L'infertilité, définie comme l'absence de grossesse après 12 mois de rapports sexuels réguliers non protégés, est un problème de santé mondial qui touche une personne sur six. Cet article explore en détail les causes de l'infertilité féminine, les examens nécessaires pour établir un diagnostic et les options de traitement disponibles.
Prévalence et étiologie de l'infertilité
Selon l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS), la prévalence de l'infertilité dans le monde entre 1990 et 2021 est estimée à 17,5 %. Près d'un couple sur quatre est concerné par des troubles de la fertilité, et cette incidence est en augmentation en raison de l'âge de plus en plus tardif auquel les femmes souhaitent avoir des enfants et de facteurs environnementaux.
Les causes de l'infertilité sont diverses et peuvent concerner aussi bien les femmes que les hommes. Dans environ 25 % des cas, l'infertilité est due à des facteurs féminins, dans 25 % des cas à des facteurs masculins, dans 25 % des cas à des facteurs mixtes, et dans les 25 % restants, elle reste inexpliquée. Il est donc essentiel d'explorer les deux membres du couple.
Causes de l'infertilité féminine
L'infertilité féminine peut être classée en deux grandes catégories :
- Troubles de l'ovulation : Ces troubles peuvent avoir de multiples origines, notamment une insuffisance ovarienne prématurée, une diminution de la réserve ovarienne, des anomalies chromosomiques, des troubles hormonaux, le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) ou des séquelles de chimiothérapie, de radiothérapie ou de chirurgie.
- Causes obstructives ou mécaniques : Ces causes incluent les lésions d'endométriose, l'obstruction tubaire (totale ou partielle) secondaire à une salpingite (souvent après une infection à Chlamydia), les séquelles chirurgicales, les obstacles mécaniques utérins (séquelles après conisation pour cancer du col de l'utérus, anomalies de la glaire cervicale, polypes ou fibromes utérins) et les malformations congénitales.
Les deux causes principales d'infertilité féminine sont les troubles ovariens (25 % des cas, dont 70 % de SOPK) et l'endométriose (environ 30 % des cas).
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Quand demander un bilan d'infertilité ?
Un bilan d'infertilité est recommandé en cas d'absence de grossesse clinique évolutive après un an de rapports sexuels réguliers sans contraception si la femme a moins de 35 ans, et après 6 mois si elle a plus de 35 ans. Ce bilan doit être aussi complet que possible pour gagner du temps et établir un diagnostic et un pronostic précis avant d'envisager une Assistance Médicale à la Procréation (AMP).
Bilan initial : clinique, fonctionnel et radiologique
Le bilan initial comprend un interrogatoire rigoureux pour rechercher les antécédents médico-chirurgicaux et évaluer le rythme des cycles menstruels (courbe de température). L'examen clinique permet une évaluation générale de la patiente, en notant notamment son poids et sa taille. Le test post-coïtal de Hühner, qui visait à estimer la quantité et la qualité de la glaire cervicale, n'est plus recommandé dans le bilan initial du couple infertile.
Les examens radiologiques recommandés en première intention sont une échographie pelvienne 3D par voie endovaginale, pour le diagnostic des malformations utérines et le dépistage des pathologies endocavitaires, et une hystérosalpingographie pour explorer la perméabilité tubaire, en l'absence d'antécédents qui pourraient faire suspecter une pathologie tubaire ou pelvienne.
Bilan biologique
Le bilan biologique de première intention comprend un dosage de l'AMH (hormone anti-müllerienne) avant une prise en charge en AMP et un prélèvement vaginal pour évaluation microbiologique à la recherche d'une vaginose bactérienne. Un bilan hormonal plus complet peut être réalisé dans un second temps, incluant des dosages de 17-hydroxyprogestérone, testostérone totale, delta-4 androstènedione, sulfate de DHEA, LH, progestérone, TSH et prolactine.
