Introduction
La lactation humaine est un processus biologique complexe qui permet à une mère de nourrir son nouveau-né avec du lait maternel. Ce lait contient tous les éléments nutritionnels essentiels au développement du nourrisson, ainsi que des molécules protectrices contre les infections. La mise en place et le maintien de la lactation impliquent une cascade d'événements hormonaux, métaboliques et cellulaires, allant de la croissance de la glande mammaire pendant la grossesse à l'involution après le sevrage.
Développement de la glande mammaire et production de colostrum
Le corps de la femme se prépare à l'allaitement très tôt. La première partie du développement de la glande mammaire s’effectue pendant la croissance du fœtus (la mère elle-même lorsqu’elle était fœtus), avec la mise en place de la glande mammaire. La croissance se poursuit ensuite lentement pendant l’enfance, et s’accélère pendant la puberté. À chaque cycle menstruel, il y a une prolifération des canaux lactifères, suivie d’une régression en l’absence de fécondation.
Puis, pendant la grossesse, la glande mammaire se développe, s’étoffe, ce qui explique que les seins augmentent de volume et paraissent plus pleins. Cette sensation est cependant très variable d’une femme à l’autre, donc pas de panique si cela passe presque inaperçu chez vous, cela n’est en rien corrélé avec la quantité de lait qui sera produite. Il y a donc une production de colostrum dès les 4 à 6 mois de grossesse. Certaines femmes vont spontanément avoir des écoulements, d’autres vont avoir des quantités plus ou moins importantes en stimulant. Encore une fois, pas d’inquiétude, on peut ne pas avoir de fuite de colostrum ou obtenir difficilement une goutte, cela n’est absolument pas représentatif d’une éventuelle bonne production de lait ou pas.
Rôle des hormones dans la lactation
Plusieurs hormones jouent un rôle crucial dans la lactation. Parmi elles, la prolactine et l'ocytocine sont les plus importantes.
Prolactine
La prolactine est une hormone qui permet, entre autres, la synthèse du lait. La prolactine a un rôle plutôt « permissif », c’est-à-dire que sa présence permet aux lactocytes de produire le lait, elle « autorise » la production. Mais elle n’a pas de rôle à proprement parler dans la quantité de lait produite. C’est-à-dire qu’une difficulté à produire assez de lait ne sera pas dépendante du taux de prolactine dans le sang. Cette quantité de lait est plutôt gérée par des mécanismes locaux dirigés principalement par la quantité de lait extraite. Il faut tout de même noter une exception, il est vrai qu’une hyperprolactinémie peut entraîner une hyperlactation.
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Son taux de base est élevé pendant la grossesse, permettant le développement de la glande mammaire. Cependant, ce taux va nettement augmenter lors de l’accouchement (grâce à la chute de la progestérone suite à l’expulsion du placenta) autorisant la production de lait. Puis, on note une diminution au cours des premières semaines, et vers 3-6 mois, même si l’allaitement continue, ce taux basal est redevenu équivalent à celui antérieur à la grossesse.
Tout de même, il est important de noter qu’on observe un pic de prolactine à chaque tétée. L’intensité de ce pic diminue au fur et à mesure que les mois d’allaitement passent, mais il sera toujours présent tant que les tétées persistent. À chaque tétée, un message est envoyé au cerveau de produire de la prolactine. Cette prolactine est ensuite envoyée vers la glande mammaire.
Le fonctionnement de la prolactine peut également en partie expliquer l’importance de la stimulation dans la mise en place de la lactation en post-partum. Au cours de ces premières semaines, c’est le moment où se met en place un bon calibrage de la lactation en fonction de la demande du bébé. Pendant ce laps de temps, les récepteurs à la prolactine se multiplient en réponse à la succion.
La prolifération suffisante des récepteurs à la prolactine, notamment grâce au niveau de prolactine plus élevé en post-partum, permet d’avoir plus tard une bonne réponse à la stimulation malgré un taux de prolactine plus bas. Cette information permet de bien comprendre qu’il est important de respecter le principe de l’allaitement à la demande, en permettant notamment aux mères d’avoir une proximité étroite avec leur bébé. Cependant, la « machinerie » qui régit la mise en place et la poursuite de l’allaitement est extrêmement complexe, et fort heureusement bien faite : en dépit de débuts compliqués voire sans aucune stimulation, une mère pourra bien sûr allaiter par la suite. Il faut voir ce « bain hormonal » post-partum associé à des tétées fréquentes comme un réel coup de pouce pour bien lancer la lactation mais non comme une condition indispensable.
