur une période de trois ans. Pour cette édition du rapport le dispositif a évolué. Le périmètre géographique d’analyse de la mortalité maternelle a été élargi avec l’inclusion de Mayotte. Conformément aux recommandations internationales les suicides ont été inclus parmi les décès classés comme morts maternelles.
Principales causes de décès maternels
Les causes de décès maternels sont variées, mais certaines se distinguent par leur fréquence. Entre 2013 et 2015, 262 décès maternels ont été identifiés en France (dont 10 en Bretagne, 8 en Pays de la Loire et 10 en Normandie), ce qui représente 87 femmes décédées par an d’une cause liée à la grossesse, à l’accouchement ou à leurs suites. Soit un ratio de mortalité de 10,8 décès pour 100 000 naissances vivantes (9,6 en Bretagne, 6,2 en Pays de la Loire et 8,9 en Normandie).
Les maladies cardiovasculaires et les suicides sont les deux premières causes de mortalité maternelle. Les maladies cardiovasculaires sont responsables de 13,7 % des décès, tandis que les suicides représentent 13,4 % des décès. L'embolie amniotique arrive en troisième position (11 %). Il est à noter que les hémorragies obstétricales, qui étaient autrefois la principale cause de mortalité maternelle, ne représentent plus que 8 % des décès.
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Pour la période 2016-2018, 272 décès maternels ont été identifiés, soit 1 décès tous les 4 jours en France d'une cause liée à la grossesse, à l'accouchement ou à leurs suites. Ce nombre correspond à un ratio de mortalité maternelle (RMM) de 11,8 décès jusqu'à un an après la fin de la grossesse, et un RMM limité à quarante-deux jours de 8,5 décès pour 100 000 naissances vivantes, dans la moyenne des pays européens. Un résultat marquant est la place prépondérante des suicides et causes psychiatriques de décès qui se confirme pour la période 2016-2018, première cause de mortalité maternelle considérée jusqu'à un an (17 %), avec un RMM de 1,9/100 000 NV, soit environ un décès maternel de cause psychiatrique toutes les trois semaines in France. Les maladies cardiovasculaires sont la 2e cause de mortalité maternelle (MM) jusqu'à un an (14 %) et la première cause de MM jusqu'à quarante-deux jours (16 %), avec 1,3 décès pour 100 000 NV. Après une réduction de moitié en quinze ans, résultat spectaculaire, la MM par hémorragie obstétricale est à un niveau stable par rapport au triennium précédent 2013-2015, RMM de 0,9 /100 000 NV, soit la 5e cause de MM à un an (7 %), 4e cause de MM jusqu'à quarante-deux jours (10 %), dans la fourchette haute des pays européens.
Maladies cardiovasculaires
Les maladies cardiovasculaires représentent une part importante des décès maternels. Elles peuvent être préexistantes à la grossesse ou se développer pendant la grossesse. Il est donc essentiel de dépister les femmes à risque et de les prendre en charge de manière appropriée.
Suicides et troubles psychiatriques
Le suicide est devenu une cause majeure de mortalité maternelle. Les troubles psychiatriques, tels que la dépression post-partum, peuvent augmenter le risque de suicide. Il est donc crucial de sensibiliser les professionnels de santé et les familles à ces risques et de mettre en place des dispositifs de soutien psychologique adaptés. Les auteurs précisent que le pic survient vers quatre à cinq mois après l’accouchement.
Embolie amniotique
L'embolie amniotique est une complication rare mais grave de la grossesse. Elle survient lorsque du liquide amniotique pénètre dans la circulation sanguine de la mère, provoquant une réaction allergique et un choc. Le diagnostic et la prise en charge de l'embolie amniotique sont difficiles, ce qui explique sa forte mortalité.
Hémorragies obstétricales
Les hémorragies obstétricales sont des saignements excessifs qui surviennent pendant l'accouchement ou dans les 24 heures qui suivent. Elles peuvent être causées par une atonie utérine, une déchirure du périnée ou une rétention placentaire. La prise en charge des hémorragies obstétricales a considérablement progressé ces dernières années, ce qui a permis de réduire leur mortalité.
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Facteurs de risque de mortalité maternelle
Plusieurs facteurs peuvent augmenter le risque de mortalité maternelle. Parmi ces facteurs, on peut citer :
- L'âge de la mère : les femmes âgées de 35 ans ou plus ont un risque de mortalité maternelle plus élevé. Par rapport aux femmes âgées de 25-29 ans, le risque est multiplié par 1,9 pour les femmes âgées de 30-34 ans, par 3 pour celles âgées de 35-39 ans, et par 4 à partir de 40 ans. Par rapport aux femmes âgées de 20-24 ans, le risque de mortalité est multiplié par 2,6 pour les femmes âgées de 35-39 ans, et par 5 à partir de 40 ans.
- L'obésité : les femmes obèses ont un risque accru de complications pendant la grossesse et l'accouchement. Parmi les morts maternelles, 24,2 % sont survenues chez des femmes obèses, soit une proportion deux fois plus grande que dans la population générale des parturientes. Les femmes en situation d'obésité sont deux fois plus fréquentes parmi les morts maternelles que dans la population générale des femmes enceintes.
- La vulnérabilité socio-économique : les femmes issues de milieux défavorisés ont un accès plus limité aux soins de santé et sont donc plus à risque de mortalité maternelle. 26,5% des morts maternelles sont survenues chez des femmes présentant au moins un critère de vulnérabilité socio-économique ; cette proportion est d’environ 40% pour les femmes décédées de suicides ou de maladie cardiovasculaire. Une femme sur trois (34 %) présentait au moins un critère de vulnérabilité socio-économique versus 22 % dans la population globale des parturientes.