Estimer la réserve ovarienne : FSH, E2, AMH
La réserve ovarienne, qui correspond à la quantité de follicules présents dans les ovaires, est évaluée par la clinique (âge de la patiente), l'échographie (compte des follicules antraux ou CFA) et les dosages biologiques de FSH, E2 et AMH. L'objectif est de diagnostiquer une insuffisance ovarienne prématurée, une réserve ovarienne diminuée, un SOPK ou un hypogonadisme hypogonadotrope. Sur le plan thérapeutique, cette évaluation permet de définir les bonnes, les normo- et les mauvaises répondeuses à la stimulation ovarienne, de guider le choix du traitement et sa dose, et d'identifier les patientes à risque d'hyperstimulation ovarienne.
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- FSH (follicle-stimulating hormone) : Dosée à J3 du cycle, elle est prise en compte dans le cadre d'une AMP. Si elle est élevée, elle est indicative d'une mauvaise réponse à la stimulation ovarienne, mais non prédictive des chances de grossesse.
- Estradiol (E2) : Dosé à J2 ou J3 du cycle, il n'est utile qu'en association avec la FSH. S'il est élevé, il permettrait de "rattraper" certaines FSH faussement rassurantes dans le cas d'un recrutement folliculaire qui aurait commencé trop tôt. Comme la FSH, l'E2 ne prédit pas les chances de grossesse. Il est également utile pour prédire le risque d'hyperstimulation ovarienne et thrombo-embolique associé (seuil proposé : 3500 ng/L).
- AMH (hormone anti-müllerienne) : Sa concentration plasmatique suit la décroissance folliculaire qui se produit avec l'âge. Elle est constante au cours du cycle et entre les cycles. L'AMH ne permet pas de prédire les chances de grossesse spontanée (ni en AMP), mais elle est corrélée au pourcentage d'embryons euploïdes obtenus en AMP et est donc prédictive des chances de grossesse lors d'un parcours en AMP. Elle prédit la réponse ovarienne à la stimulation et identifie les patientes à risque d'hyperstimulation ovarienne.
Autres examens biologiques
- 17-hydroxyprogestérone (17-OHP) : Dosée à J3 du cycle en cas de spanio- ou aménorrhée ou en présence de signes d'hirsutisme, pour rechercher un SOPK ou un bloc surrénalien.
- Testostérone totale, delta-4 androstènedione et sulfate de DHEA : Utiles au diagnostic d'hyperandrogénie biologique, l'un des critères diagnostiques du SOPK.
- LH (hormone lutéinisante) : Un ratio LH/FSH > 1 à J3 est un signe indirect de SOPK.
- Progestérone : Dosée à J20-J22 en moyenne (à moduler selon la durée du cycle), devant une spanioménorrhée ou des cycles courts. Son objectif est de vérifier l'existence d'une ovulation (si elle est supérieure à 5 ng/ml).
- Prolactine : À doser uniquement en présence de signes d'appel cliniques (spanio-, aménorrhée ou galactorrhée).
- TSH (thyroid-stimulating hormone) : Son dosage est recommandé chez toute femme consultant pour infertilité car l'hypothyroïdie est associée à un risque augmenté de fausses couches.
Une évaluation microbiologique vaginale avec score de Nugent et bactériologie standard est recommandée dans le bilan initial d'une femme infertile, car une vaginose bactérienne est retrouvée chez environ 20 % des femmes infertiles et semble avoir des effets négatifs sur les taux de succès en FIV. Une sérologie Chlamydia trachomatis pourrait être utile pour dépister une atteinte tubaire secondaire à une infection par cette bactérie.
Analyses génétiques dans l'infertilité féminine
Les anomalies génétiques peuvent être constitutionnelles (présentes dans toutes les cellules somatiques) ou germinales (survenant en cours de méiose et ne concernant que les cellules germinales). Chez la femme, les anomalies génétiques à l'origine d'infertilité sont le plus souvent des anomalies du chromosome X, telles que les monosomies X (syndrome de Turner) et les formes associées (mosaïques), les triple X à l'origine d'insuffisance ovarienne prématurée (IOP) et les translocations X/autosomes. Elles sont recherchées en cytogénétique, par la réalisation d'un caryotype. Une analyse complémentaire de cytogénétique moléculaire (hybridation in situ ou FISH) permet de préciser les résultats du caryotype. Au niveau moléculaire, de nombreux gènes ont été décrits à l'origine d'infertilité féminine, dont le gène du X Fragile (prémutations/mutations du gène FMR1) et d'autres gènes impliqués dans différentes voies moléculaires.
