Introduction
Avant l'introduction de la vaccination contre Haemophilus influenzae en 1992 et Streptococcus pneumoniae en 2000, les bactériémies occultes représentaient la deuxième cause de fièvre aiguë isolée chez les nourrissons. Cette prévalence élevée justifiait une approche diagnostique et thérapeutique agressive face à ce symptôme. Actuellement, avec la diminution significative du risque de bactériémie occulte (inférieur à 1 % chez un enfant présentant une fièvre aiguë isolée bien tolérée), les attitudes médicales ont évolué. Cependant, il est crucial de noter qu'il n'existe pas de recommandations françaises actualisées tenant compte de la généralisation de la vaccination infantile.
Cet article vise à fournir une vue d'ensemble du diagnostic et de la prise en charge de la bactériémie occulte chez le nourrisson, en tenant compte des données actuelles et des enjeux cliniques.
Définition et Physiopathologie de la Fièvre
La fièvre aiguë est un symptôme très fréquent en pédiatrie, représentant environ 20 % des motifs de consultation dans les services d'accueil d'urgence. Elle constitue un défi diagnostique et thérapeutique pour le pédiatre en raison de ses causes variées. L'objectif premier du clinicien est de reconnaître les situations d'urgence. La prise en charge est spécifique pour les nourrissons de moins de 3 mois. Pour les enfants de plus de 3 mois, la prise en charge sera fonction de la clinique et du terrain.
L'hypothalamus est le centre de contrôle de l'homéothermie (équilibre thermique du corps). La température corporelle moyenne est de 37 °C et résulte d'un équilibre entre thermogenèse et thermolyse. La fièvre est la conséquence des signaux envoyés à l'hypothalamus. En effet, les agressions externes telles que les bactéries ou virus entraînent une production de cytokines : tumor necrosis factor (TNF), interleukine (IL) 1, IL2… responsables d'influx nerveux visant à augmenter la température centrale. Il en résulte une vasoconstriction permettant de diminuer la thermolyse et des frissons pour augmenter la thermogenèse. Il s'agit le plus souvent d'une réaction adaptée de l'organisme à une situation pathologique. Fièvre et frissons sont le début du signal d'intrusion et de défense contre les micro-organismes.
La fièvre est définie par une élévation de la température centrale au-dessus de 38 °C en l'absence d'activité physique intense, chez un enfant normalement couvert, dans une température ambiante tempérée (HAS). En pratique, chez les nourrissons de plus de 3 mois, il est recommandé de consulter pour des températures supérieures à 38,5 °C. La fièvre dite aiguë dure moins de 5 jours chez le nourrisson et moins d'une semaine chez l'enfant plus âgé. Au-delà, on parle de fièvre prolongée. Il existe des variations physiologiques de température. Elle est plus basse le matin au réveil (36-36,5 °C) et plus haute le soir (37-37,5 °C). Le nourrisson trop couvert peut mimer une fièvre, il est conseillé de le découvrir et de recontrôler la température.
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Démarche Diagnostique Face à la Fièvre Aiguë
La démarche diagnostique repose avant tout sur l'interrogatoire et l'examen clinique, qui doivent être minutieux. Les examens paracliniques viennent en complément étayer les hypothèses diagnostiques. Il ne doit jamais être négligé. L'interrogatoire est source d'information pour le clinicien qui s'y attarde. Les parents ou les patients ne donnent pas spontanément les informations, il est nécessaire d'aller les chercher. Le carnet de santé est pour cela un outil d'aide indispensable.
Un enfant est examiné une fois déshabillé. Chaque organe et chaque partie du corps doivent être examinés avec minutie. L'examen clinique va toujours du général au particulier, rien ne doit être négligé. On commencera par évaluer en priorité l'état général et l'état hémodynamique. Les constantes doivent être systématiquement notées : poids, température, fréquence cardiaque, tension artérielle, fréquence respiratoire, saturation. La recherche de trouble hémodynamique se divise en deux catégories distinctes :
- Troubles hémodynamiques centraux : tachycardie, hypotension, trouble neurologique, présence des pouls brachial et fémoral.
