La macrosomie fœtale, caractérisée par un poids de naissance supérieur à 4 kg, est un phénomène qui concerne environ 10 % des fœtus. Bien qu'elle ne soit pas systématiquement synonyme de complications, elle peut engendrer des risques pour la mère et l'enfant. Cet article vise à explorer les causes, les risques associés et les stratégies de prise en charge de la macrosomie fœtale.
Définition de la macrosomie fœtale
La macrosomie fœtale est définie par un poids de naissance supérieur à 4 kg ou supérieur au 90e percentile des courbes de référence. Lors des mesures de croissance fœtale, les médecins se basent sur les percentiles, des indicateurs de mesures du poids et de la taille de l'enfant. Un fœtus est considéré comme macrosome lorsque son poids se retrouve au-dessus du 90e percentile.
Causes de la macrosomie fœtale
Les causes de la macrosomie fœtale sont diverses. La plus fréquente est le diabète gestationnel ou prégestationnel.
Diabète gestationnel et prégestationnel
Le diabète gestationnel, qui survient pendant la grossesse, ou le diabète prégestationnel, existant avant la grossesse, sont des causes majeures de la macrosomie fœtale. L'hyperglycémie maternelle, c'est-à-dire un taux de sucre trop élevé dans le sang de la mère, entraîne une hyperglycémie chez le fœtus. En réponse, le fœtus sécrète de l'insuline pour réguler le sucre, ce qui engendre une croissance fœtale accélérée avec un excès de masse grasse. Les nouveau-nés macrosomes de mères diabétiques se caractérisent par un excès de masse grasse et de gros organes qui résultent de l'hyperglycémie maternelle.
Facteurs génétiques et constitutionnels
Des facteurs génétiques peuvent également être en cause. Des parents de fort gabarit ont plus de chances d'avoir un bébé macrosome. De plus, les femmes ayant déjà eu au moins un enfant ont une probabilité plus forte d'être touchées par ce phénomène. Exceptionnellement, la macrosomie peut être causée par une anomalie génétique, en particulier le syndrome de Wiedemann-Beckwith.
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Autres facteurs de risque
L'obésité maternelle, une prise de poids importante pendant la grossesse, un âge maternel avancé (plus de 40 ans) et le fait d'avoir accouché plus de 4 fois sont d'autres facteurs de risque identifiés. Une grossesse qui dépasse le terme est également plus susceptible de mener à un bébé de plus grand poids. Statistiquement, les garçons ont tendance à peser plus que les filles à la naissance.
Dépistage et diagnostic de la macrosomie fœtale
Le dépistage de la macrosomie fœtale s'effectue au cours des consultations prénatales. Lors de l'examen clinique, la sage-femme ou le gynécologue-obstétricien mesure la hauteur utérine ainsi que le périmètre abdominal de la future maman à l'aide d'un mètre ruban. Une hauteur utérine excessive peut évoquer un bébé trop gros pour le terme ou un excès de liquide amniotique.
Pour évaluer la taille d'un fœtus, l'échographe mesure le diamètre ou la circonférence de sa tête, le périmètre de son abdomen et la longueur de son fémur. Cependant, l'examen ne permet pas d'être très précis et la marge d'erreur oscille entre 10 et 15 %. Par ailleurs, il arrive que la dernière échographie réalisée avant la naissance ait lieu au 7e mois de grossesse. En cas de suspicion de macrosomie, une échographie supplémentaire est réalisée vers 36/37 semaines d'aménorrhée afin de surveiller l'évolution.
Risques et complications de la macrosomie fœtale
La macrosomie fœtale peut engendrer des complications chez la future mère et l'enfant à naître.
Risques pour la mère
- Accouchement difficile : La macrosomie fœtale peut entraîner un accouchement plus long et plus difficile, avec un risque accru de recours à la césarienne, à l'épisiotomie ou aux forceps.
- Hémorragie de la délivrance : L'accouchement d'un fœtus macrosome peut se compliquer d'une hémorragie de la délivrance.
- Rupture utérine : Dans de rares cas, une rupture utérine peut survenir chez la maman.
- Infections post-partum et lésions cervico-vaginales : Les infections du post-partum et les lésions cervico-vaginales sont d'autres complications possibles.
Risques pour le bébé
- Dystocie des épaules : La complication principale de la macrosomie fœtale est la dystocie des épaules. On parle de dystocie lorsque la tête du bébé est sortie mais que ses épaules sont retenues dans le détroit supérieur du bassin de la maman. Il faut alors agir vite et avoir recours à des manœuvres obstétricales spécifiques afin de rapidement le dégager. La dystocie des épaules augmente le risque de lésions nerveuses du plexus brachial, pouvant conduire à une déficience sensitivo-motrice.