Syndrome de Turner
Le syndrome de Turner ou monosomie X est une maladie génétique rare, atteignant 1/2500 nouveau-nés de sexe féminin, lié à l'absence totale ou partielle d'un chromosome X. Il est dû à la perte totale ou partielle d'un chromosome X chez le fœtus de sexe féminin. Cette anomalie survient au hasard et ne concerne que les filles. Le syndrome de Turner se manifeste par un retard statural et une insuffisance ovarienne, éventuellement associés à d'autres anomalies.
De nombreux signes peuvent alerter, en anté-natal, chez le nouveau-né, l'enfant ou, plus tard chez l'adulte. Une recherche de syndrome de Turner par analyse des chromosomes sexuels est indiquée dans les situations suivantes :
- En anté-natal : signes échographiques évocateurs (nuque épaisse, brachycéphalie, hydramnios/oligoamnios, retard de croissance intra-utérin modéré…).
- Chez le nouveau-né de sexe féminin : une nuque épaisse, la présence d'un lymphoedème des mains et des pieds, un phénotype évocateur.
- Chez le nourrisson ou l'enfant de sexe féminin : un déficit ou un ralentissement statural.
- Chez l'adolescente : un déficit statural, un retard pubertaire avec absence de développement mammaire.
Parcours de procréation médicalement assistée (PMA)
Avant de débuter une prise en charge en PMA, il est important de garder à l'esprit qu'il n'existe pas de parcours type. Il est donc inutile de comparer son projet de grossesse avec celui d'un autre couple. Selon l'OMS, l'infertilité se traduit chez un couple par une incapacité à concevoir un enfant après plus de douze mois de rapports sexuels réguliers sans utilisation de moyen de contraception. Il est donc nécessaire de consulter un gynécologue au-delà de ce délai. Il est indispensable que les deux membres du couple soient présents lors de cette consultation.
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Consultation initiale et examens complémentaires
Au cours de cette consultation, le gynécologue réalise un entretien avec le couple concernant le désir d'enfant. Parmi les thèmes abordés, les antécédents médicaux, chirurgicaux et familiaux de chacun seront notamment discutés. Cet entretien est suivi d'un examen gynécologique auquel sont ajoutés des examens complémentaires chez la femme comme chez l'homme.
Chez la femme, l'examen sanguin a pour but d'analyser le fonctionnement du système endocrinien : des anomalies de la sécrétion hormonale pouvant altérer la fonction de reproduction féminine. L'échographie pelvienne permet d'évaluer le CFA (compte de follicules antraux). Couplé au dosage de l'AMH, cet indicateur permet d'estimer la réserve ovarienne, c'est-à-dire le nombre de follicules capables de se développer en vue de l'ovulation. L'hystérosalpingographie est un examen radiographique permettant d'analyser l'utérus et les trompes à l'aide d'un produit de contraste.
Chez l'homme, le spermogramme permet de mettre en évidence une infertilité d'origine masculine. Complémentaire au spermogramme, le spermocytogramme consiste à étudier la qualité du sperme après coloration des spermatozoïdes. Un examen bactériologique du sperme permet de rechercher la présence d'éventuelles infections bactériennes dans le sperme.
Réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP)
Cette consultation chez le gynécologue a lieu alors que les deux membres du couple ont réalisé les tests de fertilité prescrits. Les résultats sont expliqués aux patients : les causes de l'infertilité (masculine, féminine ou mixte) peuvent alors être déterminées. Dans certains cas cependant, les causes peuvent rester inexpliquées, aucune anomalie ou pathologie n'ayant été mise en évidence lors du test de fertilité. À ce stade, l'infertilité est diagnostiquée et les causes sont connues. Le couple sera donc dirigé vers une prise en charge en procréation médicalement assistée (PMA).