- Troubles hémodynamiques périphériques : marbrures, chaleur cutanée, temps de recoloration > 3 secondes, présence des pouls pédieux.
Il faut noter que la fréquence cardiaque s'interprète en fonction de l'âge et de la température corporelle. Une fois ces deux points évalués, l'enquête clinique s'attardera sur chaque organe à la recherche du point d'appel infectieux et des critères de gravité liés à l'étiologie : infection pulmonaire et signe de détresse respiratoire. La fréquence respiratoire s'interprète également en fonction de l'âge de l'enfant.
Examens Complémentaires
Les examens complémentaires ne sont pas systématiques. En pédiatrie, la principale cause d'infection étant virale, les examens paracliniques ont peu souvent leur place. Leurs prescriptions doivent être justifiées par la présence de critère(s) de gravité : trouble hémodynamique, sévérité liée à l'étiologie ou au terrain ou à une fièvre mal tolérée et ou prolongée. C'est l'examen clinique qui devra orienter les examens complémentaires. Les examens ont pour objectif de préciser l'étiologie, permettre une surveillance des paramètres biologiques et guider la prise en charge thérapeutique.
La fièvre est un motif très fréquent de consultation (20 % des consultations aux urgences) et d'inquiétude pour les parents. Face à un enfant qui présente de la fièvre, il faudra toujours s'astreindre à répondre à 3 questions :
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- Existe-t-il des troubles hémodynamiques ?
- L'orientation tend-elle vers une étiologie sévère ?
- Existe-t-il un terrain à risque ?
Il n'existe pas de corrélation entre l'importance de la fièvre et la gravité de l'infection. Les critères de gravité sont fonction de l'état hémodynamique, de l'étiologie et du terrain. Toutefois, il existe de nombreuses situations qui nécessiteront une consultation aux urgences. Nous essayerons de décrire les situations les plus fréquemment rencontrées et la conduite à tenir.
Situations Cliniques Urgentes
Sepsis Sévère
Il faudra s'astreindre systématiquement à le rechercher. C'est une réponse inappropriée à une infection. Le sepsis se présente sous forme de fièvre élevée, de frissons et de trouble hémodynamique : extrémités froides, marbrures, temps de recoloration cutanée (TRC) > 3 secondes, tachycardie, hypotension artérielle (rare et très tardif chez l'enfant). Il nécessite la pose d'une voie d'abord vasculaire rapide (voie veineuse périphérique ou voie intra-osseuse) et un remplissage vasculaire en urgence. Ce qui correspond en pédiatrie à 20 mL/kg de sérum physiologique, en 20 minutes (maximum 500 mL). Le choc septique est un sepsis grave associé à une défaillance cardiovasculaire persistante malgré un remplissage vasculaire, et/ou le besoin de drogues vaso-actives et/ou de deux signes d'hypoperfusion parmi les suivants : acidose métabolique, diurèse < 0,5 mL/kg/h, différence température centrale/température cutanée > 3 degrés. Il nécessite une prise en charge réanimatoire urgente.
Purpura Fulminans (PF)
Le purpura fulminans désigne un état de choc septique associé à une infection à Neisseria meningitidis, moins souvent à Streptococcus pneumoniae ou Staphylococcus aureus. C'est une urgence vitale. En effet, bien qu'en baisse, la mortalité du purpura fulminans est estimée entre 20 et 25 %. La lésion élémentaire, le purpura, est une lésion de couleur rouge à pourpre, ne s'effaçant pas à la vitropression. Le purpura fulminans est un purpura fébrile présentant un caractère rapidement extensif avec au moins un élément nécrotique ou ecchymotique de diamètre supérieur ou égal à 3 millimètres. Il est possible qu'au stade initial il n'existe pas de troubles hémodynamiques ou ils sont discrets et bien tolérés, mais le purpura fulminans est généralement associé à un état septique évoluant vers un trouble hémodynamique (v. tableau 5 pour les troubles hémodynamiques). Il nécessite une prise en charge en urgence avec une voie veineuse, un remplissage vasculaire de 20 mL/kg en 20 minutes (en cas de trouble hémodynamique) et une dose de ceftriaxone par voie intraveineuse ou intramusculaire de 50 à 100 mg/kg. Les diagnostics différentiels sont nombreux, mais en présence d'un purpura fébrile le diagnostic de purpura fulminans avec méningococcie doit être éliminé en priorité.
