Les anomalies de position des pieds à la naissance sont un motif fréquent de consultation en pédiatrie et en chirurgie orthopédique infantile. Parmi ces anomalies, le métatarsus varus est une déformation courante. Cet article détaille le protocole de prise en charge du métatarsus varus chez le nourrisson, en abordant les aspects du diagnostic, des traitements et du suivi.
Introduction
Le métatarsus varus, parfois dénommé métatarsus adductus ou pied varus, affecte 30 pour 1000 naissances. Il s'agit d'une malposition fréquente qui rentre dans l'ordre le plus souvent rapidement. L’inquiétude des parents est souvent grande quant aux possibilités d’acquisition de la marche face à ces anomalies. Avant sa sortie de Maternité, chaque nouveau-né est examiné par un Pédiatre et devant toute déformation du pied, ce nouveau-né doit bénéficier le plus rapidement possible d’un rendez-vous de consultation dans un service spécialisé en orthopédie pédiatrique.
Diagnostic du Métatarsus Varus
Examen Clinique
L’examen clinique est réalisé sur un enfant entièrement déshabillé. Le bébé est examiné complètement sur le plan orthopédique mais également sur le plan général. Le diagnostic est clinique. La radiographie n’a aucun intérêt dans les premiers mois de vie.
Le métatarsus varus se caractérise par une adduction de l'avant-pied par rapport à l'arrière-pied. Le bord externe du pied est convexe et le bord interne concave. La déformation peut être souple, partiellement réductible ou rigide. Il ressemble au métatarsus adductus raide et réfractaire au traitement.
Diagnostic Anténatal
Pour les déformations les plus sévères, le taux de découverte de la déformation lors de l’échographie anténatale est en augmentation. En effet, dans notre région, les familles sont informées de la situation dans plus de 70% des cas. L’inquiétude générée par une telle annonce légitime une consultation rapide, professionnelle et cohérente dans l’unité spécialisée de notre établissement. Lors de cet entretien, il sera expliqué ce qu’est l’anomalie et la façon dont elle peut être traitée dans les grands centres d’orthopédie pédiatrique, chaque équipe présentant ses préférences en matière de prise en charge. Il leur est donc permis de choisir leur centre spécialisé.
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Lorsqu’une anomalie est découverte en anténatal, il est difficile de savoir s’il s’agit d’une malposition ou d’une malformation. Certains éléments peuvent orienter : une découverte précoce pendant la grossesse et l’association à d’autres anomalies sont des éléments en faveur d’une malformation. En revanche, une grossesse gémellaire ou une dystocie seront plutôt en faveur d’une malposition.
Diagnostic Différentiel
Il est essentiel de différencier le métatarsus varus d'autres malformations du pied, telles que le pied bot varus équin. Le pied est en inversion associant une supination, un varus de l’arrière-pied, une adduction de l’avant-pied, un équin de la cheville comme dans le pied bot varus équin, mais ce qui le distingue de celui-ci c’est sa réductibilité, notamment la réductibilité de l’équin avec une absence de rétraction du triceps sural.
Prise en Charge Initiale
De la Maternité, les parents ou le Pédiatre obtiennent un rendez-vous en urgence à l’Institut Saint-Pierre dès la sortie du nouveau-né. Une première consultation pluridisciplinaire est réalisée avec les masseurs kinésithérapeutes et le médecin de Médecine Physique et Réadaptation réferents. Le médecin valide la suite de la prise en charge et, selon la sévérité de la déformation, prescrit des séances de rééducation et d’appareillage de correction progressive.
Observation et Stimulation
Beaucoup de pieds malpositionnés à la naissance se corrigent spontanément en quelques jours après l’accouchement, étant donné que la contrainte extérieure n’est plus là. On montre aux parents comment stimuler les éverseurs en gratouillant le bord externe du pied lors de chaque change.
Kinésithérapie
Après un mois, si le pied n’est pas bien corrigé, on débute la kinésithérapie associée éventuellement à des attelles si le pied est raide. Les mobilisations manuelles à base d’assouplissements sont effectuées par le kinésithérapeute sur les muscles « tendus » et selon le rythme hebdomadaire défini par lui , elles sont complétées par des exercices de tonification des muscles correcteurs de la déformation. Nous insistons sur la formation des parents à l’apprentissage de ces petits gestes .
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Traitements
Attelles et Plâtres
Si le pied est très raide, on peut réaliser avant les attelles deux plâtres correcteurs. En effet, les attelles maintiennent une correction mais ne corrigent pas contrairement aux plâtres. Si cela est insuffisant, on peut y associer de la kinésithérapie, des chaussures type Bebax, des attelles, voire des plâtres.
Traitement Chirurgical
En cas d’échec ou de récidive après la fin du traitement, il faut reconsidérer le diagnostic.