- L'origine géographique : les femmes migrantes, en particulier celles originaires d'Afrique subsaharienne, ont un risque de mortalité maternelle plus élevé. Être née hors de France est un facteur de risque reconnu de mortalité maternelle au cours de la période 2013-2015. La mortalité des femmes migrantes est plus élevée que celle des femmes nées en France, surmortalité particulièrement marquée pour les femmes nées en Afrique subsaharienne dont le risque est 2,5 fois celui des femmes nées en France. La mortalité des femmes migrantes est plus élevée que celle des femmes nées en France, surmortalité particulièrement marquée pour les femmes nées en Afrique subsaharienne dont le risque est trois fois celui des femmes nées en France.
- Le lieu de résidence : les femmes résidant dans les départements et régions d'outre-mer (DROM) ont un risque de mortalité maternelle plus élevé que celles résidant en métropole. Territorialement, les Départements et région d’outre-mer (DROM) se distinguent par un niveau de mortalité équivalent à 2 fois celui de l’Hexagone. Les femmes résidant dans les DOM présentent un risque de mortalité maternelle multiplié par 4,0 par rapport à celles de métropole. En France métropolitaine, l’Île-de-France se distingue avec un RMM supérieur de 55% à celui de l’ensemble des autres régions. Les femmes résidant dans les DROM, présentent un risque de mortalité maternelle multiplié par deux par rapport à celles de métropole, différence significative mais de moindre ampleur qu'en 2013-2015.
Prévention des décès maternels
Selon l’enquête, dans 66% des cas, les soins dispensés n’ont pas été optimaux et 58% des décès sont considérés comme « évitables » ou « peut-être évitables » en améliorant la prévention, l’organisation des soins, et les soins eux-mêmes. Cependant, 60 % des décès maternels sont considérés comme " probablement " (17 %) " ou " possiblement " (43 %) évitables. Cette proportion de plus de la moitié des morts maternelles potentiellement évitables montre qu'une diminution de la mortalité maternelle est possible et doit être obtenue, l'objectif étant de prévenir tous les décès évitables. Le facteur le plus souvent impliqué est l'inadéquation des soins prodigués, une évitabilité liée à ce ce facteur étant retenue dans 53 % des décès, toutes causes confondues. Un défaut d'organisation des soins est retenu comme facteur d'évitabilité dans 24 % des décès ; et un défaut d'interaction entre la femme et le système de soins dans 22 % des décès. L’analyse du parcours des femmes décédées montre qu’une amélioration est possible, car plus de la moitié des décès maternels sont considérés comme probablement ou possiblement évitables et dans deux tiers des cas, les soins dispensés n’ont pas été optimaux. Les facteurs d’évitabilité identifiés mettent l’accent sur l’importance de la prévention, du dépistage, et de la prise en charge coordonnée et multidisciplinaire depuis la période préconceptionnelle jusqu’aux mois après l’accouchement, dans toutes les sphères de la santé de la femme.
Pour réduire la mortalité maternelle, il est essentiel d'agir à plusieurs niveaux :
- Améliorer l'accès aux soins de santé pour toutes les femmes, en particulier les plus vulnérables. Les dispositifs qui permettent d’établir ou rétablir une couverture sociale au cours de la grossesse sont déployés dès le premier contact avec le système de soins.
- Renforcer la prévention et le dépistage des facteurs de risque de complications pendant la grossesse.
- Assurer une prise en charge multidisciplinaire et coordonnée des femmes enceintes, en impliquant les gynécologues-obstétriciens, les anesthésistes-réanimateurs, les sages-femmes, les médecins généralistes et les psychiatres. L’échange d’informations et la coordination des soins entre l’équipe de maternité et les autres acteurs de soins est un facteur majeur d’évitabilité du décès chez les femmes atteintes d’une pathologie somatique ou psychiatrique préexistante ou découverte en cours de grossesse.
- Mettre en place des dispositifs de soutien psychologique pour les femmes enceintes et les jeunes mères, afin de prévenir la dépression post-partum et le suicide. Pour éviter des suicides, « les facteurs de risque, personnels et familiaux, de dépression périnatale doivent être connus des professionnels (…) et recherchés tout au long du suivi de la grossesse et du postpartum », soulignent les experts.
- Former les professionnels de santé aux bonnes pratiques en matière de prise en charge de la grossesse et de l'accouchement.
Messages clés pour améliorer les soins et éviter les décès
Le Comité d’experts a formulé 30 messages-clés à destination des professionnels de santé, mais aussi des femmes et de leur famille et des décideurs ciblant des éléments à améliorer, identifiés de façon récurrente dans le parcours des femmes décédées, dont on peut citer les plus généraux :
- L’importance de l’examen médical non strictement obstétrical de la femme enceinte et la recherche d’antécédents psychiatriques et addictologiques, et d’une vulnérabilité sociale.
- L’évaluation des risques de complications avant la conception et en début de grossesse qui doit permettre une planification de la prise en charge de la grossesse individualisée.
- Au cours de la grossesse et du postpartum, le niveau de risque pour une femme, dans les 3 dimensions somatique, psychiatrique et sociale, est évolutif. Son évaluation est donc à répéter tout au long de cette période.
- Lors du suivi prénatal, les informations sur le contexte social, les conditions de vie et les antécédents de violences sont à recueillir de façon détaillée, au même titre que les antécédents médicaux classiques.
De plus, le Comité recommande la réalisation d’examens post-mortem systématiques en cas de mort maternelle sans cause identifiée.
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