La bronchiolite aiguë est une infection virale respiratoire fréquente chez les nourrissons de moins de 12 mois. Elle se manifeste par une gêne respiratoire, une toux et une respiration rapide et sifflante. Face à cette pathologie, la Haute Autorité de Santé (HAS) a émis des recommandations concernant la prise en charge du premier épisode de bronchiolite aiguë chez le nourrisson. Cet article détaille ces recommandations, en particulier concernant la kinésithérapie respiratoire, et explore les nuances et interprétations possibles.
Qu'est-ce que la bronchiolite aiguë ?
La bronchiolite aiguë est une infection virale contagieuse qui affecte les bronchioles, les petites bronches des nourrissons, principalement ceux âgés de moins de deux ans. Elle survient souvent sous forme d'épidémies pendant l'automne et l'hiver, touchant environ 480 000 enfants chaque année en France. Le virus respiratoire syncytial (VRS) est l'agent infectieux le plus fréquemment impliqué (60 à 90% des cas), mais d'autres virus comme le para-influenzae, l'influenza, le rhinovirus et l'adénovirus peuvent également être en cause. La contamination se fait par contact direct avec des sécrétions nasopharyngées contaminées ou indirectement par les mains ou des surfaces souillées.
La bronchiolite débute généralement par un rhume, suivi d'une toux sèche et de difficultés respiratoires, caractérisées par une respiration rapide et sifflante. De la fièvre et des difficultés à s'alimenter peuvent également être présentes. La phase aiguë dure en moyenne 10 jours, mais une toux résiduelle peut persister pendant plusieurs semaines. Les 48 premières heures après le début des symptômes respiratoires sont les plus à risque d'aggravation.
Recommandations de la HAS : Évaluation et prise en charge
La HAS a élaboré une recommandation de bonne pratique (RBP) en partenariat avec le Conseil National Professionnel de Pédiatrie (CNPP) concernant la prise en charge du premier épisode de bronchiolite aiguë chez le nourrisson de moins de 12 mois. Cette recommandation met l'accent sur l'évaluation initiale de la gravité de la bronchiolite et propose une orientation adaptée.
Évaluation initiale : gravité et vulnérabilité
L'évaluation initiale est cruciale pour déterminer la gravité de la bronchiolite et orienter la prise en charge. Elle doit être réalisée sur un nourrisson calme, après désobstruction rhino-pharyngée au sérum physiologique. La HAS définit trois niveaux de gravité : légère, modérée et grave.
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- Forme légère : Les critères incluent une fréquence respiratoire de 30 à 60/min, une SpO2 > 92%, une alimentation conservée à plus de 50% des apports habituels, et l'absence d'altération de l'état général ou de signes de lutte.
- Forme modérée : Au moins un des critères suivants est présent : fréquence respiratoire de 60 à 69/min, SpO2 entre 90 et 92%, alimentation réduite à moins de 50% sur 3 prises consécutives, signes de lutte modérés.
- Forme grave : Au moins un des critères suivants est présent : état général altéré (comportement anormal, hypotonie ou agitation, geignements), fréquence respiratoire ≥70/min ou <30/min, respiration superficielle, pauses respiratoires ou apnée, signes de lutte intenses, fréquence cardiaque >180/min ou <80/min, SpO2 ≤90% ou cyanose, réduction importante ou refus de l'alimentation.
Outre la gravité, il est important de prendre en compte les critères de vulnérabilité, qui augmentent le risque d'hospitalisation :
- Début des symptômes (toux, signe de lutte) < 48h
- Prématurité < 36 SA, d'autant plus si <35 SA
- Tabagisme passif et/ou pendant la grossesse
- Mode de garde en collectivité
- Absence d'allaitement maternel
- Naissance dans la période autour de l'épidémie à VRS
- Age < 2 mois d'âge corrigé
- Comorbidités (cardiopathie congénitale avec retentissement hémodynamique, pathologie pulmonaire chronique dont dysplasie broncho-pulmonaire, déficit immunitaire, pathologie neuromusculaire, polyhandicap, trisomie 21)
- Contexte social ou économique défavorable
- Capacité de recours aux soins ne permettant pas un retour au domicile
Orientation : ambulatoire ou hospitalier ?
L'orientation du nourrisson dépend de la gravité de la bronchiolite et de la présence de critères de vulnérabilité.
- Forme grave : Hospitalisation systématique, avec appel du 15 en réanimation si apnée ou signe d'épuisement.
- Forme modérée : L'hospitalisation est discutée au cas par cas, en tenant compte des critères de vulnérabilité. L'hospitalisation est recommandée si Sp02 < 92%, alimentation < 50%, âge < 2 mois (en tenant compte de l'âge corrigé), cardiopathie congénitale avec shunt, pathologie neuromusculaire, polyhandicap, déficit immunitaire, ou contexte médico-socio-économique défavorable.