Syndrome de Choc Toxinique
Staphylococcus aureus et Streptococcus pyogenes sécrètent de nombreuses toxines pouvant être responsables d'infection sévère et de choc toxinique. Ce syndrome associe : rash cutané suivi de desquamation, fièvre, trouble digestifs, troubles hémodynamiques et défaillances d'organes. Sa prise en charge nécessite un remplissage vasculaire et une antibiothérapie adaptée.
Fièvre Mal Tolérée
Sont alors décrits des frissons, une cyanose péri-buccale, un état de léthargie, des marbrures, un malaise lors des poussées de fièvre. Cette description clinique nécessite un bilan sanguin : numération formule sanguine (NFS), protéine C créative (CRP), procalcitonine (PCT), hémocultures, bandelette urinaire (BU) +/- radiographie de thorax, afin d'éliminer une étiologie bactérienne. Si l'état de l'enfant au moment de l'examen clinique et le bilan biologique sont rassurants, il n'y a pas d'indication systématique à l'hospitaliser. Le diagnostic et le traitement antipyrétique devront bien être expliqués. Ainsi que les consignes de surveillance et de nouvelle consultation.
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Crise Convulsive Hyperthermique
Chez les enfants âgés de 9 mois à 5 ans, il peut se manifester une crise convulsive hyperthermique au moment d'une poussée de fièvre. Cela représente entre 2 et 7 % des enfants de cette tranche d'âge. La crise convulsive hyperthermique simple est la forme la plus fréquente, répondant à tous les critères suivants : de durée brève (1-5 min), tonique ou tonico-clonique, bilatérale et symétrique, sans déficit neurologique, suivie d'une phase postcritique brève. Elle ne représente pas un critère de gravité en soi, mais un médecin doit examiner l'enfant au décours, afin d'éliminer un diagnostic différentiel, notamment une méningite ou méningo-encéphalite. L'examen clinique s'attardera sur l'examen neurologique et la recherche d'un foyer infectieux. Si la crise convulsive hyperthermique est simple et l'examen clinique rassurant, il n'y pas lieu de réaliser un bilan sanguin ou d'hospitaliser l'enfant. S'il existe un foyer infectieux bactérien, une antibiothérapie adaptée permettra l'obtention de l'apyrexie. Il n'existe pas de séquelle de crise convulsive hyperthermique simple, cependant l'enfant présentera un risque de récurrence entre 25 et 50 %. Il est donc indispensable d'informer les parents et de les éduquer en cas de récidive de crise. En pratique, aucun traitement antipyrétique n'a démontré son efficacité dans la prévention des récidives de crises. En cas de récidive, un traitement anticonvulsivant sera administré si celle-ci dure plus de 5 minutes. Il existe 2 médicaments : diazépam (Valium) 0,5 mg/kg par voie intrarectale ou midazolam solution buccale en seringue préremplie (Buccolam), dont la posologie est fonction du poids, par voie intrajugale.
Fièvre Prolongée (Plus de 5 Jours)
En cas de fièvre persistante, depuis plus de 5 jours, il faut examiner l'enfant et éliminer en priorité une origine bactérienne ou la maladie de Kawasaki. Un bilan sanguin devra être pratiqué.
Infections Bactériennes Sévères
Pleuropneumopathie, méningite bactérienne, diarrhée invasive, infection ostéo-articulaire, dermohypodermites, ethmoïdite, angine phlegmoneuse, bactériémie occulte (bactériémie sans point d'appel infectieux) : toutes ces étiologies sont sévères. Il existe une urgence diagnostique et thérapeutique. Une infection bactérienne sévère nécessite fréquemment une hospitalisation d'au moins 48 heures, pour un traitement intraveineux initial.
