La grossesse extra-utérine (GEU), également appelée grossesse ectopique, est une complication potentiellement grave de la grossesse qui se produit lorsque l'œuf fécondé s'implante et se développe en dehors de la cavité utérine. Cet article vise à fournir des informations complètes sur la GEU, y compris les causes, les symptômes, le diagnostic, les options de traitement et l'impact sur la fertilité future.
Qu'est-ce qu'une Grossesse Extra-Utérine ?
Normalement, après la fécondation, l'œuf se déplace vers l'utérus pour s'y implanter. Cependant, dans une GEU, l'œuf s'implante dans un autre endroit, le plus souvent dans une trompe de Fallope (grossesse tubaire), mais aussi parfois dans un ovaire, le col de l'utérus ou même dans la cavité abdominale. L'utérus est le seul organe capable de s'adapter et de supporter une grossesse. Ainsi, lorsque le zygote se niche en dehors de l’endomètre, il ne peut se développer normalement.
La grossesse extra-utérine concerne environ 2% des grossesses. Elle se caractérise par le développement de l’œuf en dehors de l’utérus qui peut mettre la vie de la femme en danger en l’absence d’intervention médicale.
Localisations Possibles
Les grossesses extra-utérines peuvent se produire dans divers endroits :
- Grossesse tubaire: C'est la localisation la plus fréquente, représentant environ 90 % des GEU. Elle a lieu suite à une anomalie du transport de l’embryon vers l’utérus. Dans le cas d’une grossesse tubaire où le blastocyste s’implante dans la trompe de Fallope, c’est la taille de l’embryon qui est en cause. Celui-ci, trop gros, n’a pas pu parcourir la trompe. L’état des trompes lui-même peut également gêner le transport de l’embryon jusque dans la cavité utérine.
- Grossesse ovarienne: L'œuf s'implante dans l'ovaire. Dans le cas d’une grossesse extra-utérine non-tubaire, il s’agit généralement d’une anomalie de l’ovulation. L’ovocyte n’est pas capturé par le pavillon de la trompe de Fallope.
- Grossesse cervicale: L'œuf s'implante dans le canal cervical. Les causes de ces grossesses sont mal élucidées. L’incapacité de l’endomètre à accueillir un embryon et/ou le transport trop rapide de l’embryon au sein de la cavité utérine seraient en cause.
- Grossesse intramurale: Ces grossesses intra-utérines à implantation pathologique sont associées à la présence de cicatrices du myomètre qui communiquent avec la cavité de l’utérus. Ces cicatrices sont dues à des césariennes ou des curetages antérieurs.
- Grossesse abdominale: Plus rarement, l'œuf s'implante dans la cavité abdominale.
- Grossesse interstitielle ou cornique: Si la migration de l’embryon se produit anormalement dans la cavité endométriale, il peut s’implanter aussi dans la zone où l’utérus et le tube se rencontrent.
- Grossesse myométriale: Dans le myomètre, qui est la zone entourant la cavité.
- Grossesse hétérotopique: Bien que très rare et pratiquement anecdotique, il y a grossesse hétérotopique. Ce type de grossesse survient lorsqu’il y a une implantation d’embryon normale dans la cavité endométriale et une autre implantation ectopique.
Facteurs de Risque
Plusieurs facteurs peuvent augmenter le risque de GEU :
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- Antécédents de GEU
- Infections sexuellement transmissibles (IST), telles que la chlamydia et la gonorrhée
- Maladies inflammatoires pelviennes (MIP)
- Chirurgie des trompes de Fallope
- Fécondation in vitro (FIV)
- Tabagisme
- Âge maternel avancé
- Antécédents d'infertilité
- Endométriose
- Malformations tubaires
- Malformations utérines
- Atrophie de l’endomètre
- Prise de certains antidépresseurs (benzodiazépines) avant la grossesse
On observe au cours de ces dernières décennies une augmentation du nombre de grossesse extra-utérine, qui pourraient être associées à la hausse du recours à la PMA. Ainsi, les différentes techniques de PMA seraient responsables de 5% des grossesses extra-utérines. Cependant, les femmes prises en charge en PMA présentent de nombreuses prédispositions à cette pathologie.
