Introduction
La kinésithérapie respiratoire pédiatrique est un domaine en constante évolution, confronté à des remises en question des techniques traditionnelles et à l'intégration de nouvelles approches basées sur des preuves scientifiques. Cet article propose une revue de la littérature et des enjeux actuels de cette discipline, en s'appuyant sur des ouvrages de référence, des conférences de consensus et des études sociologiques.
Évaluation et Prise en Charge Globale
Un ouvrage de référence dans ce domaine souligne l'importance de l'évaluation comme concept clé de la rééducation respiratoire. Cet ouvrage propose une approche originale, tant dans son contenu que dans sa présentation. L'évaluation est le concept-clé, tant dans la démarche diagnostique que dans l'élaboration et la mise en œuvre du projet thérapeutique. Le patient est au centre de cette approche, grâce aux avancées récentes telles que la réhabilitation respiratoire basée sur l'évaluation de la qualité de vie et l'éducation thérapeutique.
Le cœur de l'ouvrage est constitué de chapitres traitant de la prévention et du traitement des grands types de dysfonctions respiratoires. L'accent est mis sur les objectifs et les moyens qui servent le projet thérapeutique du kinésithérapeute. En outre, une partie de pré-requis et 35 fiches techniques encadrent et alimentent, par de fréquents appels, cet exposé des traitements : les pré-requis présentent de manière synthétique les bases physiologiques et physiopathologiques des troubles respiratoires ; les fiches "Évaluation" donnent tous les outils nécessaires à l'évaluation et au suivi continu du patient ; les fiches "Rééducation" détaillent les techniques de prise en charge des patients. Les auteurs présentent pour conclure trois cas cliniques, illustrations concrètes de la démarche diagnostique et thérapeutique en kinésithérapie. Ils insistent sur les liens que tisse le raisonnement clinique entre les savoirs théoriques et les données pratiques.
Le Drainage Bronchique : Remise en Question d'une Technique Traditionnelle
Le drainage bronchique, une technique de kinésithérapie respiratoire largement utilisée en France depuis les années 1970, est aujourd'hui sujet à controverse. Cette technique, qui consiste en une succession d'appuis manuels sur le thorax du nourrisson pour augmenter l'intensité et la durée du flux d'air lors de l'expiration, visait à favoriser la mise en circulation et l'expectoration du mucus lors d'infections respiratoires.
Bien que des variantes existent (vibrations associées ou non, position du nourrisson), une unité existe autour d’un principe général : il s’agit d’une succession d’appuis manuels sur le thorax des patients, notamment des nourrissons, pour tenter d’augmenter l’intensité et la durée du flux d’air lors de l’expiration (Audag et al., 2022). Ainsi, les praticiens espèrent favoriser la mise en circulation et l’excrétion du mucus produit lors des épisodes d’infections respiratoires et ainsi améliorer momentanément la ventilation. Ces manœuvres sont parfois couplées aussi bien à des déclenchements de toux qu’à des pleurs des jeunes enfants devant ces mouvements contrariant leur rythme respiratoire (Postiaux & Paupe, 2003, pp. 153‑262).
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L'Accélération du Flux Expiratoire (AFE), technique privilégiée en France pour les enfants de moins de trois ans, avait été validée en 2000 par une conférence de consensus. Pratiquée régulièrement en France depuis les années 1980-1990 chez les bébés atteints de bronchiolites, la technique privilégiée en France pour les enfants de moins de trois ans, l’AFE (Accélération du Flux Expiratoire (Audag et al., 2022)), est validée en 2000 par une conférence de consensus (Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé, 2000). Cependant, elle a été dé-recommandée en 2019 par la Haute Autorité de Santé (HAS). Elle se voit pourtant dé-recommandée en 2019 par la HAS, Haute Autorité en Santé (HAS, 2019a).
Analyse Sociologique de la Controverse
La controverse autour du drainage bronchique met en lumière les interrelations entre production scientifique, expertise et positions sociales des acteurs impliqués. Une enquête menée de 2018 à 2022 s'est intéressée à la littérature indigène et a été complétée par des entretiens semi-directifs auprès d'acteurs impliqués dans la recommandation HAS, dans la recherche scientifique autour de la kinésithérapie respiratoire et de kinésithérapeutes pratiquant ces techniques.
