Introduction
Le paludisme représente un risque significatif pour les femmes enceintes, avec des conséquences potentiellement graves tant pour la mère que pour l'enfant. Le traitement du paludisme chez la femme enceinte est complexe, nécessitant une évaluation minutieuse des bénéfices et des risques des différents antipaludiques, particulièrement au cours du premier trimestre de la grossesse. Cet article se concentre sur l'utilisation de l'artésunate pendant le premier trimestre de grossesse, en tenant compte des recommandations actuelles et des données disponibles.
Le Paludisme et la Grossesse : Un Risque Accru
Les femmes enceintes constituent un groupe particulièrement vulnérable face au paludisme. Le paludisme durant la grossesse est un facteur de risque d'avortement spontané, de mort fœtale in utero, de prématurité et d'hypotrophie fœtale. De plus, le parasite peut être transmis verticalement à l'enfant, causant un paludisme congénital. Il est crucial de prendre en compte que l’immunité acquise contre le Plasmodium est labile, et se perd dès lors que l’on quitte la zone d’endémie pour plus de 18 mois. L’immunité s’acquiert par exposition continue et est spécifique d’une région à une autre, même au sein d'un même pays.
Diagnostic et Traitement du Paludisme : Généralités
Le diagnostic de paludisme fait appel en urgence aux tests rapides immuno-chromatographiques, à confirmer par examen microscopique parasitologique avec goutte épaisse et frottis mince. La technique de référence recommandée par l’Organisation Mondiale de la Santé est la microscopie. La RT-PCR, test plus sensible, n'est pas utilisée en routine. Le paludisme grave est une urgence diagnostique et thérapeutique. Environ 15 % des cas de paludisme sont des formes graves (2,5 % de mortalité contre 0,35 % sur l'ensemble des cas). Leur incidence augmente en France, et ces formes graves sont essentiellement observées au cours des infections à P. falciparum.
Critères de Gravité du Paludisme
Le paludisme grave se manifeste par divers symptômes et complications, notamment :
- Troubles neurologiques : conscience altérée, prostration, convulsions (plus de 2 épisodes en 24 heures). Le neuropaludisme, uniquement dû à P. falciparum, associe des convulsions, des troubles de la conscience pouvant aller jusqu'au coma et au décès. Il est dû à l'occlusion des vaisseaux cérébraux par les globules rouges infectés par P. falciparum.
- Acidose métabolique (bicarbonate < 15 mmol/L ou lactate ≥ 5 mmol/L) avec respiration rapide et laborieuse.
- Hypoglycémie (< 2,2 mmol/L).
- Anémie (hémoglobine ≤ 5 g/dL chez les enfants de moins de 12 ans et < 7 g/dL chez les adultes) avec numération parasitaire > 10 000/µL.
- Insuffisance rénale.
- Ictère (bilirubinémie > 50 µmol/L) avec numération parasitaire > 100 000/µL.
- Œdème pulmonaire (saturation en oxygène SaO2 < 92 %, fréquence respiratoire > 30/min, auscultation et radiologie évocatrices).
- Hémorragies.
- État de choc décompensé (PA < 70 mmHg chez l'enfant ou < 80 mmHg chez l'adulte, avec hypoperfusion périphérique) ou non.
Options Thérapeutiques Antipaludiques
Plusieurs médicaments sont disponibles pour le traitement du paludisme, chacun ayant ses propres avantages et inconvénients. C’est le cas de la chloroquine, plus connue sous le nom de Nivaquine, utilisée pendant plus de cinquante ans dans la prophylaxie du paludisme chez les voyageurs et dans le traitement du paludisme non grave. Synthétisée pendant la Deuxième Guerre Mondiale, elle a été utilisée en traitement de masse pour éradiquer le paludisme dans les années 1950 à 1960. Chez la femme enceinte, le choix du traitement est particulièrement délicat.
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L'Artésunate : Un Antipaludique Puissant
L'artésunate est un dérivé de l'artémisinine, un antipaludique puissant et à action rapide. L'artésunate IV est recommandé par l'OMS partout dans le monde en 1re intention au cours du paludisme grave. Il repose sur l'artésunate IV chez l'adulte, la femme enceinte quel que soit son terme, et chez l'enfant, quel que soit son âge. Si l'artésunate IV n'est pas disponible dans les 2 heures, le traitement doit être débuté par la quinine IV, relayée le plus vite possible par l'artésunate IV dans les 24 premières heures.