Maladie de Kawasaki
Le critère diagnostique des formes typiques est une fièvre de durée supérieure ou égale à 5 jours (critère constant indispensable) et au moins 4 critères parmi 5 autres critères majeurs : conjonctivite bilatérale, non exsudative et indolore ; atteinte buccopharyngée : chéilite, stomatite, pharyngite ; éruption cutanée variable : maculopapuleuse, atteinte du siège avec desquamation dès J5 ; atteinte des extrémités : érythème des paumes et plantes, œdème, desquamation tardive après J10 ; adénopathies cervicales supérieures ou égales à 1,5 cm. Le diagnostic de la maladie de Kawasaki est un challenge diagnostique et thérapeutique. Une prise en charge rapide par des immunoglobulines polyvalentes par voie intraveineuse et l'aspirine à dose anti-inflammatoire permet dans une grande partie des cas de contrôler le syndrome inflammatoire et de prévenir les complications cardiaques, qui signent le pronostic de la maladie. À court terme : myocardite, péricardite et à long terme les anévrismes coronariens.
Âge
Une fièvre chez le nourrisson de moins de 3 mois nécessite une consultation aux urgences. C'est une infection néonatale bactérienne jusqu'à preuve du contraire. Les deux principaux germes incriminés sont le streptocoque du groupe B et l'Escherichia coli. Il est nécessaire de réaliser un bilan sanguin qui comprend : NFS, CRP, PCT, hémoculture, ponction lombaire, examen cytobactériologique des urines (ECBU), ± radiographie de thorax. Chez le nourrisson de 6 semaines à 3 mois, il reste nécessaire de réaliser les examens complémentaires. La ponction lombaire (notamment après 6 semaines) est réalisée au cas par cas, en fonction de l'examen clinique de l'enfant.
Immunodépression
Tout enfant immunodéprimé qui présente une fièvre nécessite une consultation aux urgences afin de réaliser un bilan sanguin. Il ne faut jamais négliger une fièvre dans ce contexte (déficit immunitaire, traitement immunosuppresseur, drépanocytose majeure, chimiothérapie, asplénie…).
Insuffisance Surrénale
Les fièvres chez les enfants présentant une insuffisance surrénale d'origine centrale ou périphérique sont à risque de décompensation aiguë. Il est nécessaire de les examiner et d'adapter leur traitement de fond.
Hospitalisation
Les situations imposant l'hospitalisation sont souvent proches des situations d'urgence. Une fois l'enfant examiné et le diagnostic établi, se posera la question du retour au domicile ou d'une prise en charge hospitalière. Cette décision devra être prise au cas par cas, mais il existe des situations où il est nécessaire d'hospitaliser l'enfant. Chez le nourrisson de moins de 3 mois fébrile, une fois le bilan sanguin réalisé, le praticien devra poser l'indication ou non de débuter une antibiothéra….
Conduite à Tenir en Médecine Générale
Une étude descriptive de la prise en charge des fièvres aiguës isolées par des médecins généralistes installés et remplaçants en Gironde, via un questionnaire portant sur le dernier cas vu au cabinet envoyé à 1543 généralistes installés et 782 remplaçants, a montré que les médecins généralistes adoptent une attitude ambulatoire, avec observation de l’enfant (80%) sans réalisation d’examen complémentaire. L’intensité et la durée de la fièvre sont des déterminants de la prescription d’examen complémentaire. Au contraire les médecins ont déclaré ne pas prendre en compte l’âge de l’enfant ou son statut vaccinal. Chez le nourrisson à risque (fièvre >39°C évoluant depuis plus de 24 heures) seuls 21% des enfants ont bénéficié d’une analyse d’urine, 45% des médecins déclarent attendre 72 heures avant de réaliser des examens complémentaires, et passé ce délai 67% réalisent une NFS et 98% une analyse d’urine. Cette étude laisse suggérer que l’analyse d’urine n’est pas prescrite assez rapidement, alors que le bilan sanguin semble sur-prescrit. Les critères subjectifs étudiés (peur d’une bactériémie occulte, incertitude diagnostic, compréhension des parents, connaissance de l’enfant) n’entraînent pas plus de prescriptions d’examen complémentaire mais un suivi plus rapproché de l’enfant.
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