Symptômes
Les premiers symptômes d’une grossesse extra-utérine ne diffèrent pas de ceux d’une grossesse normale : absence de règles, faibles douleurs abdominales, fatigue et nausées. La grossesse extra-utérine peut être asymptomatique, bien qu’elle provoque généralement des saignements vaginaux au cours des premières semaines de grossesse. De telle sorte que cela peut aller de saignements abondants à des saignements très légers. De même, la douleur abdominale qui l’accompagne n’est pas très pertinente et ne diffère généralement pas de la douleur qui peut être ressentie au cours du premier trimestre d’une grossesse normale.
Cependant, à mesure que la GEU progresse, des symptômes plus graves peuvent apparaître:
- Douleurs abdominales ou pelviennes aiguës, souvent unilatérales
- Saignements vaginaux anormaux
- Étourdissements ou faiblesse
- Douleur à l'épaule (en cas de rupture de la trompe de Fallope et de saignement interne)
Dans les cas les plus graves, la grossesse extra-utérine est malheureusement découverte sur le tard, lorsque la structure qui abrite le fœtus s’est rompue. Ces ruptures provoquent une hémorragie interne qui doit être prise en charge le plus tôt possible par l’équipe médicale.
Diagnostic
Le diagnostic précoce est essentiel pour prévenir les complications graves. Les méthodes de diagnostic comprennent :
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- Test de grossesse: Un test de grossesse positif confirme la présence de l'hormone hCG (human chorionic gonadotropin).
- Dosage de l'hCG: Le contrôle des niveaux sanguins de l’hormone de la grossesse - la βhCG - permet de mettre en évidence un risque de grossesse extra-utérine. En début de grossesse, les taux de BHCG devraient doubler toutes les 48 heures. Des taux qui n’augmentent pas normalement peuvent indiquer une GEU.
- Échographie transvaginale: Cet examen permet de visualiser l'utérus et les trompes de Fallope. L’échographie permet de confirmer si le sac gestationnel est bien placé dans l’utérus. En l'absence de sac gestationnel intra-utérin, une GEU doit être suspectée.
Lorsque les mesures d’hCG sont accompagnées d’une échographie non concluante, on parle de gestation de localisation inconnue ou PUL (pregnancy unknown location).
Interprétation des Résultats
- Si l'échographie ne révèle pas de sac gestationnel dans l'utérus et que les taux d'hCG sont élevés, une GEU est probable.
- Si les taux d'hCG sont faibles et n'augmentent pas normalement, cela peut également suggérer une GEU ou une fausse couche.
- Dans certains cas, une cœlioscopie exploratrice peut être nécessaire pour confirmer le diagnostic.
Traitement
Le seul et unique traitement d’une grossesse extra-utérine consiste à extraire l’œuf implanté au mauvais endroit. Il est important de comprendre qu’un fœtus ne peut survivre en dehors de la cavité utérine. Alors, à la question, peut-on garder le bébé en cas de grossesse extra-utérine ? La seule issue possible est l’interruption de grossesse, en extrayant le sac gestationnel contenant l’embryon de l’endroit où il s’est développé.
Le traitement de la GEU dépend de plusieurs facteurs, notamment la localisation de la grossesse, la taille de l'embryon et l'état de santé de la patiente. Les options de traitement comprennent :
- Surveillance attentive: Dans certains cas, si la GEU est détectée très tôt et que les taux d'hCG sont bas et en diminution, une surveillance attentive peut être suffisante.