- Forme légère : Prise en charge en ambulatoire. Un recours hospitalier est possible au cas par cas, après évaluation de premier recours.
Traitement non médicamenteux
La prise en charge de la bronchiolite repose avant tout sur des mesures non médicamenteuses :
- Désobstruction des voies aériennes supérieures : Elle est essentielle pour optimiser la respiration du nourrisson. Aucune technique n'a démontré de supériorité, mais les aspirations nasopharyngées ne sont pas recommandées en raison de leurs effets secondaires. La désobstruction doit être systématique et pluriquotidienne.
- Conseils nutritionnels : Il est recommandé de fractionner l'alimentation et de poursuivre l'allaitement maternel, si besoin avec l'aide d'un tire-lait. En cas de diminution de plus de 50% des apports habituels, une hospitalisation s'impose.
- Conseils vis-à-vis de l'environnement : Le nourrisson doit être couché à plat dos. Le tabagisme passif doit être évité. La température de la chambre doit être idéalement à 19 °C. Des mesures d'hygiène (lavage des mains) sont recommandées. L'éviction des collectivités est déconseillée en phase aiguë de bronchiolite, mais recommandée pour les nourrissons à haut risque en période épidémique.
Traitement médicamenteux
Aucun traitement médicamenteux n'est recommandé en soins primaires, sauf en cas d'infection bactérienne documentée ou fortement suspectée. Les bronchodilatateurs, les corticoïdes, l'adrénaline en nébulisation, les anti-inflammatoires, les antibiotiques (dans le cadre d'une bronchiolite aiguë qui est une pathologie virale), la caféine, les traitements anti-reflux, les immunoglobulines, les surfactants pulmonaires, les antitussifs et les fluidifiants bronchiques sont non recommandés ou contre-indiqués.
Suivi
Les 48 premières heures sont les plus à risque d'aggravation et nécessitent une réévaluation dans certains cas. Le rythme et les modalités du suivi dépendent de la présence de critères de vulnérabilité et de la gravité de la bronchiolite. Une éducation des parents aux signes d'alerte est essentielle.
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Prévention
Chez le nourrisson à haut risque de bronchiolite grave, l'utilisation du Palivizumab peut être envisagée dans le respect des indications de la commission de transparence. Un nouveau traitement préventif, le nirsévimab (Beyfortus ®), est disponible depuis 2023. Il s'agit d'un anticorps monoclonal administré en une seule injection intramusculaire, offrant une protection d'au moins 5 mois contre les infections à VRS.
La kinésithérapie respiratoire : une place remise en question ?
La question de la kinésithérapie respiratoire dans la prise en charge de la bronchiolite aiguë est un sujet de débat. La HAS, en se basant sur l'absence de données probantes, ne recommande pas la kinésithérapie respiratoire de désencombrement bronchique en ambulatoire pour le premier épisode de bronchiolite aiguë. Elle précise que les techniques de drainage postural, vibration et clapping sont contre-indiquées. Cependant, elle ajoute que la kinésithérapie respiratoire "peut se discuter" chez le nourrisson en cas de comorbidité (pathologie neuromusculaire, respiratoire chronique).
Interprétations et nuances
Il est important de noter que la HAS ne contre-indique pas toutes les techniques de kinésithérapie respiratoire. Les techniques de modulation du flux expiratoire (AFE), utilisées en France, ne sont pas contre-indiquées mais "pas recommandées". La HAS ne tranche donc pas la question de l'efficacité de la kinésithérapie telle que pratiquée en France dans les cabinets libéraux.
De plus, il est essentiel de considérer le rôle du kinésithérapeute au-delà du simple drainage bronchique. Le kinésithérapeute est formé pour ausculter le bébé, assurer son suivi (saturation, fièvre, état respiratoire, prises alimentaires, hydratation), évaluer la gravité de la maladie et réorienter vers les urgences ou le médecin traitant le cas échéant. Il est également en mesure de rassurer et d'accompagner les parents, et de leur fournir des conseils en matière d'hygiène et de traitement.
Réactions et perspectives
La recommandation de la HAS a suscité des réactions de la part de la Fédération française des masseurs-kinésithérapeutes rééducateurs (FFMKR), qui a saisi le Conseil d'État. Le Conseil d'État a finalement validé la recommandation de la HAS, soulignant que les données scientifiques recensées ne permettaient pas de conclure à un effet bénéfique de la kinésithérapie respiratoire dans la prise en charge des formes légères ou modérées de bronchiolite de l'enfant.
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La FFMKR déplore que les kinésithérapeutes ne soient pas cités dans les recommandations et conteste l'interprétation qui en est faite. Elle souligne l'importance de prendre en compte l'étude Bronkilib 2, qui valide l'efficacité du drainage bronchique. Elle insiste également sur le rôle du kinésithérapeute dans l'évaluation, le suivi et l'orientation du nourrisson.
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