Artésunate et Grossesse : Recommandations Générales
En cas de forme grave, l'artésunate est recommandé au cours des 2e et 3e trimestres. Un relais par antipaludiques par voie orale, pour éviter les recrudescences parasitaires tardives, est obligatoire pour tout traitement inférieur à 9 doses d'artésunate. Il peut être envisagé après l'administration de 3 doses. Les médicaments antipaludiques utilisés pour ce relais sont de préférence des bithérapies comprenant un dérivé de l'artémisinine : associations artéméther-luméfantrine ou arténimol-pipéraquine, et en cas de contre-indication à l'utilisation de la luméfantrine ou de la pipéraquine, l'atovaquone-proguanil ou la méfloquine. Chez l'adulte, l'utilisation de la doxycycline (ou de la clindamycine chez la femme enceinte ou l'enfant), en association à artésunate + quinine, pourrait être proposée en cas de suspicion de souche de sensibilité diminuée à l'artésunate (retour de zones d'Asie du Sud-Est).
Artésunate et Premier Trimestre de Grossesse : Une Décision Délicate
L'utilisation de l'artésunate au cours du premier trimestre de la grossesse est un sujet de préoccupation en raison de son potentiel embryotoxique. Bien que le CRAT confirme l’utilisation des ACT en toute sécurité, il convient de proscrire leur prescription, notamment lors du premier trimestre de grossesse. Il se discute au cas par cas au cours du premier trimestre, particulièrement dans les formes les plus graves.
Évaluation des Risques et des Bénéfices
L'embryotoxicité potentielle de l'artésunate (absence d'étude spécifique chez la femme enceinte) au cours du premier trimestre, est à mettre en balance avec les risques du paludisme grave et ceux de la quinine (hypoglycémie notamment).
Recommandations Spécifiques
Si l'artésunate est utilisé au premier trimestre, il convient d'en limiter l'usage dans le temps et de ne pas dépasser les posologies recommandées. Un suivi spécifique de l'enfant est souhaitable après la naissance.
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Alternatives à l'Artésunate au Premier Trimestre
Le traitement du paludisme non compliqué à P. falciparum chez la femme enceinte repose sur la quinine (par voie orale, sauf en cas de vomissements) ou, à défaut, sur l'atovaquone-proguanil lors du 1er trimestre de la grossesse. Dans le cas des vomissements, le traitement fera appel à la Quinine par voie intraveineuse.
Prophylaxie du Paludisme et Grossesse
Il est crucial de prévenir le paludisme chez les femmes enceintes voyageant dans les zones d'endémie. Ces traitements préventifs sont généralement bien tolérés, à la condition toutefois de les prendre au court d’un repas pour éviter les troubles digestifs, et de préférence le soir. Sans rentrer dans le détail de la prescription, tous ces médicaments doivent être pris tous les jours, sauf la méfloquine, qui se prend une fois par semaine. Ces traitements prophylactiques doivent être pris tout au long du séjour, et pendant une durée variable également au retour. Certains de ces médicaments sont contre-indiqués par certains états de santé, par exemple les troubles neuro-psychiques pour la méfloquine. La règle générale est de ne pas dépasser 6 mois de traitement.
Paludisme à P. falciparum Résistant
En cas d'accès palustre à P. falciparum en provenance d'Amazonie (dont la Guyane), ou des zones frontalières entre la Thaïlande, le Myanmar, le Laos et le Cambodge, où le niveau de résistance à la méfloquine est élevé, sont conseillées les associations atovaquone-proguanil, artéméther-luméfantrine, et arténimol-pipéraquine, la quinine associée à la doxycycline (hors AMM), 200 mg, 1 fois par jour, pendant 7 jours, ou à la clindamycine (hors AMM), 10 mg/kg toutes les 8 heures pendant 7 jours. Il faut savoir que des cas d’échecs cliniques à l’artémisinine et aux combinaisons thérapeutiques à base d’artémisinine ont été décrits.
Paludisme chez l'Enfant
Chez le jeune enfant, l'hospitalisation est la règle. En cas de forme non compliquée chez l'enfant, les médicaments de 1re intention sont, comme chez l'adulte, les ACT (Artemisinin Combination Therapy) : artéméther-luméfantrine ou arténimol-pipéraquine. L'association atovaquone-proguanil est utilisée en 2e intention et la quinine en 3e intention. Chez le nouveau-né, le traitement initial repose en revanche sur la quinine IV, les autres spécialités n'étant pas recommandées chez les enfants de moins de 5 kg et les troubles digestifs étant fréquents. En cas de forme grave chez l'enfant, l'artésunate IV est recommandé en 1re intention, comme chez l'adulte, quel que soit l'âge ou le poids. Le traitement par voie IV est poursuivi tant que la voie orale n'est pas possible. La quinine IV est une alternative thérapeutique.
Hospitalisation et Suivi
En cas de refus d'hospitalisation, l'hospitalisation d'un adulte peut être évitée en débutant le traitement à l'hôpital, dans un service d'urgence ou dans une consultation de médecine tropicale, avec une période d'observation minimale de 2 heures après la 1re prise d'antipaludiques et en fournissant au patient la totalité du traitement. Cette pratique doit s'accompagner d'explications détaillées sur les modalités du traitement, en s'assurant de leur bonne compréhension, et d'un rendez-vous ferme de consultation après 72 heures de traitement.
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