L'objectif principal du suivi immuno-hématologique pendant la grossesse est de prévenir la maladie hémolytique du fœtus et du nouveau-né (MHFNN). La grossesse représente une situation à risque d'allo-immunisation, en particulier au cours du troisième trimestre, lorsque les échanges fœto-placentaires sont physiologiquement plus importants, ou lorsqu'une hémorragie fœto-maternelle survient, ce qui est possible dès le premier trimestre.
Incompatibilité fœto-maternelle et maladie hémolytique périnatale
La fixation d'anticorps maternels sur les globules rouges fœtaux entraîne une hémolyse pathogène pour le fœtus et le nouveau-né, avec un risque d'anémie fœtale et néonatale sévère qui se manifeste entre le 3e mois de grossesse et le 3e mois après la naissance. Les signes cliniques de l'hémolyse peuvent varier considérablement, allant d'une anémie et d'un ictère d'intensité variable à un risque d'ictère nucléaire (encéphalopathie bilirubinique). L'incidence de l'incompatibilité fœto-maternelle (IFM) avec maladie hémolytique périnatale est d'environ 4 cas pour 1000 naissances.
L'antigène Kell et l'allo-immunisation anti-Kell (KEL1)
L’allo-immunisation anti-Kell (K) est la deuxième cause de maladie hémolytique du nouveau-né après l’immunisation Rhésus. L'antigène KEL1 est un antigène érythrocytaire. L'anti-KEL1 est un anticorps qui inhibe spécifiquement la croissance des progéniteurs érythroblastiques, d’où un risque d’anémie fœtale particulièrement précoce. D’autre part, un titre faible ne préjuge pas du risque d’atteinte fœtale, d’où l’importance d’une surveillance échographique rapprochée.
Diagnostic biologique de la maladie hémolytique périnatale
Le diagnostic de la maladie hémolytique périnatale repose sur la recherche d'anticorps anti-érythrocytaires (ou agglutinines irrégulières : RAI), dont il importe de respecter le calendrier. En cas de dépistage positif, l'identification du ou des anticorps est obligatoire, sans attendre la RAI suivante. Le titrage est aussi obligatoire (et le dosage pondéral pour certaines spécificités) à une fréquence de réalisation dépendant de l’importance de l’immunisation, de la dangerosité de l’anticorps et du terme de la grossesse.
Examens complémentaires
Pour affirmer une incompatibilité fœto-maternelle (IFM) avec risque d’anémie fœtale et/ou néonatale, des examens complémentaires doivent être réalisés :
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- Un phénotypage paternel est proposé : il confirme (ou non) le risque d’anémie fœtale et/ou néonatale en permettant de savoir si le géniteur est porteur ou non de l’antigène, et si son expression est homozygote ou hétérozygote ;
- Les génotypages RH3, RH4 et KEL1 fœtal non invasifs ont un intérêt chez une femme présentant un anti- RH3, un anti-RH4 ou un anti-KEL1 et lorsque le conjoint présente une expression hétérozygote pour l’antigène concerné. La mise en évidence d’ADN fœtal RH3/4 ou KEL1 dans le sang maternel par technique de PCR affirme l’incompatibilité foeto-maternelle. Cette recherche d’ADN fœtal dans le sang maternel est possible dès 13 SA pour les gènes RH3, RH4 et KEL1.
Impact de l'anti-KEL1 pendant la grossesse
La présence d'anti-KEL1 chez une femme enceinte peut avoir des conséquences significatives pour le fœtus, notamment en cas d'incompatibilité fœto-maternelle. Cet anticorps peut traverser la barrière placentaire et provoquer la destruction des cellules sanguines fœtales, entraînant une anémie. Dans les cas graves, cette anémie peut conduire à un anasarque fœto-placentaire (œdème généralisé) et nécessiter une intervention médicale.
Surveillance et prise en charge
La surveillance des grossesses avec allo-immunisation anti-Kell implique généralement des contrôles réguliers du taux d'anticorps chez la mère, ainsi que des échographies Doppler pour évaluer le flux sanguin fœtal et détecter tout signe d'anémie. Si une anémie fœtale est détectée, des transfusions in utero peuvent être nécessaires pour maintenir un niveau d'hémoglobine suffisant chez le fœtus.
Dans certains cas, une naissance prématurée peut être envisagée afin de permettre une prise en charge néonatale optimale. Après la naissance, le nouveau-né peut nécessiter des transfusions sanguines ou une photothérapie pour traiter l'anémie et l'ictère.