Ocytocine
L’ocytocine est l’hormone qui permet le réflexe d’éjection et donc l’expulsion du lait hors du sein au travers des canaux lactifères. Quand le bébé commence à téter, cela envoie un signal au cerveau de la mère. En réponse il y a donc une sécrétion d’ocytocine. Au cours d’une même tétée, on peut avoir plusieurs pics d’ocytocine, et donc plusieurs réflexes d’éjection. Ils ne sont pas toujours ressentis par la mère.
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L’ocytocine, fameuse “hormone de l’amour”, a en réalité une multitude d’autres propriétés. Et, elle n’est pas aussi responsable de la “création de lien d’amour” qu’on lui attribue, c’est bien plus complexe finalement. Elle peut être déclenchée par autre chose que la succion de bébé : cela peut être le fait de voir ou de penser à bébé.
Certaines femmes peuvent avoir des difficultés à tirer leur lait. Elle est sensible au stress physique ou psychologique, une douleur, une anxiété, la peur de mal faire, etc. Tout cela peut gêner la montée d’ocytocine et donc bloquer le réflexe d’éjection. On comprend donc bien qu’il vaut mieux éviter le stress, et que l’entourage entoure au maximum la maman d’amour, qu’il la soutienne et la motive dans son allaitement. À noter qu’il s’agit bien du stress qui inhibe la sécrétion d’ocytocine, et non du cortisol, les mécanismes en jeu sont bien plus complexes.
Autres hormones
Les mécanismes de régulation hormonale de la lactation sont très complexes et mettent en jeu de nombreuses hormones qui interagissent entre elles. Nous ne les aborderons pas ici, mais on peut néanmoins nommer entre autres les hormones thyroïdiennes, l’œstrogène, la progestérone, l’insuline et les glucocorticoïdes.
Régulation de la production lactée
Lors de l’accouchement, tout un ballet hormonal se met en jeu, afin de permettre la mise en place de l’allaitement. Une des principales stimulations est la délivrance du placenta, cela entraîne une chute de la progestérone, et donc déclenche la délivrance du colostrum, puis la montée laiteuse.La durée d’apparition de la montée de lait varie selon les femmes et là encore n’est pas corrélée à la capacité à allaiter. La montée de lait peut être très intense pour certaines femmes et passer inaperçue pour d’autres. Le colostrum, même si ses quantités sont petites, est un élément hautement nutritif et hydratant.
Par la suite, la production s’ajuste donc aux besoins de bébé, c’est la raison pour laquelle il est important de bien laisser bébé à la demande notamment pendant les 4 à 6 premières semaines. Il est donc conseillé d’éviter de tirer son lait, notamment pendant les premiers jours. Cela peut entraîner un cercle vicieux de surproduction et potentiellement provoquer des mastites et canaux bouchés et d’éviter la mise en place d’un allaitement mixte pendant les 6 premières semaines afin de ne pas perturber la production lactée. Toutefois, tirer son lait peut être nécessaire dans certaines situations, comme en cas d’absence de la maman, de prématurité ou de troubles de la succion.
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Par la suite, la production de lait va dépendre des hormones (ocytocine et prolactine) et de la stimulation régulière et efficace du bébé ou du tire-lait. Au fil du temps, la lactation passe progressivement d’un contrôle hormonal (endocrine) à un contrôle local (autocrine), assurant une production ajustée aux besoins du bébé.
Contrôle endocrine et autocrine
Nous avons donc initialement une lactation qui est essentiellement sous contrôle hormonal, mais très rapidement, au cours des premiers jours, le contrôle local prend le relais. Le contrôle hormonal est ce qu’on appelle le contrôle endocrine, tandis que le contrôle local (au niveau du sein) est le contrôle autocrine. Il faut bien comprendre qu’il n’y a pas de passage brutal de l’un à l’autre, mais une disparition progressive du contrôle endocrine pendant les premiers mois, tandis que le contrôle autocrine commence efficacement très tôt, et c’est d’ailleurs ce dernier qui régule la quantité de lait.
Voici un exemple pour bien se rendre compte de tout cela : si un bébé ne tète qu’un seul sein, rapidement il n’y aura une forte baisse de lactation dans le sein non tété, hors les hormones produites par le corps le sont pour les deux seins. Il y a donc bien un contrôle local, autocrine.
En début d’allaitement, beaucoup de mères rapportent avoir les seins « plus pleins », « plus durs » etc. Il s’agit principalement de l’œdème lié aux hormones, œdème qui se résorbe progressivement au cours des premières semaines, et qui disparaît pendant les premiers mois, une fois que les taux basaux hormonaux sont redevenus normaux. Dans les premiers mois, les mères rapportent ensuite des seins plus mous, un réflexe d’éjection parfois un peu plus lent ou qui semble moins facile, et s’inquiètent d’une baisse de lactation. Il n’en est rien, la quantité produite par le corps de la mère est strictement équivalente aux quantités produites les premières semaines.