Pour répondre à cette question, l’enquête, qui s’est déroulée de 2018 à 2022, s’est intéressée à la littérature indigène : à partir des bibliographies d’articles utilisés par la HAS dans sa recommandation de 2019, je suis remonté dans le temps en essayant de retrouver les strates successives d’articles ayant supporté la pratique (au final 56 textes retenus). Elle a été complétée par des entretiens semi-directifs auprès d’acteurs impliqués dans la recommandation (n=5), dans la recherche scientifique autour de la kinésithérapie respiratoire (acteurs ayant produit des thèses ou articles, n=5) et de kinésithérapeutes pratiquant ces techniques, en ville ou en réanimation néonatale (n=10).
Cette controverse s'inscrit dans un contexte de deux changements sociaux contemporains : l'autonomisation de la kinésithérapie de la tutelle médicale et l'affirmation de l'Evidence Based Practice (EBP) comme "gold standard" en médecine.
D’une part, elle est à relier à une autonomisation de la kinésithérapie de la tutelle médicale. Les kinésithérapeutes, historiquement auxiliaires des médecins (Monet, 2004), ont récemment obtenu des avancées institutionnelles reconnaissant une production scientifique, avec l’instauration, en 2019, d’une sous-section (n° 91) du Conseil National des Universités (CNU) visant à couvrir les « sciences de la rééducation et de la réadaptation ».
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D’autre part, cette controverse intervient à la suite d’un changement dans les modalités de l’affirmation de la preuve en médecine : l’affirmation de l’Evidenced Based Practice (EBP) comme « gold standard » (Timmermans & Berg, 2010) au détriment de l’accumulation de constats cliniques ou biologiques (radios, tests de volumes respiratoires) expliqués par des processus physiopathologiques (les propriétés des bronches des nouveau-nés soumises à une infection virale).
L'EBP, avec son instrument de preuve privilégié, l'Épreuve Randomisée Contrôlée (ECR), s'impose comme norme dominante, influençant non seulement le travail en santé, mais aussi la production de connaissance.
En premier lieu, il sera montré comment l’expertise proposée par l’institution HAS, impose les normes dominantes aux acteurs non seulement du travail en santé, mais aussi de la production de connaissance. Si le tournant des ECR a précédé la montée en puissance de la HAS, celle-ci contribue à faire de cette méthode un gold standard incontournable.
Cependant, l'application de l'ECR aux thérapies kinésithérapiques soulève des questions, notamment en raison de la difficulté à standardiser la mise en œuvre matérielle des techniques. Cet article vise donc à comprendre comment l’innovation en matière d’administration de la preuve qu’est l’ECR s’impose dans l’espace de la kinésithérapie malgré le fait que, d’une part, l’objet ne soit pas aussi stable (notamment dans sa mise en œuvre matérielle) qu’un médicament, et que, d’autre part, cela réaffirme la domination médicale ?
Hiérarchies Professionnelles et Accès au Savoir
La controverse met également en évidence les hiérarchies professionnelles entre kinésithérapeutes et médecins pédiatres. Les capitaux scolaires sont inégalement valorisés, le doctorat d’exercice en médecine est plus long à obtenir que le diplôme d’État de kinésithérapie ce qui participe à la hiérarchisation des métiers, parmi d’autres critères tels que l’intégration universitaire (Aïach & Fassin, 1994). Dans ce contexte, l’accès récent (mais souvent sous tutelle médicale) à des doctorats de science pour les kinésithérapeutes permet une valorisation sensible des acteurs concernés, tout en ouvrant un nouvel espace, scientifique, de contact entre les deux métiers.
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Ressources et Formation Continue
Il est essentiel pour les kinésithérapeutes de mobiliser des savoirs conformes aux données de la science et aux recommandations de la HAS. La formation continue joue un rôle crucial dans l'actualisation des connaissances et l'acquisition de nouvelles compétences. Des formations complètes, utilisant des méthodes interactives et pédagogiques (audio, vidéo, QCM, jeux), sont proposées pour répondre aux besoins des professionnels.
Conclusion
La kinésithérapie respiratoire pédiatrique est un domaine en pleine mutation, confronté à des enjeux scientifiques, sociologiques et professionnels. La remise en question des techniques traditionnelles, l'intégration de l'EBP et l'évolution des rapports entre professions de santé nécessitent une formation continue et une réflexion critique sur les pratiques. L'ouvrage de référence mentionné, ainsi que les conférences de consensus et les études sociologiques, constituent des ressources précieuses pour les kinésithérapeutes souhaitant s'engager dans une démarche d'amélioration continue de la qualité des soins.
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