- Hypoglycémie néonatale : La macrosomie fœtale dans un contexte de diabète de type 1 ou de diabète gestationnel expose le bébé à des hypoglycémies néonatales. Le fœtus est habitué à un afflux de sucre in utero et sécrète de l'insuline pour réguler son taux de sucre. Après la naissance, cet afflux de sucre s'interrompt brutalement, ce qui peut entraîner une hypoglycémie.
- Syndrome de détresse respiratoire : Un syndrome de détresse respiratoire, c'est-à-dire une difficulté respiratoire chez le bébé, peut également se produire à la naissance. Chez les femmes diabétiques, le risque de mort fœtale in utero étant majoré en fin de grossesse, des monitorings réguliers sont effectués au dernier trimestre afin de vérifier le rythme cardiaque du bébé.
- Fracture de la clavicule ou du bras (humérus) : En cas de naissance par voie basse (vaginale), les épaules du bébé peuvent se coincer au niveau du pelvis de la mère, après le passage de la tête. Le nourrisson risque une fracture de la clavicule ou du bras (humérus), et plus gravement l'asphyxie, qui peut engendrer des lésions cérébrales. Il arrive aussi qu'un bras du bébé reste coincé, entraînant une lésion nerveuse qui peut causer une paralysie du bras totale ou partielle.
Prise en charge de la macrosomie fœtale
La prise en charge de la macrosomie fœtale vise à minimiser les risques pour la mère et l'enfant.
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Suivi médical renforcé
Les femmes enceintes présentant un diabète gestationnel ou préexistant à la grossesse bénéficient d'un accompagnement particulier par un diététicien/nutritionniste ou un diabétologue/endocrinologue. Ce suivi comprend un régime alimentaire adapté et la recommandation d'une activité physique régulière. Des monitorings réguliers sont effectués au dernier trimestre afin de vérifier le rythme cardiaque du bébé.
Mode d'accouchement
Si la voie basse reste le mode d'accouchement le plus fréquent en cas de macrosomie fœtale, il arrive que l'équipe médicale choisisse de programmer une césarienne si le poids estimé du fœtus est supérieur à 4,5 kg. En cas de suspicion de macrosomie, la radiopelvimétrie peut être une aide précieuse à la décision, en particulier en cas de primiparité ou d'antécédent d'accouchement laborieux.
En cas de diabète avec poids foetal estimé supérieur à 4250 ou 4500 grammes, une césarienne avant travail est recommandée. L'idée de déclencher l'accouchement quelques semaines avant terme est parfois évoquée, afin d'accoucher d'un bébé de poids « normal ». Globalement, en dehors du diabète, les études se prononcent en défaveur du déclenchement car le taux de césarienne dû aux déclenchements augmente sans pour autant réduire la mortalité et la morbidité périnatale.
Préparation à l'accouchement
En cas de macrosomie suspectée, l'information et le dialogue entre la mère et l'équipe soignante sont particulièrement importants. D'une part, ce dialogue peut permettre à la mère de se préparer à l'idée d'une césarienne, puisque, statistiquement, elle fait partie d'un groupe à risque. D'autre part, la mère et l'équipe soignante pourront ainsi préparer ensemble un accouchement utilisant des postures adaptées. Encourager la mobilité de la mère en cours de travail est particulièrement utile dans le cas des bébés macrosomes.
Prise en charge néonatale
Lorsqu'un bébé en surpoids naît d'une mère diabétique, il est surveillé de très près car il présente un risque d'hypoglycémie.
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Prévention de la macrosomie fœtale
Il n'y a pas de remède miracle à la macrosomie fœtale, mais on peut réduire les risques en adoptant une alimentation équilibrée pendant la grossesse, surtout dans le cas où un diabète gestationnel a été diagnostiqué. Il est également important de surveiller sa prise de poids et de pratiquer une activité physique régulière.
Macrosomie fœtale et obésité infantile
Bien qu'un gros bébé ne soit pas forcément obèse ou diabétique à l'âge adulte, il est important de privilégier les bonnes habitudes alimentaires dès la petite enfance. L'enfant doit intégrer les réflexes d'une alimentation équilibrée, sans forçage alimentaire et en évitant les excès de sucre. Il est également important d'encourager l'activité physique dès le plus jeune âge.
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