Introduction
L'avortement, défini comme l'interruption délibérée d'une grossesse, mettant fin au développement d'un embryon ou d'un fœtus humain in utero, est un sujet complexe et sensible. Il soulève des questions éthiques, juridiques et médicales importantes, suscitant des débats passionnés et des opinions divergentes. Cet article vise à explorer en profondeur les différents aspects de l'avortement, en abordant le développement embryonnaire et fœtal, les enjeux éthiques et juridiques, ainsi que les différentes perspectives et arguments qui entourent cette pratique.
Développement Embryonnaire et Fœtal
Le développement de l'être humain avant la naissance est un processus complexe et fascinant, divisé en deux phases principales : la phase embryonnaire et la phase fœtale.
Phase embryonnaire
Le terme « embryon » est utilisé pour désigner l’enfant à naître qui se développe entre la conception et la huitième semaine de grossesse. Cette période est caractérisée par une croissance rapide et la formation des principaux organes et systèmes du corps.
Vers le quatorzième jour suivant la conception, un épaississement du disque embryonnaire se produit le long de l’axe céphalo-caudal, et fait apparaître la ligne primitive déterminant l’axe sur lequel se développera l’embryon humain.
Phase fœtale
Après la huitième semaine, l’embryon est appelé « fœtus » jusqu’au terme de la grossesse. Pendant cette phase, les organes et systèmes déjà formés continuent de se développer et de mûrir. La sensorialité fœtale apparaît vers la vingt-quatrième semaine de grossesse.
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Enjeux Éthiques de l'Avortement
La question éthique centrale posée au sujet de l’avortement concerne principalement celle de la détermination du statut moral de l’embryon humain ; il s’agit en effet de savoir si les entités anténatales humaines ont un statut moral, si ce statut moral leur donne droit à la vie, et s’il est par conséquent moralement permis ou non de mettre un terme à leur développement. Le désaccord entre partisans et opposants à l’avortement porte essentiellement sur les questions suivantes :
- L’embryon est-il un être humain ?
- Est-il un être humain à partir de la fécondation, ou bien ultérieurement ?
- Est-il aussi une personne humaine ? Si oui, à partir de quel moment ?
- Est-il actuellement ou potentiellement une personne humaine ?
- A quoi renvoie exactement la notion de personne ?
- Est-il nécessaire et suffisant d’être un être humain pour avoir un statut moral et avoir le droit de vivre ?
La notion de personne renvoie traditionnellement à une entité capable de manifester certaines propriétés mentales : être conscient de soi, vouloir, prendre des décisions et faire des choix pour le futur, communiquer, transmettre son savoir mais aussi exprimer de la frustration à être privé de liberté, ou encore entretenir des liens affectifs. L’autonomie, définie comme la capacité à poursuivre des fins de façon appropriée, caractérise essentiellement la personne. D’autres critères moins sophistiqués ont été proposés comme par exemple le fait d’être conscient, de ressentir le plaisir/la douleur, ou d’avoir des inclinations.
Aspects Juridiques de l'Avortement en France
En France, l’avortement est un droit pour toutes les femmes, inscrit dans la Constitution française depuis le 8 mars 2024. La loi autorisant l’interruption volontaire de grossesse ou « Loi Veil » est entrée en vigueur en France le 17 juillet 1975. La condition sous laquelle une femme pouvait recourir à l’lVG était alors la « situation de détresse » et le délai fixé à dix semaines de grossesse. Depuis 2001, ce délai a été repoussé à douze semaines et depuis 2014, la notion d’état de détresse a été supprimée.
La législation française distingue l’avortement comme interruption volontaire de grossesse (IVG), qui se pratique par voie médicamenteuse ou par une opération chirurgicale, de l’avortement comme interruption médicale de grossesse (IMG) ou « avortement thérapeutique ». L’IMG est autorisée en France depuis 1994 sans restriction de délai et peut être pratiquée uniquement pour motif médical, lorsque la vie de la mère est en danger, ou que l’enfant à naître présente ou est susceptible de présenter une anomalie sévère.