Une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) a lieu en l'absence des patients. Elle réunit l'ensemble de l'équipe médicale (gynécologues et médecins biologistes). Cette réunion est l'occasion de remplir le dossier administratif (pièces d'identité, acte de naissance, procédure de demande de remboursement des actes médicaux). C'est lors de cette réunion que sont signés les consentements. Le couple valide ainsi le parcours PMA choisi. Dans certains centres, il est possible que cette réunion soit suivie d'un entretien au cours duquel l'équipe médicale vous présentera précisément le type de parcours PMA qui sera utilisé au cours de votre parcours d'infertilité.
Stimulation ovarienne
Elle a lieu entre le premier et le troisième jour des règles. L'objectif de cette consultation est d'obtenir l'ordonnance donnant accès au traitement de stimulation ovarienne. Le bon déroulement de la stimulation ovarienne est crucial pour la suite du parcours PMA. Les chances de succès dépendent en grande partie de cette phase. Les erreurs de traitement sont fréquentes ! La phase de stimulation ovarienne a une durée moyenne de 2 à 3 semaines. Il n'y a pas de durée précise de traitement, cela dépend essentiellement de la réponse de la patiente aux hormones.
Le bon déroulement de cette phase est contrôlé à partir du dixième jour, toutes les 48 heures par le gynécologue. L'échographie permet de quantifier le nombre de follicules en croissance dans l'ovaire. Chacun d'entre eux renferme un ovocyte pouvant être fécondé par un spermatozoïde. Les taux de LH sont mesurés afin de s'assurer que l'ovulation n'a pas eu lieu spontanément. Le 17β-œstradiol est également dosé : cette hormone ovarienne est le reflet de la maturation des follicules. En fonction des résultats du monitorage ovarien, votre traitement est adapté par le gynécologue.
Lorsque les follicules ovariens ont atteint une taille suffisante et que les taux d'hormones sont jugés optimaux, l'ovulation est déclenchée. Une heure précise sera communiquée à la patiente par l'équipe médicale. Il est très important que vous respectiez précisément l'heure indiquée par votre médecin pour le déclenchement de l'ovulation. En effet, celle-ci aura lieu 36 à 40 heures suivant votre injection. L'insémination des spermatozoïdes (dans le cas d'un protocole d'insémination intra-utérine) ou la ponction ovocytaire (dans le cas d'un protocole de fécondation in vitro) sera réalisée 36 heures après le déclenchement.
Insémination intra-utérine (IIU)
En France, l'insémination intra-utérine est le traitement de première intention. Il s'agit donc de la technique la plus utilisée en procréation médicalement assistée (PMA), avec 43% des tentatives en 2017. Dans le cadre d'un protocole IIU, la stimulation ovarienne permet d'améliorer l'ovulation et d'en contrôler le timing. L'insémination intra-utérine (IIU) a pour but de faciliter la rencontre entre l'ovocyte et le spermatozoïde.
Le jour de l'insémination intra-utérine, le recueil de sperme est réalisé par masturbation après 2 à 5 jours d'abstinence sexuelle. Le sperme est préparé au laboratoire et les spermatozoïdes les plus mobiles sont sélectionnés pour l'insémination artificielle. L'insémination intra-utérine avec le sperme du conjoint est recommandée dans les cas d'anomalies modérées du sperme (avec au moins un million de spermatozoïdes mobiles). Une insémination artificielle avec le sperme d'un donneur aura lieu dans le cas d'une infertilité d'origine masculine (azoospermie : absence totale de spermatozoïdes dans le sperme du conjoint ou teratospermie sévère : nombreuses anomalies des spermatozoïdes).