Mécanisme du contrôle local
Comme nous l’avons vu ci-dessus, les tétées permettent des pics de prolactine et d’ocytocine, ce qui autorise la poursuite de la lactation, même si leurs taux basaux sont retombés à la normale. Le contrôle local, autocrine, permet donc de détecter la quantité de lait extraite par bébé, et donc de répondre en produisant la même quantité, régulièrement.
Quand les « ballons » (cf article sur l’anatomie, il s’agit des toutes petites alvéoles où le lait est stocké) se remplissent, elles arrivent à un moment à saturation, et ne peuvent pas se distendre. Le lait contenu dans ces framboises comporte un « inhibiteur rétroactif de la lactation », le FIL. Plus le lait s’accumule dans les framboises, plus la quantité de FIL augmente. Et ce FIL envoie des messages aux lactocytes de diminuer puis d’arrêter la production de lait en attendant la prochaine tétée. Lors de la tétée, ces ballons se dégonflent, c’est alors l’affolement général, plus de FIL, les lactocytes se remettent à tourner à plein régime.
On dit que le lait est produit en continu. C’est vrai, mais il y a une nuance importante : quand le ballon est presque vide, juste après une tétée, la vitesse de production est maximale, les lactocytes produisent beaucoup de lait plus vite. Quand le ballon est plein, les lactocytes produisent le lait à une vitesse beaucoup plus faible. Cette production peut varier de 5 à 90ml/h en fonction du degré de remplissage du sein !
Il faut se rappeler aussi que le remplissage des seins dépend de la capacité de stockage de chacune. Des tétées fréquentes et régulières permettent d’entretenir la production de lait, puisque le lait est produit plus vite, plus souvent. Cependant, la façon la plus simple est de respecter les signes de bébé et de donner à la demande… bébé régule ! Le temps entre deux tirages de lait, par exemple lors de la reprise du travail, s’il est trop long, diminue la production de lait. Après un tirage, elle est importante, mais ensuite, elle baisse plus ou moins vite en fonction notamment de la capacité de stockage de chacune. Le tirage après la tétée peut être nécessaire dans certains cas (relancer une lactation, aider un bébé qui n’arrive pas à téter efficacement, etc.). Cela permet de drainer au maximum les ballons, stimulant ainsi une production de lait rapide plus souvent dans la journée. Lors d’un engorgement ou d’une mastite, le lait stagne longtemps, la production ralentit, et le sein enregistre qu’il doit produire moins.
Il est important de noter que boire plus d’eau n’augmente pas la quantité de lait produite. Certes, une femme allaitante a besoin de boire un peu plus que la moyenne, mais l’interprétation comme quoi boire plus permet d’augmenter la quantité est fausse. Pour assurer la production de lait, la glande mammaire va puiser l’eau nécessaire dans le corps. Cette quantité d’eau nécessaire est uniquement définie par la demande de bébé, et non par la quantité d’eau disponible dans le corps. Boire moins d’eau ne permet ni une diminution de la quantité produite, ni un sevrage plus rapide ! Avant que la production de lait ne soit impactée par un manque d’eau, plusieurs mécanismes vont permettre une compensation (les reins, la transpiration) pour que l’eau soit donnée en priorité à bébé.
Particularités et problèmes courants liés à la lactation
Galactorrhée persistante
Plusieurs femmes se posent des questions concernant la persistance de la lactation après le sevrage. Il est possible d'avoir encore des pertes de colostrum bien orange (comme a chaque début de grossesse) même plusieurs mois après le sevrage. Des écoulements de lait à la pression, par exemple à l'occasion d'une mammographie, peuvent survenir parfois des années après avoir arrêté d'allaiter. En revanche, s'il s'agit d'écoulements spontanés de lait sans stimulation, et d'abondance suffisante pour occasionner une gêne, après plusieurs mois de sevrage, il est possible de consulter pour discuter un bilan hormonal et/ou une imagerie, en particulier si c'est unilatéral.
Pour une maman qui se plaint d'une galactorrhée très gênante après un an d'allaitement, une galactorrhée simple étant banale, le bilan simple consiste à vérifier le taux de prolactine et la TSH car la TRH hypothalique stimule à la fois la TSH et la prolactine, et une hypothyroïdie se manifestant par une TSH et une TRH élevées peut entraîner un taux élevé de prolactine. Pour cette maman, on pourrait proposer accessoirement un contrôle échographique et surtout de ne pas stimuler.
Soutien-gorge et allaitement
Certaines mères qui ont une forte poitrine aiment la serviette roulée en petit boudin à loger sous le sein pour le maintenir pendant la tétée.
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