Du point de vue légal, l’avortement est toujours réputé volontaire : la notion juridique d’interruption involontaire de grossesse n’existe pas. La raison est que les entités anténatales ne jouissent pas de droits civiques puisque la personnalité juridique ne s’octroie qu’à la naissance. Le fait que la vie de l’embryon/foetus dépende de celle de sa mère empêche de lui conférer le statut juridique de personne et les droits civils qui en découlent.
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En France, l’avortement est un délit s’il ne respecte pas certaines conditions : après douze semaines de grossesse, sauf contrainte médicale pour la mère ou l’enfant, il n’est plus permis de procéder à une IVG.
Procédure d'IVG en France
Le déroulement de l’interruption volontaire de grossesse doit respecter le cadre réglementaire en vigueur. Il est donc capital d’initier rapidement les démarches, une fois que la décision d’avorter est prise. La procédure comprend généralement les étapes suivantes :
- Première consultation d’information et d’orientation sur l’IVG : le médecin ou la sage-femme prend note de la volonté d’interrompre la grossesse et répond à toutes les questions que se pose la femme enceinte. Un guide sur l’IVG est remis en fin de consultation à la femme enceinte, de même qu’une attestation de consultation médicale. La femme est informée des risques et des effets indésirables de l’IVG.
- Seconde consultation de confirmation et de choix de la méthode pour l’IVG : la femme enceinte confirme par écrit son souhait d’avorter (consentement). La méthode d’avortement et le lieu de l’IVG sont choisis, en fonction du terme de la grossesse et de la volonté de la femme enceinte. Le choix peut aussi être conditionné par les disponibilités des établissements de santé.
Méthodes d'IVG
Deux méthodes sont actuellement utilisées pour l’IVG, la méthode instrumentale ou chirurgicale et la méthode médicamenteuse.
IVG médicamenteuse : Elle consiste en la prise de deux médicaments :
- La mifépristone à prendre par voie orale. La mifépristone interrompt la grossesse en bloquant l’action de la progestérone et en favorisant les contractions utérines et l’ouverture du col de l’utérus.
- Entre 24 et 48 heures plus tard, un analogue de prostaglandines, comme le misoprostol. Ce médicament augmente les contractions utérines et provoque l’arrêt de la grossesse, entre 4 et 72 heures après la prise. Des douleurs type douleurs de règles sont fréquemment associées aux contractions utérines et peuvent être soulagées par des médicaments antalgiques.
L’IVG médicamenteuse est réalisée au cours d’une consultation avec le médecin ou la sage-femme ou à domicile dans le cadre d’une téléconsultation. Elle ne nécessite ni anesthésie (locale ou générale), ni acte invasif. Son taux de succès avoisine les 95 %. Après une IVG médicamenteuse, une visite de contrôle est systématiquement programmée, entre 14 et 21 jours après la prise des médicaments.
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IVG chirurgicale ou instrumentale par aspiration : Elle consiste à interrompre la grossesse au cours d’une intervention chirurgicale. Elle se déroule obligatoirement dans un établissement de santé autorisé à pratiquer les IVG. Elle est réalisée par une sage-femme, un médecin ou un chirurgien, spécifiquement formés à cette technique. Au cours de l’intervention, le col de l’utérus est dilaté, grâce à l’administration d’un médicament. Le professionnel introduit ensuite une canule reliée à un dispositif d’aspiration, qui permet d’aspirer l’embryon. L’intervention dure environ 10 minutes et se déroule dans un bloc opératoire, sous anesthésie locale ou générale. Des douleurs peuvent apparaître après l’intervention, en lien avec des contractions utérines. Les complications d’une IVG chirurgicale sont rares. Deux à trois semaines après l’intervention, une visite de contrôle est nécessaire pour s’assurer de l’absence de complications. Une injection de gamma-globulines anti-D sera effectuée chez les femmes dont le groupe sanguin est Rhésus négatif, afin d’éviter des complications lors d’une future grossesse.
