Dans une optique d'amélioration continue des services et d'adaptation aux besoins de la population, le CHR d'Orléans a mis en place plusieurs initiatives novatrices et ambitieuses. Ces projets, allant de l'accompagnement post-natal à la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux, témoignent de l'engagement du CHR envers l'excellence des soins et le bien-être des patients.
L'Essor de l'HAD Post-Partum : Un Retour à Domicile Sécurisé
La maternité du CHR d'Orléans, qui assure 4 380 accouchements par an, a développé une offre d'hospitalisation à domicile (HAD) du post-partum. Cette option permet aux jeunes mères de quitter la maternité trois jours après leur accouchement et de bénéficier d'un suivi à domicile par une équipe de professionnels de santé.
Un Accompagnement Personnalisé à Domicile
L'équipe d'HAD, composée de médecins et de soignants, se rend au domicile de la jeune mère une à deux fois par jour pendant deux à trois jours, en fonction des besoins. Elle adapte ses conseils et ses soins au cadre de vie de la famille, offrant un accompagnement personnalisé et rassurant. L’hospitalisation à domicile est gérée au CHR d’Orléans par deux organismes : l’HAD 45 et l’HAD Val de France Sphéria.
Une Activité en Forte Progression
L'HAD post-partum connaît une forte progression au CHR d'Orléans. En 2009, 700 femmes sur 4 380 ont bénéficié de cette option, et le CHR prévoit d'atteindre plus de 2 000 patientes en 2013 ou 2014.
Les Avantages de l'HAD Post-Partum
L'HAD post-partum présente de nombreux avantages pour les jeunes mères. Elle leur permet de :
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- Rentrer chez elles plus tôt, dans un environnement familier et confortable.
- Bénéficier d'un accompagnement personnalisé et de conseils adaptés à leurs besoins.
- Être rassurées par la visite régulière de professionnels de santé.
- Bénéficier de trois à quatre jours de plus d'accompagnement à l'allaitement maternel par rapport à une hospitalisation classique.
Ce service sur mesure séduit les parturientes : 95 % des femmes sont ravies de pouvoir rentrer chez elles à « J+3 » après leur accouchement.
Pour l’établissement, les sorties précoces permettent de maintenir un taux d’occupation des lits à 85 % en suites de couches.
Information et Prise en Charge
Chaque matin, la sage-femme de la maternité présente les services de l’hospitalisation à domicile aux patientes. Si elles optent pour l’hospitalisation à domicile, les prestations sont entièrement prises en charge par la sécurité sociale (soins des intervenants médicaux, paramédicaux, frais pharmaceutiques, examens de laboratoire…). Avant l’acceptation définitive d’une HAD, un examen est réalisé par la sage-femme, ainsi qu’une supervision par le gynécologue. Le bébé est également examiné par le pédiatre avant sa sortie en hospitalisation à domicile. Les femmes ayant subi une césarienne peuvent quitter la maternité trois jours après leur accouchement et sont suivies pendant cinq jours à domicile. Pour réaliser l’examen du huitième jour pédiatrique un réseau de pédiatres libéraux a été constitué en concertation avec le CHR.
Dépistage Sérique du Premier Trimestre : Une Détection Précoce de la Trisomie 21
Le CHR d'Orléans a mis en place un dépistage sérique du premier trimestre de grossesse pour identifier les patientes à risque accru de donner naissance à un enfant atteint de trisomie 21 (T21).
Une Méthode Plus Précise et Plus Rapide
Auparavant, le caryotype fœtal était pratiqué au cours du deuxième trimestre par une prise de sang. Un calcul associant ce dosage et l’âge de la mère donnait un risque imprécis car il ne prenait pas en compte la mesure de la nuque foetale. Depuis une dizaine d’années, en France, cela entraînait un taux d’amniocentèse de 15% avec un risque de fausse couche de 1%. Aujourd’hui, le dépistage est organisé juste après l’échographie du premier trimestre, et les trois paramètres sont calculés très tôt avec une très grande précision.
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Une Organisation Optimisée
Le CHR d’Orléans est un des seuls à avoir mis en place une consultation d’échographie de sage-femme au premier trimestre et dédié du temps d’infirmière pour cette consultation le même jour. Les sérums sont traités rapidement dans un seul laboratoire public biochimique de la région, situé à l’hôpital de La Source.
