La survenue d'une fièvre pendant la grossesse est une situation fréquente qui nécessite une évaluation médicale afin d'identifier une cause, d'évaluer le retentissement maternel (sepsis) et le retentissement obstétrical/fœtal (souffrance fœtale, menace d’accouchement prématuré, rupture prématurée des membranes). Parmi les causes possibles de fièvre, les infections bactériennes dues à des bacilles Gram négatif peuvent présenter des risques spécifiques pour la mère et le fœtus.
Qu'est-ce qu'un bacille Gram négatif ?
Un bacille est une bactérie de forme allongée. La classification "Gram négatif" fait référence à une technique de coloration, la coloration de Gram, utilisée en microbiologie pour différencier les bactéries en fonction de la structure de leur paroi cellulaire. Les bactéries Gram négatif possèdent une paroi cellulaire plus complexe que les bactéries Gram positif, ce qui les rend souvent plus résistantes aux antibiotiques.
Infections à bacilles Gram négatif et grossesse : risques potentiels
Les bacilles Gram négatif peuvent être responsables de diverses infections, dont certaines sont plus fréquentes ou plus graves pendant la grossesse :
- Infections urinaires: La grossesse est un facteur favorisant les infections urinaires en raison des modifications hormonales et mécaniques de l'appareil urinaire. Les bacilles Gram négatif, comme Escherichia coli, sont souvent impliqués dans ces infections. Une infection urinaire non traitée peut évoluer vers une pyélonéphrite (infection rénale), augmentant le risque de complications telles que l'accouchement prématuré, l'hypertension artérielle gravidique et l'anémie. Il est important de noter que, si une femme enceinte contracte une souche d'E. coli K1 (un bacille Gram négatif), cela peut potentiellement augmenter le risque de fausse couche.
- Infections intra-utérines (chorioamniotite) : Il s’agit d'une infection des membranes fœtales et/ou de la decidua maternelle et/ou des autres composants de la cavité amniotique (liquide amniotique, placenta, cordon ombilical et fœtus). Elle est le plus souvent ascendante et plurimicrobienne, par exemple à la suite d'une rupture des membranes. Plus rarement, elle est liée à une dissémination hématogène, notamment dans le cadre de la listériose. Exceptionnellement sont rapportées des infections intra-utérines nosocomiales dans les suites d’un geste comme une amniocentèse ou une transfusion intra-utérine. Les bactéries les plus fréquemment en cause sont les streptocoques et les bacilles à Gram négatif. Le tableau associe fièvre maternelle, tachycardie maternelle et fœtale, douleurs utérines, leucorrhées ou écoulement de liquide amniotique fétide ou purulent. Les conséquences fœtales sont la prématurité et la survenue d’une infection néonatale précoce. Une infection intra-utérine est une indication à un accouchement en urgence ; la tocolyse est absolument contre-indiquée.
- Septicémies: Dans de rares cas, une infection à bacilles Gram négatif peut se propager dans la circulation sanguine et provoquer une septicémie, une infection généralisée grave. La septicémie pendant la grossesse peut entraîner un choc septique, une défaillance multiviscérale et un risque vital pour la mère et le fœtus.
Diagnostic et évaluation
Face à une fièvre pendant la grossesse, l'évaluation médicale est essentielle. Elle repose sur :
- Interrogatoire : Recherche d'antécédents d’infections urinaires, facteurs favorisants (uropathie sous-jacente, immunodépression), statut vaccinal (rougeole, varicelle, grippe), statut sérologique (toxoplasmose, rubéole, syphilis, VIH), contexte à risque infectieux (contage, voyage, contacts avec des animaux).
- Examen physique : Recherche de signes de gravité maternels (défaillance circulatoire, respiratoire, neurologique) et obstétricaux (perte de liquide, hémorragie génitale, modification du col, disparition des mouvements actifs fœtaux), point d’appel infectieux, étiologie non infectieuse. Un examen obstétrical est indispensable. Il comporte une mesure de la hauteur utérine et la recherche de contractions, une auscultation des bruits du cœur du fœtus, un examen au spéculum (rupture des membranes ? leucorrhées ? Examen de la nuque, examen ORL (sinus, gorge, tympans), palpation des aires ganglionnaires, examen cutané, abdominal, cardiopulmonaire, urinaire et obstétrical.