- Traitement médical: Le méthotrexate, un médicament qui arrête la croissance des cellules, peut être utilisé pour interrompre la grossesse. Lorsque le diagnostic est très précoce, il s’agira d’une IVG médicamenteuse utilisant des agents pharmacologiques comme le méthotrexate : un inhibiteur de l’acide folique. Le méthotrexate bloque la réplication des cellules placentaires, entraînant l’arrêt de la grossesse. Ce traitement est privilégié en cas de grossesse extra-utérine peu actives en raison d’une part de la préférence des patientes mais aussi des risques moindres notamment de par l’absence d’anesthésie et de chirurgie. Cependant, étant donné l’absence de différence pour la fertilité ultérieure, le traitement chirurgical doit être proposé en première intention aux femmes dont on craint qu’elles ne soient pas observantes (la surveillance après traitement médical pouvant être prolongée pendant plusieurs semaines).
- Chirurgie: Une intervention chirurgicale peut être nécessaire pour retirer la grossesse extra-utérine, surtout en cas de rupture de la trompe de Fallope ou de saignement interne. Pour l’option chirurgicale, il s’agit, quand cela est possible, d’inciser la trompe utérine (salpingotomie) et d’aspirer l’œuf. Dans les cas où la grossesse extra-utérine se trouve à un stade trop avancé ou si la trompe est très abîmée, on enlève la trompe (salpingectomie). Si une stagnation des taux de βhCG est observée ou pour les diagnostics plus tardifs, l’IVG sera chirurgicale. Il est alors pratiqué une cœlioscopie. Pour les cas les plus graves, notamment dans le cas de rupture hémorragique, une laparotomie est réalisée. L’abdomen est incisé et l’ensemble de l’organe endommagé peut être retiré : la trompe dans le cas d’une grossesse tubaire, par exemple.
Impact sur la Fertilité Future
Les grossesses extra-utérines n’affectent en aucune manière la fertilité de la patiente. Cependant, il est à noter que les femmes présentant des antécédents de grossesse extra-utérine ont plus de chances de récidives. Après une GEU, la plupart des femmes peuvent avoir des grossesses normales à l'avenir. Cependant, le risque de GEU récurrente est légèrement augmenté. Il est important de discuter des options de planification familiale avec un médecin après une GEU.
Les chercheurs de l’équipe Inserm ont comparé, pour la première fois dans un même essai thérapeutique, la fertilité des femmes deux ans après les différents traitements.
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Dans le premier groupe, les courbes de fertilité cumulatives qui sont le reflet du nombre de grossesse obtenue par les patientes au cours des deux ans de suivi n’étaient pas significativement différentes entre le traitement médical et la chirurgie conservatrice. Le taux de grossesse intrautérine deux ans après l’intervention était de 67 % après le traitement médical par méthotrexate et de 71 % après la chirurgie conservatrice dans la population des femmes en recherche de grossesse.
Dans le second groupe, deux ans après le traitement, 70 % des femmes qui ont désiré une nouvelle grossesse ont pu obtenir une grossesse intra-utérine après le traitement chirurgical conservateur et 64 % après le traitement chirurgical radical.
Les résultats de cet essai invitent les gynécologues à reconsidérer la prise en charge des grossesses extra-utérines en tenant compte des différents éléments que sont la fertilité ultérieure, la durée de suivi après traitement, la préférence des patientes mais aussi les risques inhérents à chacun des traitements.
IVG Médicamenteuse et Grossesse Extra-Utérine
L’IVG médicamenteuse est une méthode d’avortement qui peut se pratiquer jusqu’à la fin de la 7ème semaine de grossesse, soit 9 semaines après le début des dernières règles. La méthode de l’IVG médicamenteuse consiste à provoquer une fausse couche en prenant 2 médicaments différents : la mifépristone (MYFEGINE) qui interrompt le développement de la grossesse et le misoprostol (GYMISO) qui provoque l’expulsion de la grossesse.
La Grossesse Extra Utérine (GEU) est une contre-indication à l’IVG médicamenteuse. Le professionnel de santé que vous consultez pour l’IVG évaluera si vous présentez des contre-indications lors de la première consultation pour vous proposer la méthode d’IVG adaptée à votre situation.
