Cet article vise à fournir une compréhension détaillée des valeurs normales du calcium urinaire chez les nourrissons, en tenant compte des facteurs qui peuvent influencer ces valeurs et de leur importance clinique.
Introduction à l'ionogramme et au calcium
Un ionogramme est une analyse biologique qui permet de déterminer la concentration des différents ions (molécules chargées positivement ou négativement) dans un liquide organique, le plus souvent le sang ou les urines. L'ionogramme urinaire, en particulier, mesure les concentrations d'électrolytes, principalement le sodium et le potassium, dans les urines. En cas d'anomalie ionique, son analyse permet de quantifier l'apport en sodium et d'étudier la manière dont le rein s'adapte.
Le calcium, principalement fixé dans l'os et les dents, joue également un rôle crucial dans divers processus physiologiques. Le calcium entre dans l'organisme au niveau de l'intestin et va vers les organes qui ont en besoin grâce au sang. La calcémie désigne le taux de calcium dans le sang. La mesure de la calcémie, c'est-à-dire du taux de calcium dans le sang, est indiquée dans le cadre d'un bilan complet ou sur des indications très spécifiques. "Le calcium est retrouvé majoritairement (99 %) dans le minéral osseux (os, dents) sous forme de cristaux d'hydroxyapatite. Une minime fraction est contenue dans le liquide extra-cellulaire" explique le Dr Lucie Lemeunie rhumatologue à l'Hôpital Saint-Antoine à Paris. Le 1 % restant a un rôle de cofacteur comme activateur de la coagulation sanguine, de l'excitabilité neuro-musculaire et des phénomènes de sécrétion acide gastrique.
Calcium urinaire : Importance et mesure
La calciurie, ou excrétion de calcium dans l'urine, est un indicateur important du métabolisme du calcium. Chez le nourrisson, il est essentiel de surveiller la calciurie pour détecter d'éventuels problèmes métaboliques ou rénaux.En l’absence de traitement, la calciurie à jeun est basse (chez l’enfant on peut raisonner sur la calciurie non à jeun), adaptée à l’hypocalcémie. Devant toute hypocalcémie (quelle qu’en soit la cause), des explorations complémentaires sont indispensables. circulante de PTH, le capital en 25(OH)vitamine D et la calciurie et créatininurie sur échantillon doivent être mesurés. Chez l’enfant, les examens ne doivent pas retarder la mise en route d’un traitement (surtout en cas d’urgence clinique) : la calcémie, la phosphatémie, la magnésémie, la concentration circulante de PTH, le capital en 25(OH)vitamine D, la calciurie et la créatininurie sur échantillon sont suffisants et nécessaires.
Comment interpréter la calciurie chez l'enfant ?
Chez l'enfant, on peut raisonner sur la calciurie non à jeun. La calciurie est dite basse en cas d'hypocalcémie et en l'absence de traitement.
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Valeurs normales de la calcémie chez le nourrisson
La calcémie à jeun est basse (< 2,20 mmol/l ou < 88 mg/l) quel que soit l’âge. Pour être correctement interprétée, elle doit toujours être confrontée à la protidémie (ou l’albuminémie) concomitante. Dans de nombreuses circonstances pathologiques, il peut exister des hypocalcémies transitoires, essentiellement liées à une hypoprotidémie. Dans ce cas, la mesure de la concentration sérique du calcium ionisé (qui représente plus de 50% du calcium circulant total) apporte un argument positif complémentaire pour le diagnostic d’hypocalcémie : il représente la forme « active » du calcium et il s’agit de la valeur qui est régulée par la sécrétion de PTH. Il est diminué lorsque la concentration est <1,15 mmol/l (47 mg/l). Cependant, sa mesure nécessite des conditions pré-analytiques et analytiques très strictes (échantillon maintenu en anaérobie, prélèvement sans garrot, acheminement dans la glace dans les minutes suivant son prélèvement) qui ne permettent pas de retenir sa réalisation en routine de ville. En l’absence d’hypoprotidémie, la valeur de la calcémie totale est fiable ; il ne faut pas utiliser la valeur de calcémie corrigée qui se trouve alors faussée par la formule de calcul.
Facteurs influençant la calcémie
Plusieurs facteurs peuvent influencer la calcémie chez le nourrisson.
- Apports nutritionnels : Les apports sont principalement assurés par le lait et les produits laitiers, mais aussi par les eaux minérales riches en calcium. La plupart des végétaux ne constituent pas une source potentielle de calcium en raison de sa faible biodisponibilité dans les légumes qui en contiennent. Pour assurer les besoins en calcium, il est recommandé de consommer trois ou quatre produits laitiers par jour.
- Vitamine D : Le capital en 25(OH)vitamine D doit être mesuré devant toute hypocalcémie.
- Protéines : Pour être correctement interprétée, elle doit toujours être confrontée à la protidémie (ou l’albuminémie) concomitante.