- Examens complémentaires :
- Examens systématiques : Hémogramme, protéine C réactive, hémocultures (pour Listeria monocytogenes), examen cytobactériologique des urines (ECBU) et prélèvement vaginal avant toute antibiothérapie.
- Examens orientés : Sérologies (rubéole, toxoplasmose, cytomégalovirus, VIH, parvovirus B19, etc.), recherche de paludisme ou d’arbovirose en cas de retour de zone d’endémie. L’usage de la procalcitonine n’est pas validé chez la femme enceinte. L’échographie est également la technique d’imagerie de choix chez la femme enceinte pour la démarche diagnostique devant un point d’appel gynécologique ou digestif. Les radiographies ne sont pas contre-indiquées, mais doivent être justifiées et l’utérus doit être protégé par un tablier de plomb lors de l’examen. Le recours au scanner doit rester exceptionnel, et discuté avec un obstétricien.
- Enregistrement du rythme cardiaque fœtal et des contractions utérines, et une échographie obstétricale pour évaluer le bien-être fœtal.
Prise en charge et traitement
Le traitement des infections à bacilles Gram négatif pendant la grossesse repose sur l'antibiothérapie. Le choix de l'antibiotique doit tenir compte de plusieurs facteurs :
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- Identification de la bactérie : L'antibiogramme (test de sensibilité aux antibiotiques) permet de déterminer quels antibiotiques sont efficaces contre la bactérie responsable de l'infection.
- Sécurité pendant la grossesse : Certains antibiotiques sont contre-indiqués ou doivent être utilisés avec prudence pendant la grossesse en raison de leur potentiel tératogène (risque de malformations congénitales) ou de leurs effets indésirables sur le fœtus.
- Résistance aux antibiotiques : La résistance aux antibiotiques est un problème croissant. Il est important de choisir un antibiotique auquel la bactérie est sensible pour assurer l'efficacité du traitement.
Dans certains cas, une hospitalisation peut être nécessaire pour surveiller l'état de la mère et du fœtus, administrer des antibiotiques par voie intraveineuse et prendre en charge d'éventuelles complications.
Prévention
La prévention des infections à bacilles Gram négatif pendant la grossesse repose sur plusieurs mesures :
- Hygiène personnelle : Se laver fréquemment les mains, en particulier après être allé aux toilettes et avant de manger.
- Hydratation : Boire suffisamment d'eau pour favoriser l'élimination des bactéries par les voies urinaires.
- Alimentation : Éviter les aliments crus ou insuffisamment cuits, en particulier la viande, la volaille et les fruits de mer.
- Prévention des infections urinaires : Uriner après les rapports sexuels, éviter les douches vaginales et les produits d'hygiène intime irritants.
- Vaccination : La vaccination antigrippale est fortement recommandée à tout terme de la grossesse, en période épidémique pendant la grossesse, car elle protège la mère et l’enfant à naître. Depuis 2022, la vaccination contre la coqueluche durant la grossesse est préconisée pour protéger le nouveau-né avant sa propre vaccination.
- Suivi médical : Un suivi médical régulier pendant la grossesse permet de dépister et de traiter rapidement les infections, réduisant ainsi le risque de complications.
La coqueluche
La coqueluche est une infection respiratoire très contagieuse causée principalement par la bactérie Bordetella pertussis. La contamination s’opère par voie aérienne lors de contacts directs avec des personnes infectées. Les symptômes évoluent en trois phases : catarrhale, paroxystique et convalescence. Chez les jeunes enfants, les complications notables sont des pneumonies ou des affections neurologiques (crises convulsives, encéphalites). Les antibiotiques de choix, (le plus souvent des macrolides) éliminent la présence de la bactérie dans les sécrétions, ce qui diminue ainsi les risques de transmission. Depuis 2022, la vaccination durant la grossesse est préconisée pour protéger le nouveau-né avant sa propre vaccination. Depuis début 2024, on observe en France une forte augmentation du nombre de cas de coqueluche à Bordetella pertussis. Entre janvier et mai 2024, plus de 5800 cas ont été recensés.
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