Des Avantages Significatifs
Les résultats plus rapides et pertinents présentent aussi l’avantage de faire baisser le nombre d’amniocentèses et donc de fausses couches.
Développement d'Activités et Équipement d'une Unité Neuro-Vasculaire (UNV)
Depuis le 7 septembre 2009, l'UNV du CHR d'Orléans accueille toute personne ayant un AVC ischémique ou hémorragique récent ou une pathologie neurovasculaire aiguë datant de moins de 48 heures.
Une Structure Spécialisée
L’UNV se compose de :
- 5 lits de soins intensifs de neurovasculaire où sont pris en charge 24h/24, les patients justifiant une surveillance intensive, neurologique et hémodynamique. C’est dans cette partie que sont administrés les traitements fibrinolytiques.
- 11 lits dits « tièdes » dédiés aux patients ayant une pathologie neurovasculaire récente (entre 48 heures et 7 jours). Géographiquement regroupés en un secteur où sont prodigués des soins standardisés et spécialisés des AVC ne nécessitant pas ou plus une surveillance intensive.
Une Filière de Soins Complète
L’UNV se place au centre d’une filière de soins, qui va de la phase préhospitalière du SAMU à la réinsertion socioprofessionnelle. L’UNV permet la mise en place d’un projet de réadaptation du patient : le patient et sa famille sont informés, et un programme d’éducation peut être proposé dans le but d’améliorer l’observance au traitement et d’apprendre les symptômes évocateurs de complications et de récidives.
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Inauguration du Secteur Stérile d'Hématologie Clinique
Ouvert le 8 février 2010, le service d’hématologie clinique dispose d‘un secteur stérile.
Une Unité de Soins Adaptée
Vouée à la prise en charge et au traitement des pathologies hématologiques type leucémies aiguës, incluables dans les protocoles GOELAMS, APL et GRAALL, cette unité de soins compte 8 lits en chambre seule avec un traitement d’air par surpression dans la chambre et un SAS d’entrée.
Une Collaboration Régionale
Le service admet les patients d’Orléans en post autogreffe et se prépare à accueillir le post autogreffe de malades provenant d’autres centres en cas de saturation des établissements tourangeaux. Leurs dossiers seront «staffés» en visioconférence régionale ; l’objectif étant de garder à un maximum de patients à proximité de chez eux et dans le réseau.
Recrutement Dynamique d'Infirmières : Un Enjeu Crucial
Les hôpitaux français éprouvent des difficultés à recruter des infirmières. La démographie de cette profession en région Centre est confrontée à un fort taux de départ en retraite. Dans ce contexte, et pour faire face au développement de ses activités immédiates et à venir, le CHR d’Orléans met en place une politique de recrutement dynamique.
Des Actions Concrètes
- En interne : les paramédicaux assurent un encadrement de qualité des étudiants infirmiers et les stages pré professionnels sont proposés à un plus grand nombre d’étudiants.
- En externe : Les postes infirmiers vacants sont publiés dans différents IFSI, dans la presse locale, nationale et étrangère (espagnole, portugaise et roumaine). Le CHR d’Orléans participe à différents forums de recrutement, et notamment au salon infirmier à Paris les 3, 4 et 5 novembre 2010. Il arrive aussi que le CHR rappelle des infirmières à la retraite ou recourt à l’intérim. Les recrutements sur un mode contractuel sont également envisagés et la promotion interne se développe avec l’offre de contrats d’allocation d’études aux étudiants.
Amélioration des Conditions de Travail
Autre piste : améliorer les conditions de travail avec une offre de logement, la mise en place d’organisations de travail plus favorables dans les unités de soins.
Perspectives à Moyen Terme
L’ouverture des lits de soins de suite et de rééducation sur le site de La Source en 2012 se situe dans une année favorable puisque les étudiants infirmiers d’Orléans, formés dans le cadre de la réforme LMD termineront leur formation en juin 2012. Une prospective régionale visant à augmenter la capacité de recrutement des infirmières sera lancée en concertation avec le conseil régional.