Suivi et Évolution
Dès le premier mois de vie, une consultation est organisée avec le chirurgien orthopédiste pédiatre choisi par les Parents, il sera revu à 3 mois puis, de façon épisodique en fonction de l’évolution du pied et enfin à l’acquisition parfaite de la marche. Une attelle suro-pédieuse sera confectionnée par les Orthoprothésistes à compter de la verticalisation du bébé (vers 12 mois). L’évolution doit être favorable.
Autres Déformations du Pied
Les déformations les plus fréquentes traitées au cabinet sont souvent des déformations des pieds, quelles soient bénignes comme le Métatarsus varus, métatarsus adductus, le talus valgus du nouveau-né, on parlera alors de malpositions… ou plus importantes comme le pied bot. Dans le cas de pieds bots,nous nous adaptons aux protocoles définis en milieu hospitalier où est suivi le nourrisson, et appliquons les mêmes traitements de mobilisations et bandages avec ou sans orthèses, afin de conserver le meilleur repère vis à vis des parents.
Pied Bot Varus Équin
Il s’agit d’une déformation congénitale (c’est à dire existant dès la naissance). on recense 1 à 2 enfants atteints pour 1000 par an, avec plus de garçons que de filles. Pour les pieds bots varus équin, la méthode fonctionnelle, le traitement mixte et le traitement par plâtres successifs ont fait preuve tous trois de leur efficacité. Aucune étude prospective comparant ces méthodes n’ayant été menée à ce jour, aucune de ces démarches n’a fait la preuve de sa supériorité. Les résultats dépendent de la sévérité de l’atteinte, de l’expertise des thérapeutes, de la compliance des familles, des modalités de confection des plâtres ou de l’adjonction de mobilisation passive continue par arthromoteur. Le traitement kinésithérapique du pied bot vise à corriger les défauts de la malformation.
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Cette déformation du pied est due dans la grande majorité des cas à une malposition intra-utérine du fœtus : le pied s’est retrouvé coincé entre les fesses du fœtus et la paroi utérine, dans une attitude anormale d’extension, ce qui a nui à son développement. A la naissance, cette malformation n’est généralement pas douloureuse. Toutefois, elle doit impérativement être prise en charge ; en effet, le pied bot non traité peut perturber l’apprentissage de la marche chez l’enfant, qui aura tendance à marcher sur le côté extérieur des pieds. Si votre enfant souffre de cette pathologie, il est fortement recommandé de consulter un kinésithérapeute dès que le diagnostic est posé, à la sortie de la maternité.
La méthode Ponseti (technique des plâtres successifs) nécessite une mise en œuvre précise. L’enfant est d’abord mobilisé par le kiné, avant la pose d’un plâtre s’étendant de la racine de la cuisse au bout des orteils. Ce dernier est ensuite remplacé en consultation chaque semaine durant 1 mois et demi pour apporter une nouvelle correction de la malformation. Au moment de l’avant-dernier plâtre, il est parfois nécessaire d’allonger le tendon d’Achille. Ceci peut se faire en consultation, grâce à une anesthésie locale. Après les plâtres, le traitement n’est pas fini. En effet, il se poursuit pendant plusieurs mois avec le port d’une attelle dite de Dennys Brown, qui comprend deux petits chaussons reliés par une barre : grâce à ce dispositif, lorsque l’enfant bouge ses pieds, il les place automatiquement dans une position correcte. A partir du 6ème mois, l’enfant la portera uniquement la nuit et pour la sieste ; puis seulement la nuit à partir de l’âge de la marche jusqu’à 4 ans environ. La méthode fonctionnelle quant à elle, consiste en des séances quotidiennes de kinésithérapie pour redresser le pied progressivement et manuellement dès la naissance. En plus de cela, entre les séances de manipulation, le pied est fixé sur une plaquette par un système de bandes adhésives, et maintenu dans des attelles cruro-pédieuses.
Pied Talus
0,5 pour 1000 naissances. Parfois dénommé Pied talus. Attitude en dorsiflexion avec limitation de la flexion plantaire de la cheville, il peut être associé avec un valgus du bloc calcanéo-pédieux.
Autres Anomalies
- Les chevauchements d’orteils sont très fréquents.
- Les clinodactylies sont également fréquentes. On conseille aux parents de reconsulter si cela entraîne un conflit cutané dans la chaussure.
- Les syndactylies partielles de la 2e commissure sont quasi physiologiques. Plus rarement, elles touchent les autres commissures ou sont complètes. Les syndactylies de la 1re commissure nécessitent une intervention visant à séparer les deux premiers orteils. L’autre indication chirurgicale concerne les syndactylies complètes avec une croissance asymétrique des orteils. Dans ce cas là, on propose un raccourcissement de la première phalange de l’orteil le plus long.
- Les polydactylies des orteils peuvent être associées à des polydactylies des doigts. Le traitement est chirurgical.
Conclusion
Le métatarsus varus est une déformation fréquente chez le nourrisson, qui nécessite une prise en charge rapide et adaptée. L'examen clinique, associé à une surveillance attentive et à des interventions thérapeutiques appropriées, permet généralement une correction satisfaisante de la déformation, assurant ainsi un développement normal de la marche.
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