- PTH : Associées à cette hypocalcémie, la concentration circulante de PTH est soit basse, (voire indosable), en particulier chez l’enfant ou dans les hypoparathyroïdies totales, soit dans l’intervalle de la normalité, en particulier chez l’adulte et dans les hypoparathyroïdies partielles. A noter, la concentration circulante de PTH doit être mesurée de façon concomitante à celle du calcium (qui doit être basse au même moment) pour retenir le diagnostic d’hypoparathyroïdie. Il est important de noter que plusieurs kits de mesure de la PTH existent : en fonction du fabricant, les valeurs peuvent être extrêmement différentes.
Hypocalcémie et hypercalcémie
Lorsque le calcium est diminué dans le sang, on parle d’hypocalcémie. La calcémie à jeun est basse (< 2,20 mmol/l ou < 88 mg/l) quel que soit l’âge. L'hypocalcémie, baisse de la concentration sanguine en calcium, peut-être en rapport avec une carence en vitamine D. "Elle peut se traduire par des crampes, crise de tétanie dans les formes aiguës et sévères le plus souvent", précise le Dr Lemeunier. Un faible taux de calcium dans le sang peut aussi avoir comme causes : un défaut d'absorption de l'intestin, un rachitisme ou une hypoparathyroïdie.
Lorsque la concentration en ions calcium est augmentée, on parle d’hypercalcémie. "Lorsque le taux de calcium est supérieur à 2,60 mmol/l, on parle d'hypercalcémie. On distingue les origines parathyroidiennes et non parathyroidiennes (exemple : maladie du sang, métastase osseuse). L'hyperparathyroidie primaire peut se traduire par des manifestations osseuses (ostéoporose), rénales (lithiases ou calculs urinaires)", décrit le Dr Lemeunier. L'hypercalcémie peut se manifester par une fatigue, perte d'appétit, des vomissements, une soif et envie d'uriner plus fréquente.
Ionogramme : Préparation et interprétation
Un ionogramme urinaire ne nécessite aucune préparation particulière. Il suffit juste de récupérer à la pharmacie un récipient permettant le recueil des urines sur 24 heures. Les résultats sont généralement disponibles dans les 24 à 48 heures qui suivent la prise de sang. Ils sont généralement envoyés par courrier. En analysant les résultats du ionogramme sanguin, le médecin est capable de déterminer lesquels sont présents en quantité excessive ou lesquels sont déficitaires.
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Interprétation des résultats
Il est crucial de noter que les résultats d'une analyse biologique ne constituent pas à eux seuls un diagnostic. Il est donc important de consulter un médecin afin de prévoir avec lui des examens complémentaires ou un éventuel traitement. Un bon résultat est, pour votre médecin, un indice important sur votre état de santé, tout autant qu'un mauvais.
Alimentation du nourrisson et calcium
L’eau représente 75 % du poids du corps les premières semaines de vie et 60 % à l’âge d’un an. Le nourrisson est très dépendant des apports hydriques du fait de ce contenu en eau élevé et de l’immaturité des fonctions de concentration-dilution des urines.
Besoins nutritionnels
- Les apports nutritionnels conseillés (ANC) en protéines sont de l’ordre de 10 g par jour jusqu’à l’âge de 2 ans, puis d’environ 1 g/kg par jour. Il s’agit des apports minimaux à assurer pour couvrir les besoins en protéines et non d’une valeur maximale à ne pas dépasser.
- Les apports lipidiques contribuent à la couverture des besoins énergétiques mais doivent égale-ment assurer les besoins en vitamines liposolubles (A, D, E et K), et en acides gras essentiels (AGE). Les AGE ne peuvent pas être synthétisés par les humains, y compris par la glande mammaire ; leur concentration dans le lait maternel dépend donc des apports chez la mère. Les lipides doivent contribuer à 50 % des apports énergétiques totaux de 0 à 6 mois, pour diminuer progressivement ensuite mais rester notables. Les AGE sont l’acide linoléique (oméga 6) et l’acide α-linolénique (oméga 3). Leur carence se manifeste principalement par des anomalies du développement psychomoteur. À partir des AGE se produisent une série d’élongations et de désaturations aboutissant à des acides gras polyinsaturés à longue chaîne (AGPI-LC), principalement l’acide arachidonique (ARA, oméga 6) et l’acide docosahexaénoïque (DHA, oméga 3). Ces AGPI-LC (présents dans le lait maternel) jouent un rôle très important dans le développement du système nerveux central et de la rétine, ainsi que dans l’immunité et le contrôle de l’inflammation. Toutes les préparations infantiles sont enrichies en DHA et la grande majorité en ARA. Les besoins en AGE sont assurés par la consommation d’huiles végétales, notamment d’huile de colza, bien équilibrée en oméga 6 et oméga 3.
- Les glucides ont essentiellement un rôle d’apport calorique.