Elle a lieu au centre de PMA 36 heures après le déclenchement de l'ovulation. Elle se déroule en position gynécologique : les spermatozoïdes sélectionnés sont placés dans un tube souple (un cathéter). Technique la plus utilisée en France, l'insémination intra-utérine est pourtant loin d'être la plus efficace ! Seuls 5 868 bébés sont nés suite aux 49 367 inséminations artificielles réalisées en 2017. Ce type de procréation médicalement assistée présente donc un taux de réussite avoisinant les 12%. Suite à plusieurs échecs de protocoles d'insémination intra utérine artificielle, le couple sera dirigé vers un protocole de fécondation in vitro.
Fécondation in vitro (FIV) et FIV-ICSI
Contrairement à l'insémination intra-utérine, la rencontre aura ici lieu en dehors du corps de la femme. La réussite d'un protocole de FIV ou de FIV-ICSI repose essentiellement sur l'efficacité de la stimulation ovarienne. Dans le cadre d'une FIV ou d'une FIV-ICSI, l'ovulation n'est déclenchée que pour permettre la maturation des ovocytes.
La ponction ovocytaire a lieu au bloc opératoire, sous anesthésie locale ou générale. La ponction est réalisée sous contrôle échographique par voie transvaginale. Le liquide folliculaire dans lequel baigne les ovocytes est prélevé par une sonde. Les ovocytes sont trop petits pour être visibles au cours de la ponction. Il faudra attendre l'analyse au laboratoire pour que vous puissiez prendre connaissance du nombre exact d'ovocytes recueillis. Il est fréquent que ce nombre ne corresponde pas exactement au nombre de follicules visibles à l'échographie. Alors que la patiente subit la ponction ovocytaire, son conjoint réalise le recueil de sperme. Celui-ci est réalisé par masturbation après 2 à 5 jours d'abstinence sexuelle.
La FIV et la FIV-ICSI diffèrent uniquement au niveau de la fécondation. Lors d'une FIV, 50 000 spermatozoïdes sont placés au contact d'un ovocyte : la fécondation est spontanée. Lors d'une FIV-ICSI (injection intracytoplasmique de spermatozoïdes), un seul spermatozoïde est injecté directement dans l'ovocyte. Au cours des cinq jours suivants, le développement des embryons issus de la fécondation est suivi. Un score est attribué à chacun d'eux en fonction de leur morphologie.
Le transfert a lieu au centre de procréation médicalement assistée. Il se déroule en position gynécologique : le(s) embryon(s) sélectionnés pour le transfert sont placés dans un tube souple (un cathéter). Le transfert de(s) embryon(s) peut avoir lieu deux jours ou cinq jours après la fécondation. De plus en plus fréquemment, un seul embryon sera transféré afin de réduire le risque de grossesse multiple. Cependant, en fonction des caractéristiques du couple (âge, antécédents, pathologies…), il est possible que deux embryons soient transférés. En permettant de maximiser les chances de fécondation, la FIV et la FIV-ICSI affichent un taux de succès supérieur à l'insémination intra-utérine. En effet, 18% des tentatives se concrétisent par une naissance ! Ces deux protocoles permettent également d'avoir recours au don de spermatozoïdes ou au don d'ovocyte en cas d'une infertilité sévère de l'un des deux partenaires.
Transfert d'embryons congelés (TEC)
Suite à une FIV ou une FIV-ICSI, il n'est pas rare que plusieurs embryons soient considérés comme ayant un haut potentiel d'implantation. L'un des embryons est donc choisi pour le transfert : on parle de transfert d'embryon frais. Les embryons à haut potentiel d'implantation non-sélectionnés pour le transfert embryonnaire sont congelés dans de l'azote liquide (-196°C). Lors de la décongélation, les agents cryoprotecteurs sont remplacés peu à peu par de l'eau. Les embryons sont ensuite placés à 37°C et observés au microscope.
