Introduction
La préparation d'un enfant à une intervention chirurgicale nécessite une approche spécifique, tenant compte de son âge, de son état de santé et de la nature de l'intervention. L'information de l'enfant et de sa famille est aujourd’hui une obligation légale. Le bilan préopératoire, étape cruciale de cette préparation, vise à identifier et à minimiser les risques potentiels liés à l'anesthésie et à la chirurgie. Cet article détaille les recommandations actuelles concernant le bilan préopératoire en pédiatrie, en mettant l'accent sur l'importance de l'anamnèse, de l'examen clinique et des examens complémentaires ciblés.
Importance de l'Anamnèse et de l'Examen Clinique
Dans le contexte pédiatrique, l'incidence des comorbidités est généralement plus faible que chez l'adulte. Par conséquent, les indications des bilans préopératoires sont principalement axées sur le diagnostic des pathologies congénitales ou acquises de l’hémostase. Quelle que soit la situation, l’examen clinique et l’anamnèse des antécédents personnels et familiaux sont indispensables.
Avant l’acquisition de la marche, cette évaluation clinique est néanmoins très limitée par la courte histoire de l’enfant. C’est donc la seule indication retenue par les recommandations formalisées d’expert pour la prescription d’un bilan systématique (TP, TCK, numération plaquettaire) avant un acte invasif. La Société Française d'Anesthésie et de Réanimation (SFAR) souligne l'importance de cette évaluation rigoureuse, en particulier chez les jeunes enfants, où les antécédents médicaux peuvent être limités.
Au-delà de l’acquisition de la marche, quelle que soit la nature de la chirurgie, les indications du bilan biologique sont comme chez l’adulte, exclusivement orientées par l’anamnèse et l’examen clinique. En effet, aucune étude n’a pu mettre en évidence une quelconque contribution d’un bilan biologique d’hémostase chez un enfant asymptomatique sans antécédent personnel ou familial. Il en est de même pour la numération, l’ionogramme, la créatininémie et la glycémie, en l’absence de signe d’appel.
Particularités de l'Hémostase chez le Nouveau-né et le Nourrisson
Il est crucial de noter que la maturation physiologique de l’hémostase complexifie sérieusement l’interprétation chez le nouveau-né et le très jeune nourrisson. Les résultats des tests de coagulation doivent donc être interprétés avec prudence, en tenant compte des valeurs de référence spécifiques à l'âge. En revanche, un TCA normal n’élimine pas toutes les coagulopathies. Une histoire clinique significative nécessite l’exploration de l’hémostase primaire et un conseil spécialisé.
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Examens Complémentaires : Indications et Recommandations
La prescription des examens complémentaires pré interventionnels ne répond à aucune norme réglementaire. L’objectif de cette Recommandation Formalisée d’Experts (RFE) est d’assurer une réactualisation des recommandations éditées par l’ANAES en 1998. Une analyse systématique de la littérature sur une période de 10 ans (2001-2011) a été réalisée par trente experts. La méthodologie GRADE a ensuite été appliquée permettant de déterminer un niveau et une force de recommandation. Neuf catégories de recommandations ont été établies et concernent les examens cardiologiques, respiratoires, d’hémostase, l’hémogramme, les examens immuno- hématologiques, biochimiques, la femme enceinte, le test de grossesse et le dépistage infectieux. Les données récentes de la littérature ont permis d’élaborer une stratification des recommandations intégrant le type de chirurgie, la gravité des patients (score ASA) et les risques afférents.
Examens Systématiques Avant l'Acquisition de la Marche
Avant l'âge de la marche, un bilan préopératoire systématique incluant numération, formule sanguine et temps de céphaline activée est recommandé avant tout acte invasif. Cette recommandation est motivée par la difficulté d'évaluer la qualité de l'hémostase uniquement sur la base de l'anamnèse et de l'examen clinique chez les très jeunes enfants.
Examens Ciblés Après l'Acquisition de la Marche
Au-delà de l’acquisition de la marche, quelles soient l’indication chirurgicale et la technique anesthésique, aucune étude n’a pu mettre en évidence une quelconque contribution d’un bilan biologique d’hémostase chez un enfant asymptomatique sans antécédent personnel ou familial. Il en est de même pour la numération, l’ionogramme, la créatininémie et la glycémie, en l’absence de signe d’appel.
Préparation Psychologique de l'Enfant et de sa Famille
Une opération est un moment important dans la vie d'un enfant : il doit quitter le cadre sécurisant de la maison et des habitudes, découvrir des lieux étranges et côtoyer des inconnus. L’anesthésie générale est source de nombreuses questions pour vous et pour votre enfant. Votre enfant lui aussi a besoin de savoir pourquoi il doit aller à l’hôpital et ce qu’on va lui faire. Aujourd’hui, l’information de l’enfant et de sa famille avant une opération est une obligation légale. La quantité d’informations pourra vous sembler très importante. Dans les jours précédant l’opération, donnez-lui des informations sur l’intervention et sur l’anesthésie. Laissez votre enfant vous dire ce qu’il en pense et répondez à ses questions. Certains enfants en posent spontanément beaucoup, d’autres pas du tout. Si vous avez le sentiment que votre enfant ne souhaite pas avoir trop de détails, n’insistez pas.