Déroulement de l'IVG Médicamenteuse (en l'absence de GEU)
Il est important de comprendre le déroulement d'une IVG médicamenteuse lorsqu'elle est appropriée (c'est-à-dire, en l'absence de GEU) :
- Consultation initiale: La femme rencontre un médecin ou une sage-femme pour discuter de ses options et s'assurer qu'elle est admissible à l'IVG médicamenteuse.
- Prise de mifépristone: Ce médicament interrompt le développement de la grossesse.
- Prise de misoprostol: 24 à 48 heures après la mifépristone, ce médicament provoque des contractions utérines pour expulser la grossesse. La prise de misoprostol est déconseillée par voie vaginale par les laboratoires (risque de douleurs abdomino pelviennes plus fréquentes).
- Suivi: Une consultation de suivi est essentielle pour confirmer que l'IVG a réussi et qu'il n'y a pas de complications. Le contrôle de l’efficacité de l’IVG médicamenteuse est indispensable car il existe entre 1 à 5% d’échec et ou de complications. Ce contrôle peut se faire par une échographie de contrôle ou par une prise de sang de dosage d’hormones de grossesse (Bêta HCG). Le résultat de cette prise de sang sera encore positif même si l’IVG a fonctionné. La vérification du fonctionnement de l’IVG médicamenteuse peut se faire par comparaison des dosages BHCG pré et post IVG. Lorsque le taux de Bêta HCG (dosage d’hormones de grossesse dans le sang), est inférieur à 2000 mUI/ml 2 semaines après l’IVG cela veut dire que l’avortement à fonctionné. Si le taux de Bêta HCG est supérieur au taux initial : la grossesse est évolutive et l’ivg par médicament n’a pas fonctionné.
Effets Secondaires et Complications Possibles de l'IVG Médicamenteuse
- Douleur: Des douleurs plus ou moins fortes et qui sont très variables selon les femmes peuvent survenir. Ces douleurs sont liées aux contractions que fait l’utérus pour expulser l’œuf. Des anti-douleurs sont prescrits systématiquement.
- Saignements: Des saignements, souvent plus abondants que des règles, accompagnent l’expulsion de la grossesse. Les saignements de la patiente lors d’une interruption de grossesse médicamenteuse peuvent survenir entre 30 minutes et 3 jours après la prise de médicament. Dans la grande majorité des cas, ils surviennent dans les 2 à 4 heures après la prise du 2ème médicament, le misoprostol. Dans 5% des cas, ces saignements surviennent dès la prise de la mifépristone (prévoir des protections menstruelles dès ce moment). La prise de misoprostol est toujours nécessaire car il peut rester des résidus de grossesse qu’il est important d’évacuer. Les saignements qui s’ensuivent, plus ou moins importants peuvent durer de 10 à 20 jours. Ils sont comparables ou plus abondants que les règles, plus épais avec des caillots (qui proviennent de la muqueuse utérine). Leur abondance dépend du stade de la grossesse et sont souvent plus abondants après 7 SA (semaines d’aménorrhées) c’est-à-dire 5 semaines de grossesse. On peut parfois voir une boule blanche gélatineuse qui correspond à l’œuf appelé aussi le sac ovulaire dans les saignements.
- Infection: Bien que rares, des infections peuvent survenir si la grossesse n'est pas complètement expulsée.
- Échec: Dans de rares cas, l'IVG médicamenteuse peut échouer et une intervention chirurgicale peut être nécessaire.
Quand Consulter un Médecin Après une IVG Médicamenteuse
Il est crucial de consulter un médecin si vous présentez les symptômes suivants après une IVG médicamenteuse :
- Fièvre (température supérieure à 38 °C)
- Pertes de sang très abondantes
- Malaise
- Fortes douleurs abdominales persistantes
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