- Les besoins en fer sont importants à couvrir chez le nourrisson, en raison du rôle essentiel du fer dans la synthèse de l’hémoglobine et dans le développement du système nerveux central. Quel que soit l’âge, l’absorption intestinale du fer est basse, ce qui explique que les ANC atteignent 6 à 10 mg par jour jusqu’à 10 ans puis 13 à 16 mg par jour au-delà pour couvrir des besoins de 1-2 mg par jour de fer absorbé. Le fer héminique (viande, poisson, abats) est mieux absorbé que le fer non héminique (lait, végétaux, œuf) : 20-30 % versus 2-5 %. La teneur en fer du lait de vache est très faible, ce qui le rend inadapté à l’alimentation du nourrisson et du jeune enfant. Dans les laits infantiles (1er âge, 2e âge et lait de croissance), la présence de sels ferreux et de vitamine C améliore l’absorption du fer qui atteint 10-20 %. Les besoins en fer sont assurés chez le nourrisson et le jeune enfant par les laits infantiles (1er âge, 2e âge, lait de croissance) et, chez l’enfant et l’adolescent, par la consommation de deux produits carnés par jour. Les végétaux, même les plus riches en fer (légumes secs, épinards), ne contribuent que très peu à assurer ces besoins car le fer qu’ils contiennent est très mal absorbé.
- Les apports sont principalement assurés par le lait et les produits laitiers, mais aussi par les eaux minérales riches en calcium. La plupart des végétaux ne constituent pas une source potentielle de calcium en raison de sa faible biodisponibilité dans les légumes qui en contiennent. Pour assurer les besoins en calcium, il est recommandé de consommer trois ou quatre produits laitiers par jour.
Alimentation lactée et diversification
- Alimentation lactée exclusive : de la naissance à 4-6 mois. L’équipement enzymatique du tube digestif permet la digestion des protéines, des lipides et des glucides du lait maternel ou des préparations lactées, mais pas encore de grandes quantités d’amidon.
- Diversification alimentaire : de 4-6 mois à 12 mois. C’est une période de transition, caractérisée par l’introduction progressive d’aliments autres que le lait.
Le lait maternel est le modèle nutritionnel pour l’alimentation du nourrisson, et constitue la référence retenue pour le calcul des besoins et donc des ANC dans cette tranche d’âge. Le lait de vache n’est pas adapté à l’alimentation du nourrisson, en raison de son contenu trop faible en acides gras essentiels, en fer et en vitamine D.
La diversification alimentaire doit être débutée entre 4 et 6 mois, notamment pour prévenir l’apparition de manifestations allergiques ultérieures. Cela concerne aussi les aliments à fort potentiel allergisant (œuf, arachide [sous forme de beurre de cacahuète] et fruits à coque) dont l’introduction précoce est recommandée, que l’enfant soit atopique ou non. Jusqu’à l’âge de 1 an, la presque totalité des besoins micronutritionnels est assurée par les préparations infantiles, notamment ceux en fer et en AGE. L’ingestion de 700 ml par jour de préparation de suite permet d’assurer la totalité des besoins en fer et en AGE.
Recommandations
- Promotion de l’allaitement maternel par tout professionnel de santé.
- En l’absence d’allaitement ou en complément de celui-ci, connaître les préparations lactées adaptées au nourrisson. Le lait de vache est totalement inadapté à cet âge.
- Ne pas débuter la diversification avant l’âge de 4 mois ni après 6 mois.
- L’OMS recommande un allaitement (maternel) pendant 6 mois pour, notamment, prévenir les risques infectieux dans les pays en développement. Cependant, dans les pays développés, la diversification doit être débutée, comme chez les nourrissons en alimentation lactée, entre 4 et 6 mois. Le nombre de tétées dépend des souhaits de l’enfant.
- La prescription doit préciser le type de lait, le volume quotidien et le nombre de biberons, ainsi que les modalités habituelles de reconstitution : 1 cuillère-mesure pour 30 ml d’eau faiblement minéralisée (l’eau du robinet peut également être utilisée). L’eau doit être versée dans le biberon avant la poudre de lait. Le volume proposé est adapté à l’appétit de l’enfant, qui varie d’un biberon à l’autre et d’un jour à l’autre.
- L’alimentation doit être mixée (lisse) de 4 à 8 mois, puis moulinée (moins lisse) de 8 à 10 mois, puis des petits morceaux de tailles et de duretés progressivement croissantes doivent être intro-duits à partir de 10 mois. La diversification menée par l’enfant (DME) consiste à proposer des aliments en morceaux aux nourrissons dès qu’ils peuvent tenir assis (vers l’âge de 6 mois) et de les laisser se nourrir seuls avec leurs doigts, tout en poursuivant parallèlement l’allaitement ou les biberons de lait infantile. Par rapport à la diversification traditionnelle à la cuillère, les enfants ont moins de troubles de l’oralité, mais les risques de fausses routes et de carences en lipides et en fer sont accrus.
- Après l’âge de 1 an, l’alimentation est totalement diversifiée, comme celle de l’adulte.
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