Pour vous aider à expliquer l’anesthésie à votre enfant, le guide « Je vais me faire opérer. Pour préparer votre enfant, vous pouvez vous l’encourager à jouer au docteur ou au chirurgien, à se déguiser avec une tenue médicale. Certaines équipes utilisent un court questionnaire pour mieux connaître votre enfant et faciliter leur prise de contact avec lui au bloc opératoire, le jour de l’intervention.
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La consultation d’anesthésie, qui a lieu le plus souvent la semaine précédant l’opération, plus rarement plusieurs semaines ou plusieurs mois avant, est un moment clé de cette préparation. Lors de ce rendez-vous obligatoire, l’anesthésiste s’assure que votre enfant peut bénéficier d’une anesthésie générale en toute sécurité et vous donne de nombreuses explications. N’hésitez pas à préparer et à poser toutes les questions qui vous paraissent importantes. Votre enfant aussi peut poser ses propres questions et votre soutien est important pour l’aider à les exprimer (en vous inspirant de la liste proposée ci-dessous par exemple). Ces consignes précises concernent la toilette, les horaires de jeûne, la prise de médicaments, l’organisation de la sortie…. Elles sont très importantes pour pouvoir opérer votre enfant sous anesthésie en toute sécurité.
Il existe deux techniques pour débuter une anesthésie générale* : soit les produits anesthésiques sont injectés dans le sang par perfusion, soit ils sont mélangés à l’air que l’on respire dans un masque. Votre enfant pourra sans doute exprimer sa préférence pour l’une des techniques. Ce n’est pas obligatoirement l’anesthésiste que vous rencontrez qui endormira votre enfant le jour de l’opération. Si l‘anesthésiste le demande, une prise de sang pourra être faite à votre enfant dans les jours qui précèdent l’intervention.
Hospitalisation et Déroulement de l'Intervention
L’hospitalisation ambulatoire signifie que votre enfant arrive à l’hôpital le matin de l’opération et qu’il rentre à la maison le jour même. Elle est souvent proposée pour les opérations de courte durée. L’hospitalisation classique ou conventionnelle signifie que votre enfant est hospitalisé un ou plusieurs jours (l’arrivée peut avoir lieu la veille ou le matin de l’opération et il passe une ou plusieurs nuits à l’hôpital). Dans toute hospitalisation, il peut y avoir des moments difficiles. S’il pleure ou se défend, acceptez-le : ce sont des réactions saines et normales.
Avant toute anesthésie générale, il est obligatoire d'être à jeun. Si votre bébé doit être opéré le matin et/ou qu’il supporte mal d’être privé d’un repas, vous pouvez le réveiller (dans la nuit ou lors d’une sieste) pour lui donner un biberon ou une tétée en respectant le temps de jeûne obligatoire. Il peut arriver que l’heure prévue de l’opération soit décalée, par exemple si l'intervention précédente nécessite plus de temps ou si une opération en urgence a été rajoutée au programme opératoire. Que ce soit pour ne pas manger devant leur enfant qui est « privé» de repas ou par manque d’appétit (l’inquiétude peut serrer le ventre…), il arrive que des parents ne s’alimentent pas le jour de l’opération de leur enfant.
Si c’est une hospitalisation ambulatoire, vous êtes accueillis avec votre enfant dans le service de chirurgie : soit dans une salle avec d’autres enfants qui seront opérés le même jour (un espace avec un lit ou un fauteuil vous y est réservé), soit dans une chambre individuelle. Si c’est une hospitalisation classique, vous êtes installés, souvent depuis la veille, dans une chambre individuelle ou partagée avec un autre enfant. Votre enfant met un pyjama ou une tenue de l’hôpital (si c’est une sorte de chemise, il peut porter un slip ou une culotte). On lui met un bracelet d’identification ainsi qu’à son doudou s’il en a un. On vous pose des questions sur l’état de santé de votre enfant, pour vérifier à nouveau qu’il peut être anesthésié en toute sécurité (cet échange s’appelle la visite pré-anesthésique).
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La prémédication est un médicament que l'on peut donner quelques temps avant le départ au bloc opératoire, par exemple pour détendre et relaxer un enfant anxieux. Dans ce cas, il peut commencer à faire dormir légèrement. Quand l’heure fixée pour l’opération est venue, un.e brancardier.e vient chercher votre enfant pour l’accompagner au bloc opératoire. Il peut y aller en marchant, dans vos bras, parfois même dans une petite voiture électrique, comme dans certains services ! Il est encore rare, en France, que les parents puissent accompagner leur enfant et rester avec lui jusqu’à ce qu’il soit endormi. Votre soutien est essentiel pour votre enfant à ce moment-là, surtout s’il a moins de six ans, car il peut craindre la séparation encore plus que l’opération elle-même. Des moyens de distraction (jeu et jouets musicaux et/ou lumineux…) peuvent être utilisés pour capter l’attention de l’enfant.