Le transfert d'embryons congelés est un protocole moins lourd qu'un nouveau transfert d'embryons frais. En effet, le TEC permet d'éviter une nouvelle phase de stimulation ovarienne et de ponction ovocytaire à la patiente. Lors d'un transfert d'embryon congelé sur cycle naturel, la patiente est suivie par son gynécologue qui réalise des échographies et des dosages hormonaux. Lors d'un transfert d'embryon congelé sur cycle artificiel, le gynécologue prescrit à la patiente un traitement hormonal à base d'œstrogènes, dès le début du cycle menstruel. Vers le quatorzième jour, une échographie est programmée afin de mesurer l'épaisseur de l'endomètre. Le transfert d'embryon congelé a lieu au centre de PMA. Il se déroule de la même manière qu'un transfert d'embryon frais.
Que ce soit un transfert d'embryon frais ou un transfert d'embryon congelé, vous pouvez reprendre une vie totalement normale. Au moment de l'implantation, l'embryon a atteint le stade blastocyste et mesure moins d'un millimètre. Les secousses n'ont donc aucun impact sur lui. Suite à l'insémination intra-utérine ou au transfert d'embryon congelé, le gynécologue prescrit un traitement hormonal pendant une dizaine de jours. Ce traitement à base de progestérone permet d'optimiser la phase lutéale et donc d'améliorer la qualité de l'endomètre.
Post-traitement et suivi de grossesse
Après avoir subit la stimulation ovarienne, le monitorage des ovaires, l'insémination intra-utérine, la ponction ovocytaire, le développement embryonnaire in vitro et le transfert d'embryon congelé, il est possible que vous vous sentiez seule au cours du post-traitement. En effet, vous n'aurez que très peu de contact avec l'équipe médicale. Si l'implantation d'un blastocyste a eu lieu dans l'endomètre, les cellules embryonnaires commencent à se multiplier intensément. Celles-ci contribuent à la formation du futur placenta : un organe clé de la grossesse qui produit les principales hormones.
En fonction du protocole, le dosage de ß-hCG peut avoir lieu plus ou moins tôt. Un résultat supérieur à 50 mUI/ml est signe d'une grossesse. Ce premier examen échographique permet de dater précisément la grossesse et d'exclure toute anormalité telles que les grossesses extra-utérines. Félicitations, vous êtes enceinte ! Votre grossesse sera alors suivie de manière similaire à une grossesse spontanée. Gardez en tête que les fausses-couches sont fréquentes au cours du premier trimestre : 15 à 20% des grossesses seraient concernées.
Si le test de grossesse est négatif ou si la grossesse est interrompue (grossesse extra-utérine, fausse-couche…), la suite du parcours est décidée par l'équipe médicale. En cas de troubles du cycle ou de l'ovulation, le médecin va rechercher l'origine hormonale. Dans la majorité des cas, il va augmenter les chances d'ovulation en prescrivant des médicaments spécifiques, les « inducteurs de l'ovulation ». Ce type de traitement hormonal s'accompagne d'une surveillance étroite des ovaires par échographies successives, ainsi que des taux sanguins de FSH et de LH, tout au long du traitement. En effet, il faut s'assurer que celui-ci n'est pas à l'origine de la production d'un trop grand nombre d'ovocytes à la fois, ce qui se traduirait par des triplés, des quadruplés, voire plus.
Alternatives : don d'ovocytes et chirurgie
Dans ce cas, il est possible de pratiquer une fécondation in vitro à partir du sperme du partenaire masculin et d'ovocytes obtenus auprès d'une donneuse anonyme (qui a déjà eu au moins un enfant). Malheureusement, en France, les donneuses d'ovocytes sont rares et le délai d'attente pour bénéficier de ce traitement est long. Lorsque l'infertilité féminine trouve sa cause dans un problème anatomique de type obstruction, un traitement chirurgical est mis en œuvre pour restaurer la perméabilité nécessaire à la rencontre entre l'ovocyte et les spermatozoïdes. Lorsque le test post-coïtal montre une incompatibilité entre les sécrétions du col de l'utérus et les spermatozoïdes, il est possible de pratiquer une insémination avec le sperme du partenaire, directement dans l'utérus, au plus près de l'ovocyte. En cas d'endométriose, le chirurgien enlève les fragments de muqueuse utérine qui se trouvent dans les trompes ou autour des ovaires.
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