La bronchiolite aiguë du nourrisson est une infection respiratoire virale très fréquente, représentant un défi majeur de santé publique. En France, elle affecte environ 30 % des enfants de moins de 2 ans chaque hiver, soit environ 480 000 cas par an. La phase aiguë dure en moyenne 10 jours, nécessitant une attention particulière durant les deux premiers jours. Cet article se propose d'examiner en profondeur cette pathologie, en abordant son épidémiologie, son diagnostic, sa prise en charge thérapeutique et les controverses qui l'entourent, notamment en ce qui concerne la kinésithérapie respiratoire.
Épidémiologie et Impact de la Bronchiolite
La bronchiolite est une infection virale des voies respiratoires inférieures, particulièrement fréquente chez les nourrissons. Elle guérit spontanément dans plus de 95 % des cas. Toutefois, 2 à 3 % des enfants de moins d'un an sont hospitalisés pour bronchiolite sévère, dont 87 % ne présentent aucun facteur de risque identifié. Cette pathologie représente donc une charge importante pour le système de santé, tant en termes de consultations médicales que d'hospitalisations.
Diagnostic et Évaluation de la Gravité
Pour aider les professionnels de santé à évaluer la gravité d'un premier épisode de bronchiolite virale chez un nourrisson de moins de 12 mois, la Haute Autorité de Santé (HAS) et le Conseil National Professionnel de Pédiatrie (CNPP) ont élaboré une grille d'évaluation. Cette check-list permet de croiser des critères de gravité clinique (état général, comportement, hypotonie) avec des critères de vulnérabilité. Une forme grave impose l'hospitalisation, si nécessaire vers une unité de soins intensifs.
Prise en Charge Thérapeutique : Recommandations Actuelles
La prise en charge de la bronchiolite aiguë repose principalement sur le lavage de nez, afin d'améliorer la respiration du nourrisson et de le soulager. Les nouvelles recommandations de la HAS et du CNPP insistent sur l'importance d'une surveillance pluridisciplinaire des nourrissons, en particulier durant les deux premiers jours de la phase aiguë. Le médecin doit s'assurer de la mise en place de mesures éducatives et de surveillance destinées aux parents, si besoin par les professionnels de premier recours et les Réseaux Bronchiolite.
Kinésithérapie Respiratoire : Une Recommandation Controversée
Les recommandations de la HAS concernant la kinésithérapie respiratoire ont suscité de vives réactions. Alors que les techniques de kinésithérapie respiratoire visant un désencombrement bronchique (comme le clapping ou la vibration) étaient auparavant couramment utilisées, les nouvelles recommandations les contre-indiquent, comme dans les recommandations publiées en 2000.
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Cette dé-recommandation a été mal accueillie par les kinésithérapeutes, qui la considèrent comme une interprétation erronée des conclusions du rapport de la HAS. Ils regrettent également le manque de place accordé à leur profession dans ces recommandations, ainsi qu'aux usagers. Certains professionnels soulignent que la kinésithérapie respiratoire ne vise pas à réduire le délai de guérison, mais à améliorer la tolérance de l'épisode en agissant sur les symptômes tels que l'alimentation, le sommeil et le bien-être de l'enfant.
Le Collège de la masso-kinésithérapie (CMK) déplore que certaines questions soumises aux experts du Groupe de Lecture n'aient pas été reprises dans le texte, ou aient vu leur libellé modifié, les recommandations proposées ne correspondant plus à la question posée. Le CMK ne valide pas la réduction de la kinésithérapie respiratoire au seul désencombrement et à une seule technique, ici l'AFE (Accélération du Flux Expiratoire). La Fédération française des masseurs, kinésithérapeutes et rééducateurs, a tenu également à défendre de façon plus générale la place du kinésithérapeute dans la prise en charge des bronchiolites.