Surveillance et Soins Postopératoires
Le cardioscope (ou scope) est un appareil, avec un écran, qui contrôle les battements du cœur. L’oxymètre (ou sat ou satu) est une sorte de bague ou une petite pince, placée au bout du doigt ou de l’orteil, qui fait une lumière rouge, reliée à un écran qui affiche des chiffres. Le tensiomètre (ou appareil à tension) est un brassard, relié à un écran, qui se gonfle et se dégonfle régulièrement autour du bras de l’enfant.
L’induction est le début de l’anesthésie, le moment où l’on endort l’enfant. Quelle que soit la méthode employée pour l’induction anesthésique, une perfusion est posée. Elle permet d’administrer, pendant toute la durée de l’opération, les différents types de médicaments anesthésiques ainsi que de l’eau sucrée et salée pour hydrater et nourrir le corps. Les enfants ont parfois peur de se réveiller au beau milieu de l’opération. Le respirateur, un appareil qui sert à compléter la respiration pendant l’anesthésie est souvent utilisé. Pour relier les voies respiratoires à cet appareil, l’anesthésiste met en place, quand on est endormi, une sonde d’intubation ou un masque laryngé. Pour certaines opérations, l’anesthésiste fait, en plus, une anesthésie pour supprimer la douleur dans une partie du corps (le bassin et les jambes par exemple). Grâce à l’anesthésie loco-régionale, votre enfant sera soulagé efficacement pendant plusieurs heures après l’opération.
Après l’intervention, votre enfant reste entre 30 minutes et deux heures en salle de réveil. Ce séjour est obligatoire. Il est fréquent d'avoir des nausées ou des vomissements pendant les heures qui suivent le réveil. De plus en plus de services permettent à un des parents d’être présent auprès de leur enfant en salle de réveil. Si c’est votre cas, vous aurez à porter une tenue spéciale et l’équipe vous donnera des conseils pour vous préparer. Par exemple, sachez que votre enfant sera peut-être être désorienté, voire très agité dans la première heure.
La douleur est une conséquence prévisible de l’opération, même si sa durée et son intensité sont variables selon les interventions et selon les enfants. Chez les petits enfants, l'évaluation de la douleur se fait par l'observation du comportement pour rechercher les signes qui peuvent signifier une douleur. l'échelle visuelle analogique, dès 5 - 6 ans : c’est une réglette qui permet à l'enfant d’indiquer lui-même l’intensité de sa douleur.
L’attente du retour de votre enfant pourra vous sembler longue. L’équipe d’hospitalisation en est consciente et vous informera régulièrement en prenant des nouvelles auprès de l’équipe de la salle de réveil. N’hésitez pas à vous renseigner sur la façon dont votre enfant s’est endormi et s’est réveillé. Était-il calme, anxieux, agité, ou en colère ? Malgré les efforts des soignants, cela peut arriver.
Retour à la Maison et Convalescence
La sortie a lieu le jour même de l’opération. Sachez que pour le retour à la maison, si le trajet est prévu en voiture, deux adultes doivent être présents (une personne qui conduit et l’autre qui reste auprès de l’enfant). Prévenez votre enfant si une visite de contrôle est prévue à l’hôpital.
Pendant sa convalescence, votre enfant aura besoin d’être entouré de soins et de réconfort. Procurez-vous à l’avance les médicaments anti-douleur (antalgiques) prescrits lors de la consultation d’anesthésie pour pouvoir commencer le traitement dès le retour à la maison. Dans les semaines qui suivent l'opération, de nombreux enfants peuvent avoir des comportements inhabituels. Vous pourrez remarquer que votre enfant s'accroche à vous plus que de coutume, se réveille la nuit, fait des colères ou craint les personnes qu'il ne connaît pas… Votre enfant se débarrassera ainsi peu à peu des peurs accumulées pendant l'hospitalisation.
Adaptation aux Mesures Sanitaires Actuelles
Aujourd’hui, à cause de l’épidémie de covid-19, l’organisation à l’hôpital a dû changer pour éviter que des personnes porteuses du coronavirus le transmettent à d’autres pendant leur hospitalisation. Toutes les personnes de l’hôpital respectent les gestes barrières. Avant l’opération, on cherche à savoir si l’enfant est porteur du coronavirus. Selon l’opération prévue et la situation, les médecins décident s’il faut ou non la reporter.
Recommandations Formalisées d’Experts (RFE)
La prescription des examens complémentaires pré interventionnels ne répond à aucune norme réglementaire. L’objectif de cette Recommandation Formalisée d’Experts (RFE) est d’assurer une réactualisation des recommandations éditées par l’ANAES en 1998. Une analyse systématique de la littérature sur une période de 10 ans (2001-2011) a été réalisée par trente experts. La méthodologie GRADE a ensuite été appliquée permettant de déterminer un niveau et une force de recommandation. Neuf catégories de recommandations ont été établies et concernent les examens cardiologiques, respiratoires, d’hémostase, l’hémogramme, les examens immuno- hématologiques, biochimiques, la femme enceinte, le test de grossesse et le dépistage infectieux. Les données récentes de la littérature ont permis d’élaborer une stratification des recommandations intégrant le type de chirurgie, la gravité des patients (score ASA) et les risques afférents.
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