Nouvel Hôpital d'Orléans : Un Projet d'Avenir
Les travaux sont lancés : l’ancien accès aux urgences a été fermé en mai dernier. La zone de vie, ainsi que le parking du chantier ont été consolidés, pour accueillir à terme plus de 1 000 ouvriers. Actuellement, le CHR d’Orléans est en pleine phase de terrassement. Les fondations commenceront fin août 2010, pour le pôle A (Soins de suite et de réadaptation, cuisine, crèches, internat). La première grue du chantier sera installée le 2 août 2010.
Un Soutien Financier pour la Petite Enfance
Par ailleurs, le CHR d’Orléans vient de recevoir une nouvelle aide à l’investissement de 340.000 € de la Caisse d’Allocations Familiales (CAF) pour la construction de nouvelles places de crèches (180 au total) au sein du Nouvel hôpital d’Orléans, dans le pôle A. Il s’agit d’un accompagnement à la restructuration des crèches et à l’augmentation de leur capacité induite par le renouvellement des effectifs et le recrutement à terme de nouveaux professionnels.
Consultation de puéricultrices hospitalières : Réduction des passages aux urgences pédiatriques et accompagnement des familles
La consultation de puéricultrices hospitalières dans le service de néonatalogie du CHU d'Orléans a fait ses preuves et ne demande qu'à être reconnue et élargie. Explications.
Les consultations assurées par des puéricultrices sont actuellement mises en avant, notamment dans le cadre de la mission parlementaire de la députée Michèle Peyron concernant la Protection Maternelle et Infantile (PMI). Ce rapport, attendu pour janvier 2019, semble se diriger vers une demande de valorisation et de remboursement des consultations de puéricultrices afin de mobiliser au mieux les compétences des professionnels. La plateforme Assurer l’avenir de la PMI s’est également positionnée favorablement à ce sujet, y compris dans le cadre des consultations obligatoires de l’enfant avant 6 ans.
Elle est notamment présente dans le secteur hospitalier pour répondre aux besoins de conseils et d’accompagnement spécifique des parents. A Orléans, l’équipe de néonatalogie a ainsi mis en place depuis 6 ans des consultations de puéricultrice au sein même du service. Initialement prévue pour la réalisation d’actes techniques tels que les bilans sanguins, elles se sont peu à peu développées devant l’engouement suscité par cette démarche. Le développement du projet a été rendu possible grâce à la mobilisation de l’ensemble du service, y compris l’encadrement. Une réflexion a été porté sur le financement de ces consultations pour aboutir aujourd’hui au financement d’un mi-temps réservé aux consultations, et à une cotation AMI par les infirmières puéricultrices.
Objectifs et déroulement des consultations
Réservées initialement aux nouveau-nés ayant été hospitalisés dans le service de néonatalogie, elles ont été progressivement ouvertes aux familles sortant de maternité et rencontrant une problématique spécifique : allaitement difficile, faible prise de poids du nourrisson, ictère important durant le séjour à la maternité nécessitant un suivi…L’objectif principal de ces consultations est finalement de diminuer le nombre de passages aux urgences des nouveau-nés hospitalisés précédemment dans le centre hospitalier, en néonatalogie ou uniquement durant le séjour en maternité. En effet, devant les difficultés d’accès à un pédiatre, voire à un médecin généraliste pour leur enfant, les parents se rendent plus facilement aux urgences. Pourtant, il s’agit bien souvent de motifs de puériculture. Les consultations de puéricultrices répondent alors à une vraie demande, et à un vrai besoin.
Organisation des consultations
Pour permettre l’organisation de ces consultations, six infirmières puéricultrices du service de néonatalogie réalisent chacune une semaine de consultations sur quatre jours. Un roulement est mis en place de cette façon. Le premier rendez-vous provient systématiquement d’une orientation médicale par le pédiatre.
Autonomie et compétences des puéricultrices
Les infirmières puéricultrices du service ont mis en place un déroulé type de consultation sur lequel elles peuvent s’appuyer, prenant en compte notamment des mesures telles que le poids, la taille, le périmètre crânien, mais aussi plus largement l’état général de l’enfant et son développement, son alimentation, le sommeil… C’est également l’occasion de rappeler certains conseils comme la prévention de la mort inattendue du nourrisson ou encore du syndrome du bébé secoué. En fonction des enfants, la consultation peut donner lieu à un bilan sanguin si une prescription médicale existe, à un suivi plus particulier si le retour à domicile s’est fait avec un appareillage (oxygène, sonde gastrique…).