Réduction Embryonnaire
Face aux risques de complications lors de grossesses triples ou quadruples, une réduction embryonnaire peut être proposée aux parents. Les complications lors de grossesses triples, voire quadruples ou plus, sont fréquentes, tant au niveau materno-fœtal que néonatal. L'aspect médical n’est, de plus, pas l’unique source d'inquiétude : les grossesses multiples entraînent aussi des perturbations au sein de la famille, qui n'est pas forcément préparée psychologiquement, socialement et financièrement à accueillir simultanément trois, quatre ou… six bébés ! Face à ces difficultés, une technique peut vous être proposée : la réduction embryonnaire.
La réduction embryonnaire est une pratique consistant, en cas de grossesse multiple, à provoquer la mort d’un ou de plusieurs embryons ou fœtus tout en préservant la gestation des autres. Elle vise notamment à éviter les grossesses multiples lorsque celles-ci présentent un danger pour la santé de la femme enceinte ou le développement des fœtus. Elle peut également permettre de supprimer un embryon atteint d’une grave pathologie tout en laissant se poursuivre la grossesse du ou des autres (on parle alors parfois d’interruption sélective de grossesse - ISG - par opposition à une réduction embryonnaire dans laquelle on ne « choisit » pas l’embryon éliminé, l’objectif poursuivi étant simplement de réduire le nombre de fœtus porté).
Depuis août 2021, la réduction embryonnaire ne peut être effectuée qu'au cours du premier trimestre de la grossesse, ce qui n'est pas le cas du fœticide sélectif.
Technique de réduction embryonnaire
L’attitude la plus répandue consiste alors à ramener le nombre d’embryons à deux et le geste s'effectue entre la 8ème et la 14ème semaine d’aménorrhée. La plus fréquente consiste à passer par voie abdominale maternelle (de façon similaire à une amniocentèse), souvent vers 11 semaines d’aménorrhée (SA). Une aiguille est introduite jusqu’au thorax d’un (ou des) embryon(s), via l'abdomen de la mère, puis des produits létaux sont injectés pour d'abord endormir l’embryon, puis pour stopper l’activité cardiaque. Rassurez-vous, les embryons ne souffrent pas, car le cœur cesse de battre en quelques secondes.
La seconde technique, moins utilisée, passe par voie transvaginale et se déroule aux environs des 7ème ou 8ème SA. Une aiguille est alors introduite par le vagin en étant reliée à une sonde échographique endovaginale.
Les embryons ne sont pas choisis au hasard mais sur différents critères. Les plus rares, comme l’existence d’une malformation ou la suspicion d’une anomalie chromosomique permettent une première sélection. Votre médecin regarde ensuite attentivement le nombre de placentas et de poches des eaux.
Suivi après la réduction embryonnaire
Les embryons qui ont été endormis restent dans l'utérus jusqu'à l'accouchement. Si la réduction a eu lieu rapidement, au début de la grossesse, les tissus seront quasiment résorbés au moment de l'accouchement. Aucune longue hospitalisation n'est requise, puisque la réduction a lieu en hôpital de jour. Vous n’avez pas besoin non plus d’être à jeun, aucune anesthésie n’étant nécessaire. L’aiguille utilisée, quant à elle, est très fine et vous ne devez sentir qu’une toute petite piqûre. Le geste est toujours précédé d’une échographie approfondie qui permet le repérage des embryons. Ensuite, afin d'éviter une infection, un traitement antibiotique est indispensable. L’utérus, quant à lui, est mis au repos grâce à des antispasmodiques. Une fois le geste réalisé, la patiente reste sous surveillance une heure avant de pouvoir rentrer chez elle.
Impact psychologique
L’impact psychologique d’un tel geste est important. La réduction est souvent vécue comme une expérience traumatisante par le couple, qui a besoin du soutien de toute l’équipe médicale et de son entourage pour y faire face. Les parents éprouvent des sentiments contradictoires, notamment liés au fait que la réduction survient le plus souvent après un traitement d’infertilité. Le soulagement de ne pas affronter une grossesse à risque cède souvent la place à la culpabilité d’avoir dû se séparer d’embryons non malades.