Expériences et témoignages
Les forums en ligne témoignent du vécu des femmes confrontées à l'allo-immunisation anti-Kell. Ces témoignages soulignent souvent le manque d'informations disponibles et la solitude ressentie face à cette situation rare. Ils mettent également en évidence l'importance d'un suivi médical spécialisé et d'une prise en charge adaptée pour assurer une issue favorable à la grossesse.
Incompatibilité Rhésus
Le "groupe sanguin" comprend toujours une lettre (A, B ou O) et un signe (+ ou -). Le signe correspond au rhésus. On dit qu'une personne est de rhésus positif, lorsque ses globules rouges portent à leur surface une certaine molécule, appelée molécule D ou molécule rhésus. Dans le cas contraire, on est de rhésus négatif. Parmi toutes les combinaisons possibles de groupes sanguins, une seule peut poser problème pendant la grossesse : quand la mère est rhésus négatif (ses globules rouges ne possèdent pas à leur surface d'antigène D) et le père rhésus positif (l'inverse). Le fœtus peut dans ce cas être rhésus positif ou négatif. S'il est résus positif, il y a incompatibilité rhésus. De façon normale, la circulation sanguine de la mère et celle de son bébé sont bien séparées. Dans ce cas, le système immunitaire de la mère, qui a conservé en mémoire les informations, va réagir rapidement au contact des globules rouges du nouveau bébé (il suffit qu'une infime quantité de sang fœtal passe dans la circulation maternelle) et produire une grande quantité d'anticorps anti-D. Les anticorps étant des molécules assez petites, elles vont pouvoir traverser le placenta et aller détruire, dans la circulation sanguine du second enfant, ses globules rouges (selon le même principe que les anticors contre les microbes). Cela va provoquer une anémie chez le bébé, qui sera plus ou moins précoce selon la quantité d'anticorps fabriqués. Après la naissance, la destruction des globules rouges se poursuit et libère la bilirubine, pigment jaune qui provoque chez l'enfant une jaunissse ou ictère. Dans les formes graves, la bilirubine est produite en grande quantité et va rapidement s'accumuler ; elle peut alors devenir toxique pour le cerveau du bébé, en l'absence de traitement.
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Prévention de l'allo-immunisation Rhésus D
Il consiste à injecter, à la mère, des immunoglobulines anti-RhD (Rhophylac). Le principe est d'éliminer le plus tôt possible les globules rouges de l'enfant passés chez la mère, à l'aide d'anticorps anti-D "prêts à agir" contenus dans ces immunoglobulines. Les globules blancs de la mère n'auront pas le temps d'identifier les globules rouges du bébé, et ne pourront pas se mettre à fabriquer leurs propres anticorps. Ce sont des anticorps anti-D extraits du plasma (un des composants du sang) de donneurs RhD négatif, immunisés contre le groupe Rhésus D. Ces plasmas sont "négatifs" pour les virus des hépatites B et C, et le virus VIH.
- Pour la mère : non en dehors de rares réactions allergiques au moment de l'injection. Le risque infectieux fait l'objet d'une attention toute particulière.
Détermination du rhésus fœtal par prise de sang maternelle
Depuis peu, on a la possibilité de déterminer le rhésus fœtal en début de grossesse par une" simple" prise de sang maternelle. Tout au long de la grossesse, de petites quantités d'ADN du fœtus passent dans la circulation sanguine de la mère. Lorsqu'une femme est rhésus négatif, il lui manque une partie du gène rhésus (séquences d'ADN délétées). Sur un prélèvmeent sanguin, il est possible de rechercher spécifiquement ces séquences. Pour qu'elle soit parfaitement fiable, il est préférable de réaliser la prise de sang à partir de 11 à 12 semaines d'aménorrhée, afin que suffisamment d'ADN fœtal soit déjà passé dans la circulation sanguine maternelle. Les laboratoires autorisés à déterminer le rhésus fœtal dans le sang maternel sont obligatoirement des laboratoires de biologie moléculaire ayant un agrément les autorisant à pratiquer des examens sur l'enfant à naître. Une demande de consentement vous sera remise avec l'ordonnance ; elle est à remplir et à fournir au laboratoire. En pratique, le laboratoire de votre choix réalise la prise de sang, envoie le prélèvement au Centre de Transfusion Sanguine qui se charge ensuite de l'adresser à l'hôpital Nord à Marseille où est réalisé l'examen. Vérifiez cependant que votre laboratoire connaît les modalités de réalisation de l'examen et de prise en charge Sécu. Vous n'avez pas besoin d'être à jeun pour faire la prise de sang, mais celle-ci devra être réalisée avant le jeudi midi en raison des délais d'acheminement.