Nirsevimab (Beyfortus®) : Une Nouvelle Option Préventive
Le 1er août 2023, la Commission de la transparence (CT) a octroyé au nirsevimab (Beyfortus®) un Service médical rendu (SMR) modéré et une Amélioration du service médical rendu (ASMR) mineure dans la stratégie thérapeutique de « la prévention des infections des voies respiratoires inférieures dues au VRS chez les nouveau-nés et les nourrissons avec ou sans facteurs de risque et non éligibles au palivizumab, au cours de leur première saison de circulation du VRS ».
Le nirsevimab (Beyfortus®) et le palivizumab (Synagis®) ne sont pas des vaccins, mais des anticorps monoclonaux préventifs de l’infection à VRS par immunité passive durant plusieurs mois. Depuis 1999, le palivizumab (Synagis®) est disponible pour la même indication, mais exclusivement pour les nourrissons à haut risque d'infection sévère à VRS. La principale différence pratique entre Beyfortus® et Synagis® réside dans sa commodité.
Un essai randomisé en double insu versus placebo a exclusivement inclus des nourrissons à haut risque de forme grave (prématurés en bonne santé âgés < 1 an). La randomisation a alloué 960 nourrissons au groupe nirsevimab et 484 au groupe témoin. Dans les 150 jours post-injection, il y a eu 25 (2,6 %) cas d’infections respiratoires basses à VRS symptomatiques (critère de jugement principal) dans le groupe nirsevimab et 46 (9,5 %) dans le groupe placebo : p < 0,001, nombre de patients à traiter (NNT) = 15, et 8 (0,8 %) hospitalisations pour infection respiratoire basse due au VRS dans le groupe traité et 20 (4,1 %) dans le groupe placebo (critère secondaire hiérarchisé) : p < 0,001, NNT = 31. Il n’y a pas eu de différence de tolérance globale et d’effets indésirables sévères entre les 2 groupes.
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Un autre essai randomisé en double insu de phase III versus placebo a mesuré l’efficacité et la tolérance du Beyfortus® chez des nourrissons en bonne santé au cours de leur première saison d’épidémie de bronchiolite à VRS. L’efficacité de Beyfortus® sur les infections respiratoires basses à VRS ayant nécessité une consultation des nourrissons à bas risque est bien démontrée. Cependant, l’efficacité sur les hospitalisations n’est pas prouvée dans cette population, car les résultats doivent être interprétés avec prudence.
À la lumière des données scientifiques publiées, le conseil scientifique du CNGE constate que le Beyfortus® est efficace sur les infections à VRS, mais que cette efficacité n’est pas démontrée (à ce jour) sur la réduction des hospitalisations dans la population générale des nourrissons à bas risque. Les résultats de l’essai randomisé HARMONIE en « vraie vie » devraient être publiés en février 2024. Il est indispensable qu’une thérapeutique destinée à la population générale bénéficie d’une évaluation médico-économique et soit rigoureusement et scientifiquement évaluée dans la population dans laquelle elle est indiquée.
Prise en Charge en Médecine Générale : Une Étude Observationnelle
Une étude prospective, descriptive, ambulatoire et multicentrique, réalisée entre novembre 2016 et février 2017 auprès de 197 généralistes investigateurs, a évalué le taux de guérison à 7 jours des nourrissons consultant pour un premier épisode de bronchiolite en médecine générale. L'étude a inclus des nourrissons de moins de 24 mois consultant un médecin généraliste pour une première bronchiolite.
Les résultats ont montré que, lors de la consultation d’inclusion, 97,3% des nourrissons avaient une auscultation anormale, 39,6% présentaient au moins un signe de lutte et 40,1% au moins un signe de gravité. De la kinésithérapie respiratoire a été prescrite chez 73,8% des enfants, à faire sans délai dans 70,3% des cas. Des bronchodilatateurs inhalés ont été prescrits chez 62% des enfants. 3% des enfants ont été adressés à un service d’urgences. A J7, 16% des enfants étaient guéris cliniquement et 55,6% à J30. A J7, 61% des parents estimaient que leur enfant était guéri et 81,3% des parents à J30. Il y a eu 36,7% de rechute entre J7 et J30.