Complications possibles
La principale complication d’une réduction embryonnaire est la fausse couche spontanée, qu'on estime à environ 4 % des cas avec la technique la plus utilisée. Généralement, la fausse couche survient après une infection au niveau du placenta (une chorioamniotite), quelques temps après le geste.
Avortement chez la Jument
L'avortement est également un problème important chez les juments, avec des causes variées et des conséquences potentiellement graves pour l'élevage.
Causes d'avortement chez la jument
Selon un bilan de l’équipe « Épidémiologie et Plateforme Resumeq » - unité « Physiopathologie et épidémiologie des maladies équines » (PhEED) du laboratoire de santé animale (site de Normandie) de l'Agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail (Anses) portant sur 851 fœtus dont l’autopsie a été réalisée entre 2010 et 2019, en France, par les structures du Réseau national de surveillance des causes de mortalité des équidés (Resumeq), la cause de l’avortement a pu être déterminée dans 81 % des cas, avec la répartition suivante :
- Cause infectieuse (microbe) dans 56 % des cas
- Cause non infectieuse dans 25 % des cas
- Cause indéterminée dans 19 % des cas
Les bactéries sont de loin les agents pathogènes les plus fréquemment responsables d’avortements (82 % des causes infectieuses). Une quarantaine d’espèces bactériennes ont été isolées en culture pure (seule) ou en association (plusieurs bactéries). Parmi toutes ces bactéries, Streptococcus zooepidemicus est la bactérie la plus fréquemment isolée (20 % des avortements d’origine bactérienne).
Des infections virales sont identifiées dans 9 % des cas d’avortement d’origine infectieuse, avec très majoritairement les virus de la rhinopneumonie forme abortive, dont l’herpèsvirus de type 1 (identifié sur 38 cas, soit 90 % des virus isolés) et l’herpèsvirus de type 4 (identifié sur 1 cas).
Des infections fongiques (ou mycoses), ainsi que des infections mixtes (bactériennes et fongiques), ont été diagnostiquées respectivement dans 1,5 % et 2,5 % des cas.
Une des principales causes d’avortement est la placentite ascendante, c’est-à-dire une infection du placenta par des bactéries ayant pénétré par la vulve, puis « remonté » par le vagin et le col de l’utérus.
Prévention de l'avortement chez la jument
Il faut bien examiner chaque jour les juments dans les deux derniers mois de gestation (mamelle, vulve…) et consulter son vétérinaire lors de la moindre anomalie. Il pourra alors confirmer ou non la suspicion de placentite en effectuant, par exemple, une échographie du placenta. Le cas échéant, il mettra en place un traitement antibiotique si nécessaire. Un traitement précoce peut permettre d’éviter l’avortement.
Il existe sur le marché des vaccins qui contribuent à prévenir les avortements découlant d'une infection par le HVE-1. Toutefois, ces vaccins ne peuvent garantir une protection totale contre les avortements.
Lors de gestation gémellaire, il peut se produire dans certains cas une résorption spontanée d’une vésicule, et donc la naissance à terme d’un seul poulain. Lorsque la gestation gémellaire persiste au-delà de 45 jours, on observe environ 80 % d’avortement des deux fœtus vers le 9ème ou 10ème mois de gestation. Dans certains cas, il est préférable que le vétérinaire effectue une réduction manuelle des jumeaux par pincement d’une des vésicules.
Certaines maladies de la jument, telles que des coliques sévères, la grippe, la piroplasmose ou encore la leptospirose par exemple, peuvent provoquer l'avortement. Pour tenter de l’éviter, il est impératif de diagnostiquer et traiter le plus rapidement possible la maladie en question. Attention cependant, car certains médicaments peuvent également provoquer l’avortement.
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