Lien avec la PMI et le réseau périnatalité
Enfin, les coordonnées du centre de Protection Maternelle et Infantile (PMI) le plus proche sont données systématiquement et un lien avec les professionnels de PMI est fait si nécessaire. De plus, deux rencontres ont lieu annuellement pour favoriser le travail inter-sectoriel. Le travail avec le réseau périnatalité local est également important.
Valorisation des compétences des puéricultrices
Ce sont les infirmières puéricultrices qui vont ensuite fixer, selon leur évaluation clinique, les prochaines dates et la fréquence des consultations.
Les infirmières puéricultrices sont mobilisées sur leurs différents secteurs d’activité pour répondre aux besoins du terrain, et pour faciliter l’accès aux soins de l’enfant. Elles sont alors bien souvent en autonomie et mettent à profit leurs compétences professionnelles acquises en spécialité. Mais cette autonomie questionne, puisqu’en fonction des secteurs d’activités et des lieux d’exercice, les responsabilités ne seront pas les mêmes et la valorisation de leur activité sera différente, voire inexistante.
La Faute Médicale : Comprendre les Différents Aspects
La notion de faute médicale est complexe et englobe différents types de manquements aux obligations des professionnels de santé. Il est essentiel de bien comprendre ces aspects pour appréhender les enjeux de la responsabilité médicale.
Définition Générale
La faute médicale est généralement définie comme un manquement aux « règles de l’art » ou plus précisément aux « données acquises de la science ». En d'autres termes, il s'agit d'un écart par rapport aux pratiques médicales reconnues et validées par la communauté scientifique.
La Faute Technique
La faute technique se caractérise par une maladresse ou un geste malheureux lors d'un acte médical. Le juge apprécie le contexte de cet acte au moyen des éléments révélés par l’expertise. Généralement, la maladresse est fautive. Certaines maladresses et gestes malheureux relèvent de l’erreur la plus grossière, heureusement peu fréquente, mais facilement reconnue.
Le Manquement Déontologique et le Mauvais Choix Thérapeutique
Il s’agit d’un manquement déontologique constitutif d’une faute au sens des dispositions de l’article L. 1142-1 du Code de la santé publique.
Constituent de mauvais choix thérapeutiques engageant la responsabilité de l’établissement :
- Le choix d’un accouchement par voie basse alors que tout indique une césarienne.
- Le choix de pratiquer une intervention risquée lorsqu’une alternative existe.
- La mise en place d’un traitement excessif.
- La mise en place d’un traitement inadapté ou insuffisant.
- Le fait de ne pas faire un choix thérapeutique qui s’impose.
- La mise en place d’un protocole lourd et l’absence de remise en cause du traitement.
Bien sûr et par définition, lorsqu’il n’y a pas d’alternative au traitement, le « choix » thérapeutique opéré n’en est pas un, et la décision d’y recourir ne peut être en soi fautive. De la même façon et en vertu du principe de l’indépendance professionnelle du praticien, le fait de choisir le traitement qui paraît le plus approprié, fût-il plus risqué, n’est pas nécessairement constitutif d’une faute.
L'Erreur de Diagnostic
L’obligation de diagnostic qui pèse sur le médecin est une obligation de moyens. Elle est méconnue en cas d’absence de diagnostic, de diagnostic erroné, de diagnostic insuffisant ou de retard de diagnostic, lesquels sont en réalité souvent corrélés.
Il y a absence fautive de diagnostic lorsqu’une plaie est suturée sans que soient extraits les fragments de verre présents et que par la suite, ces fragments ne soient pas repérés malgré les moyens mis en œuvre et à disposition. Ou lorsqu’une plaie est suturée sans vérification de la présence éventuelle d’une infection et que la gangrène naissante n’est pas non plus diagnostiquée. Le diagnostic est également absent lorsqu’un examen nécessaire à sa réalisation n’est jamais fait.
Le diagnostic est nécessairement absent lorsque n’est pas diagnostiquée une pathologie, en raison de l’absence d’investigations nécessaires, telle une exploration artérielle susceptible de révéler une ischémie.
Sur l’absence de diagnostic, un arrêt a mis en cause une pluralité d’absence de diagnostic. Par deux fois, à plusieurs années d’intervalle et par deux établissements différents, la condition de la victime n’a pas été investiguée, pas diagnostiquée, pas traitée.
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