Ces taux de guérison sont inférieurs à ceux de la littérature, qui s'intéresse en majorité à des populations hospitalières. L'étude souligne la nécessité de disposer de données solides sur la prise en charge ambulatoire de la bronchiolite en médecine générale, en tenant compte de la distinction entre pathologie respiratoire aiguë et chronique.
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Alignement aux Recommandations de la HAS : Une Étude Rétrospective
Une étude rétrospective, monocentrique et observationnelle a évalué les pratiques des professionnels de santé sur la prise en charge thérapeutique des bronchiolites aigües du nourrisson de moins de 12 mois au CHU d’Amiens sur l’hiver 2018-2019 et d’analyser leur concordance avec les recommandations de la HAS.
Les résultats ont montré que les pratiques des professionnels de santé vis-à-vis des bronchiolites au CHU d’Amiens ne s’alignent que partiellement aux recommandations de la HAS avec utilisation en excès du salbutamol, des antibiotiques et d’une corticothérapie. En revanche, les lunettes à haut débit ont été utilisées dès échec des lunettes simples, ce qui est encouragé par la HAS.
Drainage Bronchique : Une Technique de Kinésithérapie Controversée
Le drainage bronchique est une technique de kinésithérapie respiratoire proposée en France depuis les années 1970 d’abord en milieu hospitalier puis en libéral. Bien que des variantes existent (vibrations associées ou non, position du nourrisson), une unité existe autour d’un principe général : il s’agit d’une succession d’appuis manuels sur le thorax des patients, notamment des nourrissons, pour tenter d’augmenter l’intensité et la durée du flux d’air lors de l’expiration.
Pratiquée régulièrement en France depuis les années 1980-1990 chez les bébés atteints de bronchiolites, la technique privilégiée en France pour les enfants de moins de trois ans, l’AFE (Accélération du Flux Expiratoire), est validée en 2000 par une conférence de consensus (Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé, 2000). Elle se voit pourtant dé-recommandée en 2019 par la HAS, Haute Autorité en Santé (HAS, 2019a).
Controverse et Autonomisation de la Kinésithérapie
La controverse sur le drainage bronchique en cas de bronchiolite qui se crée entre kinésithérapeutes et pédiatres, dans le sens de dispute « qui performe le monde dans lequel elle s’inscrit », s’impose au cours de la décennie 2010 pour trouver son point de cristallisation lors de l’édiction de la recommandation HAS entre 2018 et 2019. Elle trouve son origine au sein de deux changements sociaux contemporains dont elle permet de montrer les interrelations.
D’une part, elle est à relier à une autonomisation de la kinésithérapie de la tutelle médicale. Les kinésithérapeutes, historiquement auxiliaires des médecins, ont récemment obtenu des avancées institutionnelles reconnaissant une production scientifique, avec l’instauration, en 2019, d’une sous-section (n° 91) du Conseil National des Universités (CNU) visant à couvrir les « sciences de la rééducation et de la réadaptation ».
Evidenced Based Practice (EBP) : Un "Gold Standard" Contesté
D’autre part, cette controverse intervient à la suite d’un changement dans les modalités de l’affirmation de la preuve en médecine : l’affirmation de l’Evidenced Based Practice (EBP) comme « gold standard » au détriment de l’accumulation de constats cliniques ou biologiques expliqués par des processus physiopathologiques.
Bien que les premiers ECR en médecine remontent en réalité à l’après seconde guerre mondiale, c’est au tournant des années 1990-2000 qu’ils s’imposent plus nettement grâce à l’action de groupes réformateurs. Ce phénomène a nourri des analyses nombreuses, proposant qu’il découle d’une conformation à un cadre contemporain valorisant « l’objectivité mécanique », d’une demande de visibilité des patients ou des administrations sur le travail médical, ou de dynamiques internes aux professions.
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