Grâce à la généralisation de ces précautions, la fréquence de l'immunisation fœto-maternelle a considérablement diminué. Nous n'avons parlé ici que de la plus fréquente des immunisations fœto-maternelles, celle qui est due à la molécure rhésus. Il existe d'autres immunisations, dues à d'autres molécules sanguines. Elles sont plus rares et en général moins graves. Les iso-immunisations liées au groupe A, B et O ne donnent jamais de problèmes pendant la grossesse ; elles sont uniquement responsables de jaunisses légères après la naissance, qui si besoin cèdent rapidement à quelques séances de photothérapie (on met le bébé quelques heures sous une sorte de "lampe à bronzer").
Détermination du groupe sanguin en début de grossesse
Si le groupe sanguin complet de la future maman n’est pas connu, lors de la première consultation prénatale, une double détermination du groupe sanguin (ABO et phénotypes Rhésus complet et Kell) est réalisée.
Qu’est-ce que l’incompatibilité Rhésus D ?
Le rhésus fait référence à une particularité biologique : en cas de rhésus positif (Rhésus-D positif ou RH(1) dans le langage scientifique), les globules rouges portent en surface une molécule appelée antigène D. C’est le cas de 85% de la population française. En cas de rhésus négatif (Rhésus-D négatif ou RH (-1)), les globules rouges ne possèdent pas cet antigène D. C’est le cas des 15% restants. On parle d’incompatibilité Rhésus D lorsque la mère est de Rhésus négatif (c’est-à-dire de groupe sanguin O-, A-, AB- ou B-) et l’enfant de Rhésus positif. Le bébé ayant alors hérité du Rhésus positif de son père. Si du sang du fœtus passe dans la circulation sanguine de la mère cela peut déclencher une réponse du système immunitaire de la mère. La femme enceinte se met alors à produire des anticorps dirigés contre l’antigène D des globules rouges du fœtus : c’est ce que l’on appelle l’allo-immunisation fœto-maternelle (ou allo-immunisation anti-Rhésus-D). Le risque d’allo-immunisation suite au passage de sang fœtal dans la circulation sanguine est favorisé dans certaines situations : l’accouchement, une interruption de grossesse, une fausse-couche spontanée, une grossesse extra-utérine, un traumatisme abdominal, une intervention chirurgicale abdominale, une amniocentèse, un cerclage… L’allo-immunisation fœto-maternelle peut être problématique car les anticorps de la maman traversent le cordon et cela peut entraîner la destruction des globules rouges dans le sang du fœtus. Les conséquences peuvent être graves (anémie hémolytique pouvant être sévère, ictère (jaunisse), œdèmes et parfois des lésions cérébrales pouvant avoir de graves répercussions sur sa croissance). A savoir : les anticorps vont rester dans la circulation sanguine de la femme tout au long de sa vie.
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Quel est le suivi des femmes enceintes rhésus négatif ?
Le génotypage du rhésus D fœtal
Le génotypage RHD fœtal est un test génétique qui s’adresse à toutes les femmes enceintes de Rhésus D négatif : il permet de connaître le Rhésus du fœtus à partir d’une simple prise de sang de la maman. Le prélèvement est réalisé dans tous nos laboratoires d’analyses médicales B2A, uniquement sur ordonnance, sans rendez-vous et il n’est pas nécessaire d’être à jeun.
Résultats de l’analyse :
Si l’analyse du sang maternel montre que le fœtus est Rhésus D positif : votre médecin ou votre sage-femme vous expliquera comment réaliser une prise en charge personnalisée de votre grossesse afin d’éviter l’allo-immunisation. Il existe des moyens de prévention et de prise en charge (examens biologiques, échographie, prévention par injection d’immunoglobuline anti-D). Si l’analyse du sang maternel montre un Rhésus D négatif, une deuxième analyse à réaliser 15 jours plus tard vous sera prescrite pour confirmer le résultat. Si le résultat est confirmé : il n’y a pas de risque d’incompatibilité donc aucun traitement ni surveillance particulière est à effectuer.
La recherche d’agglutinines irrégulières (RAI)
En cas de fœtus Rhésus D positif et parallèlement aux moyens de prévention, il faudra surveiller pendant la grossesse l’apparition des anticorps contre les globules rouges du bébé (agglutinines irrégulières).
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